Content

Informacje ogólne

Definicja

• Chrypka (dysfonia) to wystąpienie szorskiego, matowego głosu¹
• Może mieć postać afonii (utrata głosu), fonastenii (osłabienie głosu) i dysfonii (zaburzenia głosu, np. zmiana barwy lub częstotliwości)
• W większości przypadków jest to ostra chrypka, która zwykle ma charakter łagodny i przemijający
• Przewlekła chrypka (> 2 tygodni) może być również objawem poważnej choroby (np. raka krtani) - należy zachować szczególną czujność onkologiczną w przypadku palaczy²

Epidemiologia

• Każdego roku około 77 osób na 1000 zgłasza chrypkę²
• Szczególnie narażone są osoby starsze oraz osoby, które obciążają fałdy głosowe, np. nauczyciele czy śpiewacy

Czynniki predysponujące

• Natężony wysiłek głosowy w trakcie mówienia, śpiewu lub krzyku.
• Palenie
• Infekcje górnych dróg oddechowych
• Zabiegi operacyjne tkanek szyi i klatki piersiowej

Etiologia i patofizjologia

• Ostra chrypka:
  • przeciążenie aparatu głosowego (mówienie, śpiew lub krzyk)
  • infekcja górnych dróg oddechowych - zapalenie gardla, krtani, nagłośni, tchawicy
• Przewlekła chrypka:¹
  • podrażnienie
    • przewlekłe przeciążenie
    • uraz
    • leki
    • palenie tytoniu/alkohol
    • refluks żołądkowo–przełykowy
  • zmiany anatomiczne
    • łagodne guzki fałdów głosowych
    • rak krtani
  • przyczyny nerwowo–mięśniowe
    • dysfonia spastyczna
    • atrofia związana z wiekiem
    • stwardnienie rozsiane (SM)
    • choroba Parkinsona
    • nawracające niedowłady
    • miastenia (myasthenia gravis)
    • inne zaburzenia mięśniowe
    • udar
  • przyczyny psychiczne
    • ostry lub przewlekły stres psychiczny
  • choroba ogólnoustrojowa
    • choroby reumatyczne, np. amyloidoza, zespół Sjögrena, toczeń, sarkoidoza
    • choroby tarczycy

Sygnały alarmowe  

• Chrypka utrzymująca się dłużej niż 2 tygodnie
• Dysfagia
• Odynofagia
• Krwioplucie
• Utrata masy ciała
• Nadużywanie tytoniu lub alkoholu w wywiadzie

ICD–10

• J04.0 Ostre zapalenie krtani
• R49 Zaburzenia głosu
  • R49.0 Dysfonia/Chrypka
  • R49.8 Inne i nieokreślone zaburzenia głosu

Diagnostyka różnicowa

Przyczyny infekcyjne

Ostre zapalenie krtani

• Najczęstszą przyczyną jest zakażenie, o etiologii najczęściej wirusowej
• W większości przypadków ustępuje samoistnie w ciągu 10 dni, po 4 tygodniach objawy powinny ustąpić^1-2
• Gruźlica krtani jest rzadkim (około 1%) przypadkiem gruźlicy pozapłucnej

Podgłośniowe zapalenie krtani u dzieci (pseudokrup)

• Podgłośniowe zapalenie krtani u niemowląt i małych dzieci (pseudokrup/krup wirusowy) to zakażenie górnych dróg oddechowych, często wywołane przez wirusy RSV, adenowirusy lub wirus paragrypy
• Objawy są spowodowane zapaleniem i obrzękiem błony śluzowej znajdującej się bezpośrednio pod fałdami głosowymi
• Obrzęk w mniejszym lub większym stopniu blokuje przepływ powietrza przez tchawicę, powodując chrypkę, stridor (świst) wdechowy, szczekający kaszel i trudności w oddychaniu. Stres i szybki oddech nasilają objawy.
• Stany podgorączkowe, występuje niewielkie pogorszenie ogólnego stanu zdrowia

Przewlekłe zapalenie krtani

• Przyczyny przewlekłego zapalenia krtani z przewlekłą chrypką:
  • długotrwałe przeciążenie głosu
  • nadużywanie tytoniu i alkoholu³ 
  • refluks żołądkowo–przełykowy⁴
    • przewlekły stan zapalny błony śluzowej gardła prowadzi do tzw. choroby refluksowej krtani i gardła, której wiodącymi objawami są ból gardła i chrypka
    • objaw chrypki może być "maską krtaniową choroby refluksowej"⁵
  • schorzenia alergiczne dróg oddechowych
  • leki
    • głównie steroidy wziewne⁶

Prezbifonia

• Fizjologiczne procesy starzenia, takie jak zanik tkanek, zmniejszenie masy mięśniowej, zwiększone nacieki tłuszczowe, zmiany zwyrodnieniowe chrząstek, zapalenie stawów i osłabienie oddechu, mogą prowadzić do zmian w jakości głosu, w tym jego wysokości i mocy⁷
• Jest częstą przyczyną chrypki u osób starszych:
  • u około 25% osób powyżej 65. roku życia

Przyczyny urazowe

• Jatrogenna chrypka spowodowana uszkodzeniem fałdów głosowych podczas intubacji
• Bezpośredni uraz krtani spowodowany kopnięciem lub uderzeniem

Nowotwory łagodne

• Polipy fałdów głosowych
  • w większości jednostronne
  • czynniki predysponujące to palenie i intensywne używanie głosu („guzki śpiewacze”)
  • polipy są łatwo widoczne w laryngoskopii pośredniej
• Torbiele fałdów głosowych
  • powstają w wyniku niedrożności przewodów gruczołów śluzowych
• Ziarniniaki fałdów głosowych
  • częstą przyczyną chrypki po intubacji
  • zwykle samoistna poprawa

Porażenia

• Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego powoduje porażenie wewnętrznych mięśni krtani. Porażenie fałdów głosowych może być jednostronne lub obustronne.
  • większość jednostronnych przypadków jest wynikiem uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego podczas operacji (np. operacji tarczycy, odcinka szyjnego kręgosłupa lub klatki piersiowej), intubacji oraz zajęcia nowotworowego śródpiersiowa lub szczytu płuca²

Dysfonia spastyczna

• Dysfonia spastyczna (dysfonia krtaniowa, skurcz aparatu mowy) to dysfonia ogniskowa z mimowolnymi skurczami mięśni krtani. Jej dokładna nerwowo–mięśniowa przyczyna  jest wciąż nieznana, podejrzewa się zaburzenia neuroprzekaźników.¹ Może to prowadzić do przejściowej chrypki lub zaniku głosu.
• Iniekcje toksyny botulinowej mogą osłabić skurcze⁸

Rak krtani

• Chrypka może być wiodącym objawem raka krtani
  • zdolność fałdów głosowych do drgań jest upośledzona, a ich przemieszczenie może powodować utrudnienie przepływu powietrza ze stridorem wdechowym
  • może także bezpośrednio uciskać nerw krtaniowy wsteczny
• Najczęstszym typem histologicznym jest rak płaskonabłonkowy
• Konieczne zachowanie czujności onkologicznej szczególnie u palaczy!

Schorzenia neurologiczne

• Zaburzenia w strukturach i szlakach neuroanatomicznych kontrolujących głos:
  • choroba Parkinsona
  • stwardnienie zanikowe boczne (amyotrophic lateral sclerosis - ALS)
  • miastenia (myasthenia gravis)
  • drżenie samoistne (zaburzenia fonacji w 25% przypadków)
  • dysfonia spastyczna

Choroby układowe

• Choroby układowe mogą prowadzić do chrypki, a w niektórych przypadkach również bezpośrednio wpływać na krtań (zapalenie stawu pierścienno-nalewkowo):
  • dna moczanowa
  • sarkoidoza
  • zespół Sjögrena
  • toczeń rumieniowaty układowy
  • amyloidoza¹

Leki

• Leki mogą powodować chrypkę:¹
  • steroidy wziewne
  • inhibitory ACE (przewlekły kaszel)
  • leki moczopędne lub przeciwhistaminowe (ze względu na odwodnienie błon śluzowych)
  • bisfosfoniany (ze względu na przewlekłe podrażnienie fałdów głosowych) 
  • leki przeciwkrzepliwe (krwiaki w okolicach fałdów głosowych)
  • statyny⁹

Przyczyny psychiczne

• Ostry lub przewlekły stres, ciężkie przeżycia psychiczne, lęk lub depresja mogą prowadzić do upośledzenia głosu, a nawet jego utraty

Dysfunkcja strun głosowych (DSG)

• Przyczyną DSG jest napadowa, wdechowa obturacja krtani (przypominająca astmę) spowodowana jej nadreaktywnością
• Dysfonii towarzyszy napadowa duszność ze stridorem

Wywiad lekarski

• Czas trwania i początek objawów
• Rodzaj chrypki: trwała czy nawracająca?
• Objawy towarzyszące:
  • zatkany nos, katar, zapalenie spojówek, ból gardła, kaszel
  • gorączka
  • objawy alarmowe: kaszel, krwioplucie, globus pharyngeus, ból krtani, dysfagia, utrata masy ciała
• Choroby towarzyszące
• Leki
• Możliwe czynniki wyzwalające, np. uraz (po intubacji) lub ostry stres psychiczny
• Nikotyna, alkohol

Badanie fizykalne

• Ocena stanu ogólnego - w tym obecność gorączki
• Badanie gardła
• Limfadenopatia

Badania diagnostyczne

• W POZ:
  • badania laboratoryjne: Hb, leukocyty, OB, CRP
  • badania obrazowe: w zależności od podejrzewanej przyczyny
    • RTG klatki piersiowej
    • gastroskopia
    • USG węzłów chłonnych/ślinianek/tarczycy
• Diagnostyka specjalistyczna:
  • laryngoskopia, bezpośrednia lub pośrednia - ocena fałdów głosowych
  • badania obrazowe: TK lub RM w przypadku podejrzenia choroby nowotworowej

Postępowanie i zalecenia

Uwagi

• Chrypka, która nie ustępuje w ciągu 2 tygodni zawsze wymaga pogłębienia diagnostyki
• Dalszej diagnostyki wymaga ponadto chrypka:
  • występująca bez związku z infekcją
  • której towarzyszą objawy alarmowe: krwioplucie, duszność, utrata masy ciała, dysfagia, odynofagia, ból podczas mówienia

Lista kontrolna dla skierowania

• Cel skierowania
  • Diagnostyka potwierdzająca? Leczenie? Inne?
• Wywiad lekarski
  • Czas trwania objawów? Rozwój? Czy jest jakieś prawdopodobne wyjaśnienie – infekcja, przeciążenie głosu, inne?
  • Objawy towarzyszące – dysfagia, krwioplucie, utrata masy ciała, inne?
  • Inne istotne choroby? Predyspozycje rodzinne? Palenie – ile? Alkohol? Inne narażenia?
  • Regularnie lub aktualnie przyjmowane leki?
  • Konsekwencje – praca, środowisko społeczne, inne?
• Badanie fizykalne
  • Stan ogólny? Objawy zakażenia? Limfadenopatia szyjna?
  • Laryngoskopia pośrednia – guz, objawy niedowładu fałdów głosowych?
• Badania uzupełniające
  • morfologia, OB, CRP

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Chrypka
• Rzucenie palenia

Ilustracje

Opracowanie

• Natalia Jagiełła, (redaktor)
• Tomasz Tomasik (recenzent)
• Adam Windak (recenzent)
• Sławomir Chlabicz (redaktor)
• Małgorzata Marczewska (recenzent/redaktor)
• Monika Lenz (recenzent/redaktor)