Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Chrypka (dysfonia) to zmiana w głosie.¹
• Może wystąpić afonia (utrata głosu), fonastenia (osłabienie głosu) i dysfonia (zaburzenia głosu, np. zmiana barwy lub częstotliwości).
• W większości przypadków jest to ostra chrypka, która zwykle ma charakter łagodny i ustępujący, ale przewlekła chrypka może być również objawem poważnej choroby (np. raka krtani).²

Epidemiologia

• Każdego roku około 77 osób na 1000 zgłasza chrypkę.²
• Szczególnie narażone są osoby starsze oraz osoby, które obciążają fałdy głosowe, np. nauczyciele czy śpiewacy.

Czynniki predysponujące

• Natężony wysiłek głosowy w trakcie mówienia, śpiewu lub krzyku.
• Palenie.
• Częste przeziębienia.
• Zabiegi operacyjne w okolicy szyi i klatki piersiowej.

Etiologia i patofizjologia

• Ostra chrypka:
  • przeciążenie aparatu głosowego (dużo mówienia, śpiewu lub krzyku)
  • stan zapalny w przebiegu zwykłego przeziębienia 
  • zakażenie fałdów głosowych i/lub krtani (zapalenie krtani).
• Przyczyny przewlekłej chrypki dzieli się na kilka kategorii:¹
  • zakażenie lub podrażnienie przez:
    • przewlekłe przeciążenie
    • uraz
    • leki
    • palenie tytoniu/alkohol
    • refluks żołądkowo–przełykowy
  • zmiany anatomiczne
    • łagodne guzki fałdów głosowych
    • rak krtani
  • przyczyny nerwowo–mięśniowe
    • dysfonia spastyczna
    • atrofia związana z wiekiem
    • stwardnienie rozsiane (SM)
    • choroba Parkinsona
    • nawracające niedowłady
    • miastenia (myasthenia gravis)
    • inne zaburzenia mięśni
    • udar
  • przyczyny psychiczne
    • ostry lub przewlekły stres psychiczny
  • choroba ogólnoustrojowa
    • choroby reumatyczne, np. amyloidoza, zespół Sjögrena, toczeń, sarkoidoza
    • choroby tarczycy.

Sygnały alarmowe  

• Chrypka utrzymująca się dłużej niż 4 tygodnie.
• Długotrwałe zaburzenia połykania, ból przy przełykaniu.
• Krwioplucie.
• Utrata masy ciała.
• Nadużywanie tytoniu lub alkoholu.

ICD–10

• J04.0 Ostre zapalenie krtani.
• R49 Zaburzenia głosu.
  • R49.0 Dysfonia/Chrypka.
  • R49.8 Inne i nieokreślone zaburzenia głosu

Diagnostyka różnicowa

Ostre zapalenie krtani (dorośli)

• Najczęstszą przyczyną jest zakażenie, głównie wirusowe, rzadziej bakteryjne, często w przebiegu infekcji górnych dróg oddechowych.³
• Ostre zapalenie krtani w większości przypadków ustępuje samoistnie w ciągu 10 dni. Po 4 tygodniach objawy powinny ustąpić.^1-2
• Gruźlica krtani jest rzadkim (około 1%) przypadkiem gruźlicy pozapłucnej.

Podgłośniowe zapalenie krtani u dzieci (pseudokrup)

• Podgłośniowe zapalenie krtani u niemowląt i małych dzieci (pseudokrup/krup wirusowy) to zakażenie górnych dróg oddechowych, często wywołane przez wirusy RSV, adenowirusy lub wirus paragrypy.
• Objawy są spowodowane zapaleniem i obrzękiem błony śluzowej znajdującej się bezpośrednio pod fałdami głosowymi.
• Obrzęk w mniejszym lub większym stopniu blokuje przepływ powietrza przez tchawicę, powodując chrypkę, stridor (świst) wdechowy, szczekający kaszel i trudności w oddychaniu.
• Stres i szybki oddech nasilają objawy.
• Gorączka jest zwykle umiarkowana, występuje niewielkie pogorszenie ogólnego stanu zdrowia.
• Często szybka poprawa dzięki oddychaniu chłodnym powietrzem.

Przewlekłe zapalenie krtani

• Przyczyny przewlekłego zapalenia krtani z przewlekłą chrypką:
  • długotrwałe przeciążenie głosu
  • nadużywanie tytoniu i alkoholu⁴ 
  • refluks żołądkowo–przełykowy⁵
    • przewlekły stan zapalny błony śluzowej gardła prowadzi do tzw. choroby refluksowej krtani i gardła, której wiodącymi objawami są ból gardła i chrypka
    • objaw chrypki może być "maską krtaniową choroby refluksowej"⁶
  • schorzenia alergiczne dróg oddechowych
  • leki
    • głównie steroidy wziewne.⁷

Prezbifonia

• Fizjologiczne procesy starzenia, takie jak zanik tkanek, zmniejszenie masy mięśniowej, zwiększone nacieki tłuszczowe, zmiany zwyrodnieniowe chrząstek, zapalenie stawów i osłabienie oddechu, mogą prowadzić do zmian w jakości głosu, w tym jego wysokości i mocy.⁸
• Jest częstą przyczyną chrypki u osób starszych:
  • u około 25% osób powyżej 65. roku życia.

Przyczyny urazowe

• Jatrogenna chrypka spowodowana uszkodzeniem fałdów głosowych podczas intubacji.
• Bezpośredni uraz krtani spowodowany kopnięciem lub uderzeniem.

Nowotwory łagodne

• Polipy fałdu głosowego to łagodne nowotwory.
  • W większości jednostronne.
  • Czynniki predysponujące to palenie i intensywne używanie głosu („guzki śpiewacze”).
  • Polipy są łatwo zauważalne w laryngoskopii pośredniej.
• Torbiele fałdu głosowego powstają w wyniku niedrożności przewodów gruczołów śluzowych.
• Ziarniniak fałdu głosowego jest częstą przyczyną chrypki po intubacji.
  • Samoistna poprawa. 
• Polipy fałdów głosowych, ziarniniaki kontaktowe i owrzodzenia, torbiele fałdów głosowych oraz brodawczaki mogą prowadzić do kaszlu, gdy osiągną pewien rozmiar.

Nawracające porażenia

• Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego powoduje porażenie wewnętrznych mięśni krtani.
• Porażenie fałdów głosowych może być jednostronne lub obustronne.
• Większość jednostronnych przypadków jest wynikiem uszkodzenia nerwu wstecznego podczas operacji (np. operacji tarczycy, odcinka szyjnego kręgosłupa lub klatki piersiowej), intubacji oraz zajęcia nowotworowego śródpiersiowa lub szczytu płuca.²
• Również rak tarczycy może powodować chrypkę poprzez ucisk nerwu.

Dysfonia spastyczna

• Dysfonia spastyczna (dysfonia krtaniowa, skurcz aparatu mowy) to dysfonia ogniskowa z mimowolnymi skurczami mięśni krtani.
• Dokładna nerwowo–mięśniowa przyczyna dysfonii spastycznej jest wciąż nieznana, podejrzewa się zaburzenia neuroprzekaźników.¹
• Może to prowadzić do przejściowej chrypki lub zaniku głosu.
• Zastrzyki z toksyny botulinowej mogą osłabić skurcze.⁹

 Nowotwór złośliwy krtani, rak krtani

• Chrypka może być wiodącym objawem raka krtani.
  • Zdolność fałdów głosowych do drgań jest upośledzona, a przemieszczenie może powodować utrudnienie przepływu powietrza ze stridorem wdechowym.
• W większości przypadków jest to rak płaskonabłonkowy.
• Inne możliwe objawy to kaszel, krwioplucie, globus pharyngeus, ból krtani i trudności w połykaniu.¹

Choroby neurologiczne

• Zaburzenia w strukturach i szlakach neuroanatomicznych kontrolujących głos:
  • dyzartria hipokinetyczna, najczęściej choroba Parkinsona¹⁰
  • stwardnienie zanikowe boczne (amyotrophic lateral sclerosis - ALS)
  • miastenia (myasthenia gravis)
  • drżenie samoistne, głos jest zajęty w 25%
  • dysfonia spastyczna.

Choroba ogólnoustrojowa

• Kilka chorób ogólnoustrojowych z zakresu reumatologii i endokrynologii może prowadzić do chrypki, a w niektórych przypadkach choroba ogólnoustrojowa może również bezpośrednio wpływać na krtań, np. dna moczanowa, sarkoidoza lub amyloidoza.^1,11

Leki

• Różne leki mogą powodować chrypkę:¹
  • steroidy wziewne
  • inhibitor ACE (z powodu przewlekłego kaszlu)
  • leki moczopędne lub przeciwhistaminowe (ze względu na odwodnienie błon śluzowych)
  • bisfosfoniany (ze względu na przewlekłe podrażnienie fałdów głosowych) 
  • leki przeciwkrzepliwe mogą powodować krwiaki w okolicach fałdów głosowych
  • statyny.¹²

Przyczyny psychiczne

• Ostry lub przewlekły stres, ciężkie przeżycia psychiczne, lęk lub depresja mogą prowadzić do upośledzenia głosu, a nawet jego utraty.

Dysfunkcja strun głosowych (DSG)

• Przyczyną DSG jest napadowa, wdechowa obturacja krtani (przypominająca astmę) spowodowana jej nadreaktywnością.
• Dysfonii towarzyszy napadowa duszność ze stridorem.

Wywiad lekarski

• Czas trwania i początek dysfonii.
• Rodzaj chrypki: trwała czy nawracająca?
• Objawy towarzyszące:
  • zatkany nos, katar, kichanie, zapalenie spojówek, ból gardła, kaszel i nieznacznie pogorszony stan ogólny w infekcji dróg oddechowych 
  • gorączka
  • kaszel, krwioplucie, globus pharyngeus, ból krtani, trudności w połykaniu oraz utrata wagi mogą sugerować raka krtani.
• Choroby towarzyszące.
• Leki.
• Możliwe czynniki wyzwalające, np. uraz (po intubacji) lub ostry stres psychiczny.
• Nikotyna, alkohol.

Badanie fizykalne

• Ocena ogólnego stanu fizycznego.
• Gorączka.
• Badanie gardła.
• Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych.

Dalsze badania diagnostyczne

• W razie potrzeby Hb, leukocyty, OB, CRP.
• Laryngoskopia, bezpośrednia lub pośrednia do kontroli fałdów głosowych.
• Ewentualnie TK lub RM w przypadku podejrzenia choroby nowotworowej.

Środki i zalecenia

Uwagi

• Chrypka, która nie ustępuje całkowicie w ciągu 4 tygodni, powinna być wyjaśniona przez specjalistę.
• Skierowanie do dalszej diagnostyki powinno nastąpić również w przypadku istniejącego wcześniej podejrzenia nowotworu złośliwego.

Lista kontrolna dla skierowania

Chrypka

• Cel skierowania
  • Diagnostyka potwierdzająca? Leczenie? Inne?
• Wywiad lekarski
  • Od jak dawna utrzymuje się chrypka? Rozwój? Czy jest jakieś prawdopodobne wyjaśnienie – infekcja, przeciążenie głosu, inne?
  • Inne objawy towarzyszące – trudności w połykaniu, krwioplucie, utrata masy ciała, inne?
  • Inne istotne choroby? Predyspozycje rodzinne? Palenie – ile? Alkohol? Inne narażenia?
  • Regularnie lub aktualnie przyjmowane leki?
  • Konsekwencje – praca, środowisko społeczne, inne?
• Badanie fizykalne
  • Stan ogólny? Objawy zakażenia? Limfadenopatia szyjna?
  • Laryngoskopia pośrednia – guz, objawy niedowładu fałdów głosowych?
• Badania uzupełniające
  • Hb, leukocyty, OB, CRP.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Chrypka.

Ilustracje

Opracowanie

• Tomasz Tomasik (recenzent)
• Adam Windak (recenzent)
• Sławomir Chlabicz (redaktor)
• Małgorzata Marczewska (recenzent/redaktor)
• Monika Lenz (recenzent/redaktor)