Informacje ogólne

Definicja

• Nagła odma opłucnowa pojawiająca się bez wcześniejszych interwencji w obrębie klatki piersiowej lub bez jej urazu
  • w przypadku odmy powietrze gromadzi się w jamie opłucnej między opłucną trzewną i ścienną
  • utrudnia to ruchy oddechowe płuc
• Rozróżnia się:
  • pierwotną samoistną odmę opłucnową (primary spontaneous pneumothorax – PSP) - 85% przypadków, bez rozpoznanej wcześniej choroby płuc, częściej w młodym wieku
  • wtórną samoistną odmę opłucnową (secondary spontaneous pneumothorax – SSP) - 15% przypadków, u osób z chorobami płuc.
    • częściej u osób w podeszłym wieku
    • najczęściej w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP)
• Inne rodzaje, nieprzedstawione jednak szczegółowo w tym artykule:
  • odma opłucnowa jatrogenna (w tym po zabiegach operacyjnych)
  • odma opłucnowa u dzieci
  • pourazowa odma opłucnowa
  • odma opłucnowa związana z wentylacją mechaniczną
• Pierwotna samoistna odma opłucnowa
  • nagła odma opłucnowa bez wcześniejszych interwencji w obrębie klatki piersiowej lub jej urazu u pacjentów w wieku poniżej 45 lat bez wcześniej rozpoznanej choroby płuc i bez obustronnych zmian w płucach w badaniu radiologicznym nazywana jest pierwotną samoistną odmą opłucnową
  • jednakże u nawet 90% pacjentów stwierdza się patologie podczas badania torakoskopii lub w tomografii komputerowej pod postacią podopłucnowych pęcherzyków i pęcherzy
• Wtórna samoistna odma opłucnowa
  • jeśli u pacjenta występowała choroba płuc w wywiadzie, jeśli przed wystąpieniem odmy opłucnowej pojawiały się objawy ze strony układu oddechowego, jeśli patologia płucna jest widoczna w badaniu rentgenowskim po niezajętej stronie lub jeśli osoba dotknięta chorobą ma 45 i więcej lat i pali papierosy, należy założyć, że jest to wtórna samoistna odma opłucnowa
  • wtórna samoistna odma opłucnowa wiąże się z większą chorobowością i śmiertelnością niż odma pierwotna

Odma prężna/odma wentylowa

• W rzadkich przypadkach w przebiegu samoistnej odmy opłucnowej może dojść do rozwoju odmy prężnej
• Powietrze wpływa do jamy opłucnej podczas wdechu, ale nie wypływa podczas wydechu (mechanizm zastawki)
• Zwiększone ciśnienie w jednej połowie klatki piersiowej prowadzi do przemieszczenia śródpiersia i tchawicy oraz zaburza żylny przepływ zwrotny do serca, co w ciągu kilku minut może doprowadzić do niewydolności układu krążenia
• Odma prężna jest ostrym stanem zagrażającym życiu!

Epidemiologia

• Około 14 przypadków hospitalizacji rocznie na 100 000 mieszkańców
  
  • schorzenie częściej dotyka mężczyzn niż kobiety (około 3:1)
  • niska śmiertelność do 45 roku życia
  • śmiertelność wśród pacjentów w wieku powyżej 90 lat 9–10%
• Nawroty występują aż w 20–30% przypadków
• Wiek
  
  • mężczyźni
    • szczyt występowania w wieku 25 lat dla odmy piewotnej
    • szczyt występowania w wieku 75 lat dla odmy wtórnej
  • kobiety: mniej więcej z tą samą częstotliwością we wszystkich dekadach życia

Etiologia i patogeneza

Pierwotna samoistna odma opłucnowa

• Podopłucnowe pęcherzyki i pęcherze występują u ponad 90% chorych z odmą pierwotną i uważa się, że odgrywają one ważną rolę w rozwoju odmy opłucnowej

Wtórna samoistna odma opłucnowa

• Na podłożu współistniejącej choroby podstawowej
  • przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest przyczyną w 70% przypadków
  • rozedma pęcherzowa płuc
  • zapalenie płuc
  • astma
  • zwłóknienie torbielowate (mukowiscydoza)
  • gruźlica
  • zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jiroveci
  • mykobakterioza niegruźlicza
  • choroby przebiegające ze zwłóknieniem płuc
  • torbielowate choroby płuc
    • ziarniniakowatość z komórek Langerhansa
    • limfangioleiomiomatoza (LAM)
    • zespół Birta–Hogg–Dubégo
  • rak płuca
  • sarkoidoza
  • wtórne nowotwory złośliwe płuc
  • zespół Marfana
  • zespół Ehlersa–Danlosa
  • endometrioza
    • odma katameniala - zależna od menstruacji, przypuszczalnie spowodowana endometriozą przepony lub opłucnej, występuje rzadko
  •  

Patogeneza

• Powietrze dostaje się do jamy opłucnej przez połączenie między przestrzenią pęcherzykową a jamą opłucnej (np. pęknięty pęcherzyk = uszkodzenie opłucnej trzewnej)
• Ponieważ ciśnienie w jamie opłucnej jest niższe niż ciśnienie w przestrzeni pęcherzykowej, powietrze przedostaje się do jamy opłucnej do momentu wyrównania gradientu ciśnień, a płuco zapada się¹
• Więcej informacji na temat odmy prężnej patrz artykuł

Czynniki predysponujące

• Palenie tytoniu
  • znacząco zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia odmy opłucnowej zarówno u osób zdrowych, jak i osób cierpiących na choroby płuc
  • ryzyko w ciągu całego życia wzrasta do 12% u zdrowych, palących mężczyzn w porównaniu do 0,1% u osób niepalących
• Dodatni wywiad rodzinny
• Wiek
• Wysocy mężczyźni, o szczupłej budowie ciała¹  
• Wcześniejsze choroby, przede wszystkim:
  • POChP
  • astma
  • zwłóknienie torbielowate (mukowiscydoza)
  • gruźlica
  • zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jiroveci¹
  • inne - etiologia odmy
• Latanie samolotem nie jest przyczyną większej liczby przypadków odmy opłucnowej u pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą płuc niż u zdrowych pasażerów
• Brak związku z wysiłkiem fizycznym

ICD–10

• J93 Odma opłucnowa
  • J93.0 Odma opłucnowa samoistna z wysiłku
  • J93.1 Inna samoistna odma opłucnowa
  • J93.9 Nieokreślona odma opłucnowa

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Podejrzenie rozpoznania na podstawie wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego
• RTG klatki piersiowej lub w wątpliwych przypadkach tomografia komputerowa potwierdzają rozpoznanie
• Badanie USG wykonywane przez doświadczonych diagnostów dostarcza równie wiarygodnych wyników, co badanie rentgenowskie klatki piersiowej

Diagnostyka różnicowa

• Zatorowość płucna
• Zawał serca
• Zapalenie płuc
• Astma
• POChP
• Wysięk opłucnowy
• Perforacja przełyku¹
• Rozwarstwienie aorty

Wywiad lekarski

• Czynniki ryzyka
  • palenie tytoniu
  • wysoki wzrost
  • wcześniejsze epizody odmy
  • choroby współistniejące płuc zwiększające ryzyko
  • wiek
  • płeć męska
• Typowe objawy: ból w klatce piersiowej, duszność
  • w odmie pierwotnej często o łagodnym nasileniu, przebieg raczej wolny (do momentu zgłoszenia się do lekarza mijają dni)
  • w odmie wtórnej często wyraźnie zaznaczone, gwałtowne objawy
• W przypadku ciężkiej duszności, której towarzyszą objawy wstrząsu lub poszerzenia żył szyjnych, należy zawsze podejrzewać odmę prężną lub odmę opłucnową z krwotokiem do jamy opłucnej (hematopneumothorax – odma krwotoczna opłucnej)

Wywiad lekarski a diagnostyka różnicowa

• Odma wentylowa/prężna - wymaga natychmiastowego leczenia! 
  • szybko postępująca duszność (w ciągu minut)
  • przyspieszony oddech (tachypnoe)
  • ból w klatce piersiowej o charakterze kłującym lub ostrym (ból opłucnowy)
  • lęk
  • tachykardia
• Pierwotna samoistna odma opłucnowa
  • samoistny jednostronny ból w klatce piersiowej o nagłym początku, duszność
    • często tylko nieznacznie nasilone objawy
    • nasilenie duszności nie ma związku z rozległością odmy opłucnowej
• Wtórna samoistna odma opłucnowa
  • duszność oraz jednostronny ból w klatce piersiowej
  • objawy są zwykle bardziej nasilone niż w przypadku pierwotnej samoistnej odmy opłucnowej

Badanie fizykalne

• Osłuchowo ściszone/nieobecne szmery oddechowe po zajętej stronie
  • niewielkiej odmy opłucnowej często nie udaje się wykryć podczas osłuchiwania
• Bębenkowy odgłos opukowy po zajętej stronie
• Rzadko odma tkanek miękkich (odma podskórna - trzeszczenia przy palpacji tkanek)
• Przypodstawne stłumienie w odmie opłucnowej z krwotokiem do jamy opłucnej (hematopneumothorax, odma krwotoczna opłucnej) – rzadko
• Tachykardia, tachypnoe (przyspieszony oddech) i hipotonia w odmie opłucnowej z krwotokiem do jamy opłucnej (hematopneumothorax, odma krwotoczna opłucnej) lub odmie prężnej
  • w odmie prężnej także poszerzenie żył szyjnych
• W przypadku wtórnej samoistnej odmy opłucnowej dodatkowo szmery oddechowe towarzyszące podstawowej choroby płuc

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Pulsoksymetria, pozostałe parametry życiowe
• Ultrasonografia klatki piersiowej
  • diagnosta z odpowiednim doświadczeniem może wykryć odmę opłucnową w badaniu USG.
  • kryteria diagnostyczne
    
    • brak przemieszczania się płuc podczas oddychania w badaniu dynamicznym – objaw kody kreskowego w trybie M–mode
    • brak objawu ślizgania linii opłucnej
    • brak artefaktu „ogona komety” – brak linii B
    • występowanie tylko ech wtórnych – linie A
    • do pewnego rozpoznania konieczne jest uwidocznienie tzw. lung point – punktu, w którym płuco zaczyna przylegać do klatki piersiowej

Diagnostyka szpitalna

• RTG klatki piersiowej
  • w celu wstępnego rozpoznania odmy opłucnowej zalecane jest wykonanie badania RTG klatki piersiowej w projekcji tylno–przedniej, w pozycji stojącej na wdechu.
  • RTG klatki piersiowej w projekcji bocznej jest wskazane w przypadku dodatkowych wątpliwości
• Badanie ultrasonograficzne
  • w celu wykluczenia odmy opłucnowej jako alternatywę dla badania RTG klatki piersiowej można wykorzystać badanie ultrasonograficzne, jeśli diagnosta ma wystarczające kwalifikacje
• TK klatki piersiowej
  • tomografię komputerową należy wykonać tylko w przypadku niejasnych wyników, podejrzenia powikłań lub podejrzenia wtórnej samoistnej odmy opłucnowej
  • zastosowanie tomografii komputerowej do dalszej diagnostyki odmy opłucnowej po 45 roku życia jest zasadne, ponieważ pozwala na wykrycie lub wykluczenie współistniejącej choroby płuc

RTG klatki piersiowej w projekcji PA na wdechu

• Przemieszczenie linii opłucnej (odgraniczenie płuca przez opłucną trzewną) bez rysunku naczyń płucnych
• Ewentualnie odma tkanek miękkich (odma podskórna).
• Obecność pęcherzowych lub torbielowatych zmian w płucach może prowadzić do mylnego rozpoznania odmy opłucnowej
• Wielkość odmy opłucnowej można oszacować, mierząc odległość między opłucną, a ścianą klatki piersiowej na poziomie wnęki płuca
• Odma prężna
  • duża ilość powietrza po zajętej stronie klatki piersiowej
  • przemieszczenie struktur śródpiersia na stronę przeciwną

Badanie USG 

• Czułość jest wyższa niż w przypadku RTG klatki piersiowej, a swoistość przy odpowiednim doświadczeniu diagnosty porównywalna z RTG klatki piersiowej

TK klatki piersiowej

• Tomografia komputerowa jest standardem obrazowania i oceny miąższu płuc.
  • w przypadku braku pewności co do rozpoznania, np. obecności dużych pęcherzy (mogących w RTG pozorować odmę opłucnową)
  • rozpoznawanie małych odm opłucnowych
  • dokładna ocena rozległości
• Wskazania
  • niejasne wyniki wcześniejszych badań
  • powikłania (odma tkanek miękkich w początkowym stadium)
  • odma krwotoczna opłucnej (hematopneumothorax)
  • ciężka choroba współistniejąca
  • wcześniejsze operacje w obrębie klatki piersiowej
  • nawrót odmy
  • ocena miąższu płuc w przypadkach podejrzenia wtórnej samoistnej odmy opłucnowej
• Podanie kontrastu do oceny miąższu płuc nie jest konieczne
• Brak wskazań do rutynowego wykonywania TK jako badania pierwszego rzutu, ze względu na narażenie na promieniowanie

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku niewielkiej bezobjawowej odmy możliwa próba leczenia ambulatoryjnego
• W przypadku objawów, hospitalizacja w celu potwierdzenia rozpoznania i wdrożenia leczenia
• Transport do szpitala w trybie pilnym w przypadku podejrzenia odmy prężnej, po odbarczeniu odmy

Leczenie

Cele leczenia

• Ponowne rozprężenie płuca i zamknięcie przecieku
• Złagodzenie objawów
• Poszukiwanie przyczyn odmy pierwotnej i ewentualne ich usunięcie
• Zapobieganie nawrotom choroby

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie zależy od wielkości odmy opłucnowej, dolegliwości pacjenta, jego wieku i chorób podstawowych
• Leczenie odmy pierwotnej różni się zasadniczo od leczenia wtórnej
• W przypadkach niewielkiej odmy zdrowienie następuje samoistnie bez interwencji²
• Odma obustronna oraz odma prężna są stanami nagłymi i wymagają natychmiastowego wdrożenia leczenia
  • w przypadku odmy prężnej konieczne jest natychmiastowe odbaczenie - w ramach pierwszej pomocy z użyciem kaniuli o dużej średnicy na wysokości II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej, a następnie drenaż klatki piersiowej.
    • patrz artykuł odma prężna
• Interdyscyplinarne leczenie pulmonologiczne lub torakochirurgiczne u pacjentów z odmą wtóeną i w przypadku obecności powikłań
• W zależności od objawów, etiologii, rozległości odmy opłucnowej i preferencji pacjenta poza podejściem zachowawczym do wyboru pozostają takie metody jak aspiracja, drenaż i zabieg chirurgiczny

Pierwotna samoistna odma opłucnowa

Obserwacja

• Wskazania
  • w przypadku małej odmy opłucnowej i braku duszności, przy odmie występującej po raz pierwszy - wspólna decyzja terapeutyczna z pacjentem po szczegółowym wyjaśnieniu różnych opcji leczenia
• Obserwacja ambulatoryjna
  • w przypadku nasilenia się objawów pacjenci powinni natychmiast ponownie zgłosić się do lekarza
  • planowa ponowna wizyta następnego dnia, a następnie w określonych odstępach czasu
  • leczenie przeciwbólowe, w razie potrzeby np. NLPZ
• Spontaniczna resorpcja odmy opłucnowej może trwać 6 tygodni lub dłużej

Aspiracja i leczenie za pomocą drenażu

• W pierwszej kolejności można wykonać próbę aspiracji powietrza
  • jest ona mniej bolesna niż drenaż klatki piersiowej, ale ma również niższy wskaźnik skuteczności
• Założenie drenu w przypadku nieudanej aspiracji, rozwoju odmy prężnej lub w przypadkach nasilonej samoistnej odmy opłucnowej
• Stosowanie drenażu ssącego nie jest zalecane jako działanie rutynowe
  • wskazania do zastosowania drenażu ssącego:
    • objawowe odmy opłucnowe z dużym zapadnięciem płuca
    • utrzymujący się przeciek powietrza (ponad 48 godzin po założeniu drenu)1

Interwencja chirurgiczna

• Wskazania
  • samoistna odma opłucnowa z krwotokiem do jamy opłucnej
  • utrzymujący się przeciek powietrza lub niepełne ponowne rozprężenie płuca podczas leczenia z zastosowaniem drenażu ssącego
  • nawracająca odma opłucnowa po aspiracji lub leczeniu drenażem
  • wskazaniem względnym jest wysokie ryzyko nawrotu (duża odma opłucnowa, obecność pęcherzy)
• Zalety zabiegu chirurgicznego
  • niższe ryzyko nawrotu
  • uzyskanie próbek do badania histopatologicznego w razie konieczności dalszej diagnostyki
  • krótszy czas leczenia przy niskiej zachorowalności w okresie okołooperacyjnym
• Wady zabiegu chirurgicznego
  
  • pooperacyjne skutki uboczne i potencjalne powikłania
  • możliwość leczenia wyłącznie w warunkach szpitalnych
• Leczenie chirurgiczne
  
  • torakoskopia wspomagana wideo (wideotorakoskopia, VATS) jest lepszym rozwiązaniem niż torakotomia
  • w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu zaleca się częściową pleurektomię lub pleurodezę z użyciem talku
  • w razie potrzeby resekcja szczytu płuca w przypadku występowania charakterystycznych zmian anatomicznych (pęcherzy)

Wtórna samoistna odma opłucnowa

• Pacjentów z odmą wtórną zawsze należy kierować do szpitala i poddać obserwacji przez pulmonologa/chirurga klatki piersiowej
• Leczenie drenażem ssącym jest zalecane w przypadku niepełnego ponownego rozprężenia płuca za pomocą innych metod, a w przypadku utrzymującego się przecieku powietrza zaleca się pleurodezę przez rurkę drenażową
  • samoistne zamknięcie przecieku powietrza jest mało prawdopodobne
  • objawy są zwykle poważniejsze i bardziej nasilone i stanowią kryterium decydujące o zastosowaniu drenażu
• Dalszy przebieg zależy od choroby podstawowej, leżącej u podłoża odmy
  
  • jeśli płuco ulegnie rozprężeniu po 48 godzinach, drenaż można usunąć (w razie potrzeby należy wcześniej wykonać pleurodezę z użyciem talku)
  • w przypadku utrzymującego się przecieku powietrza interdyscyplinarna decyzja dotycząca dalszego postępowania, ewentualnie wdrożenia leczenia chirurgicznego
  • alternatywnie w przypadku pacjentów, u których nie można wykonać operacji - założenie stałego drenażu

Szczególne przypadki

• Katamenialna odma opłucnowa
  • pojawia się u kobiet, zwykle do 72h po rozpoczęciu miesiączki
  • związana z endometriozą przepony lub opłucnej
  • w przypadku podejrzenia tej odmiany odmy zalecana konsultacja ginekologiczna w celu dalszej diagnostyki i leczenia
• Odma opłucnowa w ciąży
  • podczas leczenia odmy opłucnowej w czasie ciąży należy kierować się zasadami obowiązującymi dla odmy pierwotnej, przy uwzględnieniu konkretnej sytuacji i potencjalnych zagrożeń dla matki i płodu

Zapobieganie

• Głównym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi odmy opłucnowej jest palenie tytoniu
  • pacjentów należy informować o związku między paleniem tytoniu a rozwojem odmy opłucnowej i proponować im każdorazowo pomoc w rzuceniu palenia
• Wysiłek fizyczny nie zwiększa ryzyka wystąpienia odmy opłucnowej.
• Latanie samolotem nie stanowi przyczyny większej liczby przypadków odmy opłucnowej u pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą płuc niż u zdrowych pasażerów

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba o przebiegu ostrym
• Skłonność do nawrotów:
  • 25–30% pacjentów doświadcza ponownej odmy opłucnowej
  • zazwyczaj w ciągu 3 pierwszych lat

Powikłania

• Samoistna odma opłucnowa może przekształcić się w odmę prężną, szczególnie w przypadku wentylacji dodatnim ciśnieniem za pomocą respiratora - konieczne jest natychmiastowe odbarczenie.
• Może pojawić się odma podskórna
• Obrzęk rozprężeniowy
  • może wystąpić po zastosowaniu drenażu i ponownym rozprężeniu płuca, stwarzający ryzyko ostrej niewydolności oddechowej z hipoksemią i koniecznością wentylacji
    • ryzyko wystąpienia obrzęku rozprężeniowego zależy od stopnia zapadnięcia się płuca i czasu trwania odmy opłucnowej przed drenażem
  • objawy: kaszel, duszność, uczucie ucisku w klatce piersiowej i odkrztuszanie płynnej wydzieliny
  • radiologicznie stwierdzany jest jednostronny obrzęk płuc, który może rozwinąć się w obustronny
  • ryzyko wystąpienia obrzęku rozprężeniowego zależy od stopnia zapadnięcia się płuca i czasu trwania odmy opłucnowej przed drenażem
  • należy poinformować pacjenta o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku nawrotu duszności lub bólu w klatce piersiowej

Rokowanie

• Wtórne odmy opłucnowe mają gorsze rokowanie niż pierwotne.
• Po zabiegu chirurgicznym lub pleurodezie rzadziej dochodzi do nawrotów.
• Zgon występuje rzadko, ale może do niego dojść na skutek rozwoju odmy prężnej.

Dalsze postępowanie

• Pierwotna samoistna odma opłucnowa
  
  • u pacjentów leczonych zachowawczo cotygodniowe kontrole RTG klatki piersiowej aż do całkowitego ponownego rozprężenia płuca
  • w przypadku leczenia za pomocą drenażu kontrolę należy przeprowadzić po upływie 1 tygodnia od usunięcia drenu
• Wtórna samoistna odmy opłucnowa
  • kontrole uzależnione od podstawowej choroby płuc

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Należy poinformować pacjenta o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku nawrotu duszności lub bólu w klatce piersiowej
• Wskazane jest zaprzestanie palenia papierosów
• Do momentu pełnego rozprężenia płuc należy zaniechać uprawiania sportów wymagających ekstremalnego wysiłku fizycznego i kontaktu fizycznego
• Powrót do pracy fizycznej jest możliwy po ustąpieniu wszystkich objawów
• Zalecany 6–tygodniowy odstęp między epizodem odmy a podróżą samolotem
• Należy unikać nurkowania
  • trwałe przeciwwskazanie do nurkowania z wyjątkiem pacjentów po obustronnej pleurektomii mająych prawidłową czynność płuc oraz wynik pooperacyjnego badania TK klatki piersiowej

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Odma opłucnowa samoistna

Dodatkowe informacje

• Odma prężna

Ilustracje

Odma opłucnowa (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de Albertinen Diakonie Hamburg)

Samoistna odma opłucnowa lewostronna z przemieszczeniem serca i śródpiersia w prawo

RTG z uwidocznieniem odmy opłucnowej prawostronnej z założonym drenażem po prawej stronie: (1) drenaż, (2) opłucna trzewna

Odma wentylowa (prężna), RTG: (1) dren, (2) połowa klatki piersiowej z zapadniętym płucem, (3) przemieszczenie tchawicy, (4) przemieszczenie śródpiersia, (5) przemieszczenie serca w lewo, (6) przepona

Odma wentylowa, po drenażu, RTG: (1) oraz (2): drenaż klatki piersiowej

Odma opłucnowa, częściowa

Odma opłucnowa otwarta, całkowita