Content

Informacje ogólne

Definicja

• Kaszel jest odruchem obronnym pozwalającym na usunięcie z dróg oddechowych ciał obcych i wydzielin. Polega na nasilonym wdechu, a następnie wydechu przy krótkotrwałym zamknięciu głośni
• Może być spowodowany zapalnym, chemicznym lub fizycznym podrażnieniem błony śluzowej górnych i dolnych dróg oddechowych, a także zmianami mechanicznymi (niedodma, zmniejszenie podatności płuc)
• Odgrywa kluczową rolę ochronną dolnych dróg oddechowych
  • pacjenci z osłabionym odruchem kaszlowym (niemowlęta, osoby starsze, alkoholicy, pacjenci po udarze) mają większe ryzyko rozwoju zapalenia płuc¹
• Klasyfikacja ze względu na czas trwania:
  • ostry kaszel: <2–3 tygodnie
  • podostry kaszel: 3–8 tygodni
  • przewlekły kaszel: >8 tygodni (u dzieci: > 4 tygodni)²
  • nawracający ostry kaszel: epizody kaszlu występujące kilka razy w roku, każdy trwający do 2 tygodni

Epidemiologia

• Kaszel spowodowany infekcją wirusową górnych i/lub dolnych dróg oddechowych jest najczęstszą przyczyną konsultacji lekarskich na całym świecie.
• Częstość występowania przewlekłego kaszlu:
  • na świecie: 9,6%
  • w Europie: 12,7%.
• Zwiększone występowanie kaszlu w miesiącach zimowych, różnice związane z wiekiem i płcią, a także masą ciała - większa czułość odruchu kaszlowego u dzieci, kobiet i osób niepalących.

Patofizjologia

• Bodziec kaszlowy jest zwykle przekazywany przez włókna czuciowe (aferentne) nerwu błędnego
  • zakończenia nerwowe włókien nerwu błędnego, tzw. receptory kaszlu, znajdują się w nabłonku dróg oddechowych (nos, gardło, krtań, tchawica i oskrzela)
  • aktywacja przez bodźce mechaniczne i chemiczne oraz uwalniane mediatory stanu zapalnego (bradykinina i prostaglandyny)
  • przekazanie bodźca kaszlowego do pnia mózgu, gdzie za pośrednictwem motoneuronów (mięśnie przepony, brzucha, międzyżebrowe i krtani) wywołany zostaje odruch kaszlowy

Kryteria diagnostyczne

• Priorytetem jest odróżnienie niegroźnego kaszlu od kaszlu jako objawu poważnej i zagrażającej życiu choroby
• Kaszel jest objawem wielu chorób - w diagnostyce różnicowej oraz w celach ustalenia postępowania terapeutycznego należy przede wszystkim brać pod uwagę klasyfikację dotyczącą czasu trwania
• W przypadku obecności alarmujących objawów należy niezwłocznie pogłębić diagnostykę/wdrożyć adekwatne leczenie
• W przypadku kaszlu przewlekłego zawsze konieczna jest dalsza diagnostyka

ICD–10

• R05 Kaszel

Ostry kaszel

Definicja

• Kaszel trwający poniżej 3 tygodni

Stany potencjalnie zagrażające życiu

• Zatorowość płucna (tachykardia, tachypnoe, duszność, ból w klatce piersiowej)
• Ciężkie zaostrzenie POChP (nasilenie duszności, kaszlu, zwiększenie objętości, ilości i charakteru plwociny, pogorszenie stanu ogólnego, zaburzenia świadomości, nasilenie obrzęków obwodowych, sinica centralna i niepowodzenie leczenia ambulatoryjnego)
• Ciężkie zapalenie płuc (wysoka gorączka, duszność, tachypnoe, sinica, tachykardia, zaburzenia świadomości)
• Obrzęk płuc (tachypnoe, duszność, zaostrzone szmery oddechowe, rzężenia mokre)
• Stan astmatyczny (stridor wydechowy, rzężenia suche; uwaga: „cicha klatka piersiowa”!)
• Odma opłucnowa (kłujący ból w klatce piersiowej, asymetryczna ruchomość klatki piersiowej, jednostronnie ściszony szmer oddechowy, nasilony lub bębenkowy odgłos opukowy)
• Aspiracja ciała obcego (stridor wdechowy) - należy brać pod uwagę szczególnie u dzieci i pacjentów z zaburzeniami świadomości

Wywiad lekarski

• Charakterystyka głównego objawu – kaszlu:
  • początek objawów
  • czas trwania
  • czynnik wyzwalający i nasilający
  • obecność, wygląd i objętość plwociny
  • obecność krwioplucia
• Inne objawy:
  • trudności z oddychaniem: duszność, tachypnoe, sinica, stridor
  • ból: w klatce piersiowej, ból głowy, ból gardła
  • objawy zakażenia: gorączka, wydzielina z nosa, złe samopoczucie
• Współistniejące schorzenia:
  • przewlekłe zapalenie oskrzeli
  • POChP
  • przewlekły nieżyt nosa/zapalenie zatok, polipy nosa
  • alergie
  • astma
  • choroby serca
  • trombofilia
  • stan po operacji (intubacja)
• Narażenie na czynniki zewnętrzne:
  • palenie tytoniu
  • zawodowe narażenie na szkodliwe substancje
  • leki
  • kontakt ze zwierzętami
  • historia migracji i podróży
  • zakażenia w bezpośrednim otoczeniu
  • kontakt z dziećmi w wieku przedszkolnym i aktywność w zawodach związanych z ochroną zdrowia
• Czynniki ryzyka indywidualne dla pacjenta:
  • wiek
  • zespół kruchości (frailty)
  • czynniki ryzyka zachorowania na gruźlicę
  • stan psychiczny

Diagnostyka różnicowa

Ostre zakażenie górnych dróg oddechowych³ 

• Najczęstsza przyczyna ostrego kaszlu, odpowiada za 50% konsultacji w podstawowej opiece zdrowotnej
• Rozróżnienie między przeziębieniem a ostrym zapaleniem oskrzeli prawie niemożliwe klinicznie⁴
• Leczenie:
  • brak wskazań do antybiotykoterapii!
  • informowanie pacjentów o samoograniczającym przebiegu choroby
  • adekwatne nawodnienie
  • leki przeciwbólowe, jeśli są potrzebne do łagodzenia objawów (np. paracetamol, ibuprofen)
  • w leczeniu zakażeń górnych dróg oddechowych nie zaleca się stosowania leków przeciwkaszlowych działających ośrodkowo i obwodowo
  • w kaszlu towarzyszącym zakażeniom górnych dróg oddechowych lekami o udokumentowanej aktywności są bromek ipratropium, antyhistaminiki I generacji i pseudoefedryna

Ostre zapalenie zatok

• Typowy obraz kliniczny:
  • jednostronny ból głowy, twarzy i zębów
  • blokada nosa
  • nieżyt nosa
  • niespecyficzne objawy: gorączka i bolesność opukowa
• Leczenie:
  • leczenie objawowe: płukanie nosa solą fizjologiczną, kroplami do nosa o działaniu obkurczającym praz przyjmowanie analgetyków, np. ibuprofenu
  • w kaszlu towarzyszącym zakażeniom górnych dróg oddechowych lekami o udokumentowanej aktywności są bromek ipratropium, antyhistaminiki I generacji i pseudoefedryna

Zakażenia dolnych dróg oddechowych

• Typowy obraz kliniczny:
  • kaszel, często produktywny z odkrztuszaniem plwociny
  • gorączka >38,5°C, poty, dreszcze, ból mięśni
  • tachypnoe, tachykardia
• Leczenie:
  • leczenie objawowe
  • wybór antybiotyku - patrz artykuł: zapalenie płuc
  • w łagodzeniu kaszlu w zakażeniach dolnych dróg oddechowych u dorosłych lekami o udokumentowanym działaniu przeciwkaszlowym jest bromek ipratropium, dekstrometorfan oraz kodeina (u dzieci 
  • u dzieci i dorosłych lekiem o udokumentowanym i bezpiecznym działaniu przeciwkaszlowymn jest obwodowo działająca lewodropropizyna
  • w ostrych zakażeniach dolnych dróg oddechowych w okresie kaszlu produktywnego zaleca się krótkotrwałe stosowanie erdosteiny

Inne choroby przebiegające z ostrym kaszlem

• W przypadku wywiadu atopii, nieżytu nosa, zapalenia spojówek i narażenia na alergeny, rozważyć alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok lub astmę alergiczną
• Krztusiec: szczekający kaszel, niekiedy do wymiotów, szczególnie jeśli w wywiadzie występują zachorowania w otoczeniu, często nietypowy przebieg u dorosłych
• Zaostrzenie POChP z nasiloną dusznością i kaszlem, zwiększeniem objętości i/lub gęstości plwociny, uciskiem w klatce piersiowej i okresowo z gorączką
• Ostre choroby kardiologiczne (niewydolność lewokomorowa, przełom nadciśnieniowy) z obrzękiem płuc
• Zapalenie opłucnej (pleuritis sicca) z bólem w klatce piersiowej przy oddychaniu, gorączką, suchym kaszlem, tarciem opłucnowym i podwyższonymi parametrami stanu zapalnego

Zalecenia ogólne

• Przebieg naturalny:
  • kaszel poinfekcyjny jako nieszkodliwym, samoustępującym objawem, niewymagającym zwykle dodatkowych leków
• Zalecenia ogólne:
  
  • wskazane zaprzestanie palenia
  • konieczne przyjmowanie wystarczającej ilości płynów, zwłaszcza w przypadku gorączki
  • w razie pogorszenia stanu ogólnego, pilne zgłoszenie się do lekarza
  • omówić szczepienia zalecane
• W przypadku palaczy:
  • dłuższy przebieg choroby i częstsze infekcje

Dalsze postępowanie

• W przypadku ostrego kaszlu konieczna kontrola jeśli kaszel nie ustąpił

Zapobieganie ostrym chorobom układu oddechowego

• Działania profilaktyczne:
  • regularne mycie rąk
  • zaprzestanie palenia
  • dystans społeczny
  • maseczki
  • szczepienia zalecane

Podostry kaszel

• Przyczyny podostrego kaszlu to m.in. powoli ustępujące wirusowe i powirusowe zapalenie zatok, zakażenia wywołane przez Bordetella pertussis lub Mycoplasma pneumoniae, czy też przejściowa poinfekcyjna nadreaktywność oskrzeli
• Jeśli nie występują objawy alarmowe, dopuszczalna jest postawa wyczekująca do 8 tygodni bez dalszej diagnostyki
• W przypadku podostrego kaszlu wywołanego przez Bordetella pertussis, antybiotyki są skuteczne tylko w pierwszych 10 dniach zakażenia
• Terapia wziewnym GKS (glikokortykosteroidem) jest skuteczna tylko w przypadku występowania nadreaktywności oskrzeli związanej z infekcją
• Podostry kaszel poinfekcyjny spowodowany przejściową nadreaktywnością oskrzeli powinien być leczony wziewnymi glikokortykosteroidami lub wziewnymi beta–2–adrenolitykami przez około 2 tygodnie
• W przypadku kaszlu podostrego konieczna kontrola, jeżeli kaszel nie ustąpił

Definicja

• Kaszel trwający 2–8 tygodni (u dzieci zwykle wyróżnia się jedynie kaszel ostry i przewlekły, trwający ponad 4 tygodnie)²
• Jeśli nie występują alarmujące objawy, dopuszczalna jest postawa wyczekująca do 8 tygodni bez dalszej diagnostyki
• Najczęstszą przyczyną jest przebyte zakażenie wirusowe
  • przedłużające się zakażenie wywołane głównie przez adenowirusy, RSV, Bordetella pertussis i wirus grypy⁵

Stany potencjalnie zagrażające życiu

• Zobacz: ostry kaszel

Wywiad lekarski

• Zobacz: ostry kaszel

Badanie fizykalne

• Zobacz: ostry kaszel

Diagnostyka różnicowa

Krztusiec

• Typowy obraz kliniczny:
  • charakterystyczne napady duszącego kaszlu, zakończone głębokim wdechem przypominającym pianie (głównie dzieci); pod koniec napadu chory może odkrztuszać ropną plwocinę⁶ 
  • u dorosłych pacjentów zwykle przewlekły niecharakterystyczny kaszel i brak gorączki
• Diagnostyka:
  • kontakt z przypadkami krztuśca w wywiadzie oraz status szczepień
  • wykrywanie Bordetella pertussis w wymazie z gardła lub nosa (niedostępne w POZ)
  • badania serologiczne IgG (wzrost o 100% lub spadek o 50% stężenia przeciwciał po 2–4 tygodniach od pierwszego pobrania).
    • zwykle wartość 100–125 IU/ml świadczy o zakażeniu w ciągu ostatniego roku, a od 50 do <100 IU/ml – o zakażeniu w ciągu ostatnich kilku lat; nie należy wykonywać badania osobom zaszczepionym przeciwko krztuścowi w ostatnim roku (badanie niedostępne w POZ)

Wirusowe zapalenie zatok (rhinosinusitis)

• Typowy obraz kliniczny:
  • ból lub rozpieranie twarzy, wrażliwość na dotyk, gęsta wydzielina z nosa
  • możliwy przebieg dwufazowy w okresie do 12 tygodni
• Diagnostyka:
  • rozpoznanie zwykle możliwe na podstawie objawów klinicznych
• Leczenie:
  
  • leczenie objawowe z zastosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), irygacji solą fizjologiczną, leków obkurczających naczynia błony śluzowej nosa

Kaszel poinfekcyjny

• Typowy obraz kliniczny:
  • utrzymywanie się kaszlu po ostrym zakażeniu górnych/dolnych dróg oddechowych
  • różne hipotezy dotyczące patomechanizmu
    • uszkodzenie nabłonka z odsłonięciem receptorów „drażniących” błony śluzowej oskrzeli
    • przetrwały stan zapalny
    • zwiększenie reaktywności oskrzeli z wyzwoleniem odruchu kaszlowego
• Procedura diagnostyczna:
  • rozpoznanie z wykluczenia
• Leczenie:
  • w przypadku utrzymującego się zapalenia i (lub) nadreaktywności oskrzeli stosowanie wziewnych glikokortykosteroidów (wGKS)

Przewlekły kaszel

• Najczęstsze jednostki chorobowe, których głównym objawem jest kaszel przewlekły, można rozpoznać wykonując badanie RTG klatki piersiowej oraz badania czynnościowe płuc. Najczęstsze przyczyny to: POChP, astma, nowotwory płuc, aspiracja ciała obcego, choroby miąższu płuc.
• U wszystkich prezentujących przewlekły kaszel, konieczne jest poszerzenie diagnostyki o:
  • RTG klatki piersiowej
  • badanie czynnościowe płuc
• W dalszej diagnostyce należy uwzględnić rzadsze przyczyny kaszlu: chorobę refluksową przełyku, rozstrzenie oskrzeli, kaszel polekowy, choroby serca z zastojem w krążeniu płucnym, krztusiec, gruźlicę oraz wczesne stadia choroby śródmiąższowej płuc.
• Dalsza diagnostyka obejmuje zwykle tomografię komputerową klatki piersiowej i w razie potrzeby bronchoskopię.
• Jeśli przewlekły kaszel u pacjentów z refluksem, astmą lub zapaleniem zatok nie ustępuje mimo prawidłowego leczenia, należy rozpoznać kaszel przewlekły oporny na leczenie (refractory chronic cough – RCC)
• U niektórych pacjentów z przewlekłym kaszlem nie można ustalić przyczyny ani czynnika wyzwalającego - przewlekły kaszel idiopatyczny (chronic idiopathic cough – CIC).
• W przypadku farmakoterapii przewlekłego kaszlu, skuteczność postępowania należy zweryfikować po 8–12 tygodniach od rozpoczęcia leczenia.

Definicja

• Kaszel trwający >8 tygodni (u dzieci >4 tygodni)

Stany potencjalnie zagrażające życiu

• Zobacz: objawy alarmowe
• Nowotwory: szczególnie u palaczy (uwaga: zmiana charakteru kaszlu lub narażenie zawodowe na czynniki rakotwórcze, np. azbest); utrata masy ciała, nocne poty, stany podgorączkowe, pogorszenie sprawności, dysfagia, krwioplucie, ból w klatce piersiowej, chrypka
• Zatorowość płucna: małe nawracające zatory płucne, czasem trudne do rozpoznania, częściej u pacjentów z chorobami układu krzepnięcia i chorobami nowotworowymi, objawy dominujące: duszność wysiłkowa, szybka męczliwość
• Aspiracja ciała obcego: możliwa przyczyna przedłużającego się kaszlu, zwłaszcza u dzieci i osób starszych
• Zakażenia dolnych dróg oddechowych z powodu nawracających aspiracji: szczególnie u pacjentów po udarze lub z przewlekłymi chorobami neurologicznymi
• Przewlekła niewydolność lewokomorowa z zastojem w krążeniu płucnym: duszność wysiłkowa, obrzęki podudzi

Wywiad lekarski

• W przypadku przewlekłego kaszlu należy koniecznie dopytać o palenie tytoniu
  • zgodnie z amerykańskimi wytycznymi następujące sytuacje wymagają pogłębionej diagnostyki:⁷
    • pacjenci palący >45 lat z kaszlem de novo lub zmianą charakteru kaszlu lub z towarzyszącą chrypką
    • pacjenci w wieku >55 lat (aktywni palacze lub osoby, które rzuciły palenie w ciągu ostatnich 15 lat) z konsumpcją tytoniu równą 30 paczkolat
• Uzupełnienie wywiadu o pytania dotyczące stosowania marihuany
  • palacze marihuany częściej kaszlą i skarżą się na duszności, świsty (wheezing) i ból w klatce piersiowej
• Dalsze pytania
  • dotyczące kaszlu:
    • początek
    • czas trwania
    • czynnik wyzwalający
    • plwocina
    • krwioplucie
  • dotyczące innych objawów:
    • trudności z oddychaniem: np. duszność (wysiłkowa?), stridor  
    • bóle: klatka piersiowa, głowa, gardło
    • gorączka
    • niezamierzona utrata masy ciała
    • objawy refluksu: zgaga, odbijanie, ból w nadbrzuszu  
    • nadwrażliwość na substancje zapachowe, zimno, itp.
    • zmiana głosu (chrypka) i zmiana mowy
    • kaszel związany z przyjmowaniem pokarmów i płynów
  •  choroby współistniejące:
    • infekcje
    • przewlekłe zapalenie oskrzeli/POChP
    • przewlekły nieżyt nosa/zapalenie zatok
    • alergie
    • astma oskrzelowa
    • choroba refluksowa żołądkowo–przełykowa
    • choroby serca
    • zabieg operacyjny z intubacją
    • choroby neurologiczne np. udar (również dawno temu), stwardnienie zanikowe boczne (sclerosis lateralis amyothropica – SLA), choroba Parkinsona
  • narażenie (oprócz palenia, patrz wyżej):
    • zawodowe narażenie na substancje szkodliwe
    • kontakt ze zwierzętami
    • zakażenia w bezpośrednim otoczeniu/kontakt z dziećmi w wieku przedszkolnym
    • historia migracji i podróży.
  • leki:
    • wywołujące kaszel (np. inhibitory ACE)
    • obkurczające oskrzela (np. beta–blokery)  
    • o działaniu prozakrzepowym (np. środki antykoncepcyjne)
    • oddziałujące toksycznie na miąższ płucny (np. cytostatyki, amiodaron)
  • czynniki specyficzne dla pacjenta:
    • grupa ryzyka zachorowania na gruźlicę
    • stan psychiczny: np. lęk przed nowotworem
    • zawód obciążający aparat mowy
    • uwzględnienie wieku i ryzyka wystąpienia zespołu kruchości (frailty)

Diagnostyka różnicowa

Zespół kaszlu związany z górnymi drogami oddechowymi (upper airway cough syndrome)

• Wcześniej znany jako „zespół spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła” (postnasal drip syndrome)
• Obejmuje uporczywy alergiczny nieżyt nosa i niealergiczny przewlekły nieżyt nosa/zatok z polipami nosa lub bez nich
• Typowy obraz kliniczny:
  • wyciek z nosa
  • częste odchrząkiwanie
  • przewlekle lub napadowe utrudnione oddychanie przez nos
  • w badaniu jamy ustnej
    • błona śluzowa z grudkami/pasmami (podśluzówkowe małe węzły chłonne tylnej ściany gardła)
    • śluzowo–ropna wydzielina na tylnej ścianie gardła
  • uczucie przeszkody w gardle (globus pharyngeus)
  • ból głowy/twarzy
  • utrata węchu i smaku
• Diagnostyka:
  
  • endoskopia nosa, w pojedynczych przypadkach uzupełniona o tomografię komputerową lub cyfrową tomografię objętościową - zazwyczaj w ramach poradni laryngologicznej
• Leczenie:
  • w przypadku przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok leczenie miejscowe glikokortykosteroidami donosowymi przez co najmniej 6 tygodni
  • niekiedy konieczna interwencja chirurgiczna

Przewlekłe choroby gardła i krtani

• Obejmują zapalenie gardła, nowotwory złośliwe, powikłania pooperacyjne i rzadziej przetoki przełykowo–tchawicze
• Typowy obraz kliniczny:
  • przewlekły kaszel ze zmianą tonu głosu (chrypka, czasami afonia)
• Diagnostyka:
  • laryngoskopia - w poradni laryngologicznej
• Leczenie:
  • zróżnicowane - miejscowe glikokortykosteroidy, inhalacje, interwencje mikrochirurgiczne i laserowe i/lub terapia logopedyczna

Przewlekłe zapalenie ucha zewnętrznego

• Typowy obraz kliniczny:
  • kaszel wywołany podrażnieniem nerwu usznego ⁸:
    • zablokowany przewód słuchowy przez czop woskowiny
    • ciało obce
    • manipulowanie np. przy badaniu przewodu słuchowego
    • guzy
• Diagnostyka:
  • otoskopia
• Leczenie:
  • usunięcie przyczyny

Dysfunkcja strun głosowych (vocal cord dysfunction)

• Synonimy: dyskineza krtani, pseudoastma
• Typowy obraz kliniczny:
  • napadowe wdechowe oraz niekiedy wydechowe niewystarczające odwiedzenie fałdów głosowych
  • kompulsywne chrząkanie i suchy kaszel
  • czynniki wywołujące: stres, niepokój, refluks żołądkowo–przełykowy, zapalenie gardła i zapalenie krtani
• Diagnostyka:
  • typowy wywiad lekarski
  • laryngoskopia podczas napadu
• Leczenie:
  • interwencja edukacyjna, logopedyczna, fizjoterapia oddechowa i terapia behawioralna

Przewlekłe zapalenie oskrzeli/POChP

• Typowy obraz kliniczny:
  • historia palenia tytoniu, jak również narażenie na bierne palenie lub (zawodowe) narażenie na szkodliwe substancje chemiczne oraz pyły organiczne i nieorganiczne
  • kaszel z plwociną („mokry kaszel”) przez większość dni w roku, ale przez co najmniej 3 miesiące w 2 kolejnych latach
  • dodatkowo w przypadku POChP: duszność, osłuchowo świsty, wydłużony wydech; rozpoznanie na podstawie spirometrii
• Diagnostyka:
  • wywiad lekarski i badanie fizykalne
  • badanie czynności płuc (spirometria)
  • RTG klatki piersiowej: PA + bok
• Rozpoznanie:
  • zapalenie oskrzeli bez obturacji: brak obturacji w spirometrii, RTG klatki piersiowej bez zmian
  • przewlekłe zapalenie oskrzeli: można rozpoznać w razie ekspozycji inhalacyjnej (palenie, ekspozycja na zanieczyszczenia w miejscu pracy)
• Leczenie:
  • zaprzestanie palenia papierosów
    • w przewlekłym, nieobturacyjnym zapaleniu oskrzeli, kaszel często początkowo nasila się, ale po 4–8 tygodniach następuje poprawa
  • zobacz artykuł: POChP

Astma

• Typowy obraz kliniczny:
  • zmienna, napadowa duszność i suchy kaszel, zwłaszcza w nocy i wczesnym rankiem
    • często związany z czynnikami wyzwalającymi (np. alergeny, infekcje dróg oddechowych, stres fizyczny)
  • podczas ataku osłuchowo świsty, wydłużony wydech
• Diagnostyka:
  • wywiad lekarski i badanie fizykalne
  • spirometria z próbą rozkurczową
    
    • odwracalna obturacja o zmiennym nasileniu (przyrost FEV₁ >12% i 200 ml, średnia dobowa zmienność PEF >10%)
• Leczenie:
  • zobacz artykuł: astma

Wariant kaszlowy astmy 

• Badania obrazowe i badania czynnościowe płuc bez odchyleń
• Typowy obraz kliniczny:
  • suchy kaszel z nadreaktywnością oskrzeli, często również w nocy
  • często dodatni wywiad w kierunku infekcji i/lub alergii
  • możliwe czynniki wyzwalające: zmiana temperatury, bodźce wziewne, napady śmiechu i wysiłek fizyczny
  • znamienne objawy astmy (duszność oraz świsty i furczenia) są zwykle nieobecne
• Diagnostyka:
  • nadreaktywność oskrzeli w niespecyficznej próbie prowokacji wziewnej
  • odpowiedź na leczenie przeciwastmatyczne
• Leczenie:
  • u dorosłych pacjentów z kaszlem i podejrzeniem nadreaktywności oskrzeli należy podjąć próbę leczenia wziewnym glikokortykosteroidem (wGKS) przez 4 tygodnie

Eozynofilowe zapalenie oskrzeli

• U 1/3 pacjentów współwystępuje astma
• Typowy obraz kliniczny:
  • najbardziej charakterystyczny suchy kaszel
  • wzrost temperatury ciała, nocne poty, utrata masy ciała⁹
• Diagnostyka:
  • eozynofilia (>3%) w plwocinie spontanicznej lub indukowanej
  • badanie w doświadczonych ośrodkach specjalistycznych
• Leczenie:
  • wziewne glikokortykosteroidy (wGKS) 

Rozstrzenie oskrzeli

• Nieodwracalne poszerzenie oskrzeli z zapalnym pogrubieniem ich ścian
• Typowy obraz kliniczny:
  • kaszel z odkrztuszaniem dużej objętości ropnej plwociny (co najmniej >30 ml = 2 pełne łyżki stołowe w ciągu 24 godzin)– głównie rano ⁷
    
  • możliwe krwioplucie
• Diagnostyka:
  • TK klatki piersiowej wysokiej rozdzielczości (HRCT)
  • badanie bakteriologiczne i mykologiczne plwociny: podczas zaostrzeń oraz 1 raz na rok
  • bronchoskopia: jeśli krwioplucie, rozstrzenie jednostronne, krótki okres trwania objawów⁷
• Leczenie:
  • rehabilitacja oddechowa
  • mukolityki
  • w pojedynczych przypadkach resekcja chirurgiczna (lobektomia)
  • antybiotykoterapia w przypadku zaostrzeń przez co najmniej 14 dni (np. ciprofloksacyna)
  • jeśli ≥3 zaostrzenia w ciągu roku, należy rozważyć przewlekłą antybiotykoterapię (doustnie lub wziewnie)
  • zalecane szczepienia ochronne

Kaszel polekowy

• Typowy obraz kliniczny:
  • przyjmowanie leków, które mają działanie niepożądane w postaci kaszlu:
    • ACE inhibitory: 15% stosujących, suchy kaszel z podrażnieniem, łaskotaniem lub drapaniem w gardle, często w pierwszym tygodniu stosowania
    • amiodaron: zapalenie oskrzelików i śródmiąższowa choroba płuc
    • beta–blokery: skurcz oskrzeli
    • metotreksat, bleomycyna, mitomycyna C, busulfan, inhibitory punktów kontrolnych (chemio–/immunoterapie toksyczne dla płuc)
    • gliptyny
• Diagnostyka:
  • wywiad lekarski i badanie fizykalne, próba odstawienia leku
• Leczenie:
  • modyfikacja leczenia
  • po odstawieniu inhibitora ACE kaszel zwykle ustępuje w ciągu 1–4 tygodni

Idiopatyczne włóknienie płuc

• Typowy obraz kliniczny:
  • postępująca duszność wysiłkowa
  • słyszalne obustronne trzeszczenia u podstawy płuc
  • palce pałeczkowate
• Diagnostyka:
  • TK klatki piersiowej wysokiej rozdzielczości (HRCT)
  • wykluczenie innych przyczyn śródmiąższowej choroby płuc
• Leczenie:
  • zalecenia niefarmakologiczne: zaprzestanie palenia, aktywność fizyczna i kontrola masy ciała
  • leki antyfibrotyczne (pirfenidon, nintedanib) w ramach programów lekowych
  • szczepienia ochronne
  • niekiedy przeszczep płuca

Sarkoidoza

• Typowy obraz kliniczny:
  • duszność, ból w klatce piersiowej, ogólne osłabienie, gorączka
  • objawy poza układem oddechowym - rumień guzowaty (erythema nodosum), ziarniniaki, limfadenopatia lub zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis)
• Diagnostyka:
  • RTG klatki piersiowej (limfadenopatia wnękowa)
  • potwierdzenie obecności ziarniniaków sarkoidalnych w wycinkach błony śluzowej oskrzela, płuca lub węzła chłonnego
  • odchylenia w badaniach laboratoryjnych: morfologia, CRP, wapń, zwiększona aktywność ACE (konwertaza angiotensyny), hipergammaglobulinemia
• Leczenie:
  • duży odsetek samoistnych wyleczeń
  • w przypadku powikłań, zajęcia kluczowych narządów (serce, OUN, oczy) lub progresji: glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne

Refluks żołądkowo–przełykowy (GERD)

• Typowy obraz kliniczny:
  • objawy refluksu: zgaga, regurgitacje, odbijanie, objawy dyspeptyczne
  • suchy, nieproduktywny kaszel, często w nocy lub po posiłku
  • możliwa chrypka, dysfonia
• Diagnostyka i rozpoznanie:
  • w zależności od objawów, wieku pacjenta: obraz kliniczny i próba leczenia objawowego lub gastroskopia
  • w przypadku niejasnego wywiadu lekarskiego: badanie laryngoskopowe z zaczerwienioną błoną śluzową w tylnej części krtani
  • w przypadku wystąpienia objawów kaszlu >3 miesięcy pomimo leczenia GERD, szczegółowa diagnostyka gastroenterologiczna u każdego pacjenta niezależnie od wieku
• Leczenie:
  • zalecenia dietetyczne i behawioralne
    • elewacja wezgłowia łóżka, unikanie pozycji z opuszczoną głową, postawy pochylonej, unikanie ciasnych ubrań
    • normalizacja masy ciała w przypadku nadwagi/otyłości
    • umiarkowana aktywność fizyczna
    • wstrzymanie się od spożywania posiłków do 4 godzin przed snem
    • zmiana diety: mniejsza objętość posiłków, dieta niskotłuszczowa, unikanie kawy, czekolady, alkoholu, cytrusów, ostrych przypraw
    • zaprzestanie stosowania nikotyny
  • leczenie farmakologiczne - zobacz: GERD

Gruźlica

• Typowy obraz kliniczny:
  • utrata masy ciała, gorączka, nocne poty (objawy alarmowe!), kaszel
• Diagnostyka:
  • zobacz: gruźlica
• Leczenie:
  • leczenie farmakologiczne - zobacz: gruźlica

Zespół kaszlu somatycznego i tiki kaszlowe

• Dawniej: kaszel psychogenny lub nawykowy
• Typowy obraz kliniczny:
  • kaszel psychogenny
  • pacjent jest zaniepokojony kaszlem, przywiązuje do niego nieproporcjonalnie dużą wagę.
• Diagnostyka:
  • rozpoznanie z wykluczenia
• Leczenie:
  • interwencja psychiatryczna

Rak płuca

• Typowy obraz kliniczny:
  • kaszel, także z plwociną i krwiopluciem
  • ból w klatce piersiowej
  • duszność
  • nawracające lub oporne na leczenie zapalenia płuc
  • chrypka
  • powiększenie węzłów chłonnych (wnęki płucnej i śródpiersia)
  • objawy niespecyficzne: osłabienie, uczucie zmęczenia, niezamierzona utrata masy ciała
  • nocne poty
• Diagnostyka:
  • RTG klatki piersiowej (PA + boczne!)
  • TK klatki piersiowej
  • bronchoskopia w celu pobrania materiału na badanie histopatologiczne
• Leczenie:
  • zależne od stopnia zaawansowania, zobacz: rak płuc

Przewlekły idiopatyczny kaszel lub kaszel oporny na leczenie

• U nawet 46% pacjentów przyczyna kaszlu pozostaje niejasna lub leczenie podejrzanej przyczyny nie przynosi poprawy
  • stosunek kobiet do mężczyzn = 2:1.
• Rozpoznanie należy postawić dopiero wtedy, gdy we współpracy z pulmonologiem i laryngologiem nie uda się znaleźć żadnej organicznej przyczyny
• Prawdopodobnie spowodowany jest wzrostem wrażliwości odruchu kaszlowego, co prowadzi do kaszlu w odpowiedzi na bodźce podprogowe
• Możliwe jest tylko leczenie objawowe, np. wziewne podawanie środków miejscowo znieczulających
• Obiecujące wyniki badań klinicznych z nowym lekiem o nazwie gefapiksant – doustnym antagonistą receptorów purynowych, który blokuje receptor P2X3¹⁰
  
• Na życzenie pacjenta, przy dużym natężeniu dolegliwości i przy pełnej informacji o możliwych działaniach niepożądanych można zaproponować terapię gabapentyną lub małą dawką morfiny
  • gabapentyna ma korzystniejszy profil działań niepożądanych pod względem rozwoju tolerancji i potencjału uzależnienia i była szerzej badana w zakresie skuteczności i bezpieczeństwa niż morfina
  • zalecane dawki u dorosłych:
    • morfina, preparat o przedłużonym uwalnianiu: 10 mg 1 x na dobę
    • gabapentyna: ostrożne zwiększanie dawki (początek: np. 300 mg 1 x na dobę), dostosowanie do indywidualnej tolerancji i ew. działań niepożądanych
    • pregabalina (do 150 mg 2 x dziennie): liniowy profil farmakokinetyczny, ale uwaga: potencjał uzależniający!
    • amitryptylina (10 mg wieczorem): unikanie u starszych pacjentów

Zalecenia

• Regularne pytanie o palenie papierosów i zachęcanie do zaprzestania
• Techniki rozmowy motywacyjnej pomocne w doprowadzeniu do zaprzestania palenia

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Kaszel
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?

Ilustracje