Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Kaszel polega na nasilonym wdechu, a następnie wydechu przy krótkotrwałym zamknięciu głośni. Wysokie ciśnienie, które powstaje w klatce piersiowej i płucach, w chwili otwarcia głośni gwałtownie wyrzuca powietrze, wraz z napotkanymi na swej drodze cząstkami.¹
• Może być spowodowany zapalnym, chemicznym lub fizycznym podrażnieniem błony śluzowej górnych i dolnych dróg oddechowych, a także zmianami mechanicznymi (niedodma, zmniejszenie podatności płuc).
• Kaszel odgrywa kluczową rolę jako obrona immunologiczna dolnych dróg oddechowych.
  • Osoby z osłabionym odruchem kaszlowym (niemowlęta, osoby starsze, alkoholicy, pacjenci po udarze) mają większe ryzyko zachorowania na zapalenie płuc.²
•  Odruch kaszlu oraz oczyszczanie śluzowo–rzęskowe chronią dolne drogi oddechowe przed aspiracją ciał obcych oraz pomagają usunąć śluz, który utrudnia przepływ powietrza do oskrzeli.
• Klasyfikacja ze względu na czas trwania:
  • ostry kaszel: <2–3 tygodnie
  • podostry kaszel: 3–8 tygodni
  • przewlekły kaszel: >8 tygodni
  • nawracający ostry kaszel: epizody kaszlu występujące kilka razy w roku, każdy trwający do 2 tygodni.

Epidemiologia

• Kaszel spowodowany infekcją wirusową górnych i/lub dolnych dróg oddechowych jest najczęstszą przyczyną konsultacji lekarskich na całym świecie.
• Częstość występowania przewlekłego kaszlu:
  • na świecie: 9,6%
  • w Europie: 12,7%.
• Zwiększone występowanie kaszlu w miesiącach zimowych, różnice związane z wiekiem i płcią, a także masą ciała³
  
  • Większa czułość odruchu kaszlowego u dzieci, kobiet i osób niepalących.⁴

Patofizjologia

• Bodziec kaszlowy jest zwykle przekazywany przez włókna czuciowe (aferentne) nerwu błędnego
  • Zakończenia nerwowe włókien nerwu błędnego, tzw. receptory kaszlu, znajdują się w nabłonku dróg oddechowych (nos, gardło, krtań, tchawica i oskrzela).
  • Aktywacja przez bodźce mechaniczne i chemiczne oraz uwalniane mediatory stanu zapalnego (bradykinina i prostaglandyny).
  • Przekazanie bodźca kaszlowego do pnia mózgu, gdzie za pośrednictwem motoneuronów (mięśnie przepony, brzucha, międzyżebrowe i krtani) wywołany zostaje odruch kaszlowy.
• Regulacja bodźca kaszlowego poprzez wrażliwe włókna nerwu trójdzielnego w nosie i zatokach przynosowych, które mogą zarówno zwiększać, jak i zmniejszać odpowiedź na bodziec.
  • Mentol, eukaliptus i kamfora aplikowane do nosa działają uspokajająco.
• Nadwrażliwość spowodowana „plastycznością odruchu kaszlowego” jest prawdopodobną przyczyną przewlekłego kaszlu psychogennego.
  • Zwiększona wrażliwość receptorów kaszlowych w obwodowych włóknach czuciowych (aferentnych) w procesach zapalnych i/lub zmienionych centralnych procesach kaszlowych.

Kryteria diagnostyczne

• Priorytetem jest odróżnienie niegroźnego kaszlu od kaszlu jako objawu poważnej i zagrażającej życiu choroby.
• Kaszel jest bardzo częstym objawem wielu chorób i powinien być klasyfikowany według czasu trwania w diagnostyce różnicowej oraz celem interwencji terapeutycznej.
• Jeśli nie ma alarmujących objawów, wywiad lekarski i badanie przedmiotowe są zazwyczaj wystarczające do postawienia rozpoznania kaszlu ostrego i podostrego.
• W przypadku alarmujących objawów należy niezwłocznie pogłębić diagnostykę/wdrożyć adekwatne leczenie.
• W przypadku kaszlu przewlekłego konieczna jest dalsza diagnostyka z wykonaniem przynajmniej badania RTG klatki piersiowej oraz badania czynności płuc.

ICD–10

• R05 Kaszel.

Ostry kaszel u dorosłych

Definicja

• Kaszel <3 tygodni.

Niebezpieczny przebieg choroby/Stany zagrożenia życia

• Zatorowość płucna (tachykardia, tachypnoe, duszność, ból w klatce piersiowej).
• Ciężkie zaostrzenie POChP (nasilenie duszności, kaszlu, zwiększenie objętości plwociny i ilości ropnej plwociny,  ewentualne pogorszenie stanu ogólnego, szybko postępujące objawy, zaburzenia świadomości, nasilenie obrzęków obwodowych, choroby współistniejące w stadium dekompensacji, sinica centralna i niepowodzenie leczenia ambulatoryjnego).
• Ciężkie zapalenie płuc (wysoka gorączka, duszność, tachypnoe, sinica, tachykardia, zaburzenia świadomości).
• Obrzęk płuc (tachypnoe, duszność, zaostrzone szmery oddechowe, rzężenia mokre).
• Stan astmatyczny (stridor wydechowy, rzężenia suche; uwaga: „cicha klatka piersiowa”!).
• Odma opłucnowa (kłujący ból w klatce piersiowej, asymetryczna ruchomość klatki piersiowej, jednostronnie ściszony szmer oddechowy, nasilony lub bębenkowy odgłos opukowy).
• Aspiracja ciała obcego (stridor wdechowy).
• W nagłych przypadkach: natychmiastowe działanie z przywróceniem i zabezpieczeniem funkcji życiowych; z reguły konieczna hospitalizacja!

Wywiad lekarski

• Charakterystyka głównego objawu – kaszlu:
  • początek objawów
  • czas trwania
  • czynnik wyzwalający i nasilający
  • obecność, wygląd i objętość plwociny
  • krwioplucie.
• Inne objawy:
  • trudności z oddychaniem: np. nawracająca duszność (wysiłkowa?), tachypnoe, sinica, stridor
  • ból: klatka piersiowa, głowa, gardło, kończyny
  • objawy zakażenia: gorączka, wydzielina z nosa, złe samopoczucie.
• Współistniejące schorzenia:
  • przewlekłe zapalenie oskrzeli
  • POChP
  • przewlekły nieżyt nosa/zapalenie zatok, polipy nosa
  • alergie
  • astma
  • choroby serca
  • trombofilia
  • stan po operacji z wentylacją mechaniczną (intubacja).
• Narażenie na czynniki zewnętrzne:
  • palenie tytoniu
  • zawodowe narażenie na szkodliwe substancje
  • leki
  • kontakt ze zwierzętami
  • historia migracji i podróży
  • zakażenia w bezpośrednim otoczeniu
  • kontakt z dziećmi w wieku przedszkolnym i aktywność w zawodach związanych z ochroną zdrowia.
• Czynniki ryzyka indywidualne dla pacjenta:
  • wiek
  • zespół słabości (frailty)
  • czynniki ryzyka zachorowania na gruźlicę
  • stan psychiczny: np. strach przed nowotworem (kancerofobia).

Badanie fizykalne

• Następujące aspekty badania fizykalnego mogą być istotne w diagnostyce różnicowej; zakres badania zależy od wywiadu lekarskiego/objawów:
  • wygląd skóry, jamy ustnej, gardła, nosa
  • badanie palpacyjne węzłów chłonnych
  • osłuchiwanie klatki piersiowej i serca
  • pomiar ciśnienia tętniczego
  • obecność zmian guzkowych, badanie palpacyjne
  • określenie stanu ogólnego pacjenta.

Najważniejsza diagnostyka różnicowa

Przeziębienie  i ostre zapalenie oskrzeli

• Najczęstsza przyczyna ostrego kaszlu, odpowiada za 50% konsultacji w podstawowej opiece zdrowotnej.³
• Rozróżnienie między przeziębieniem a ostrym zapaleniem oskrzeli prawie niemożliwe.⁵
• Typowy obraz kliniczny:
  • ogólne osłabienie
  • brak lub niewielkie podwyższenie temperatury
  • umiarkowany ból gardła/umiarkowany kaszel
  • katar (początkowo wodnisty, po 3–4 dniach może być ropny – nie jest to objaw nadkażenia bakteryjnego!)
  • ból głowy i kończyn, bóle mięśniowe/ogólne zmęczenie
  • utrudnione oddychanie przez nos, uczucie blokady nosa
  • zaczerwienione łuki podniebienne gardła
  • zazwyczaj badanie osłuchowe klatki piersiowej w normie, czasami niewielkie zmiany osłuchowe w zapaleniu oskrzeli.
• Diagnostyka:
  • wywiad lekarski i badanie fizykalne
  • potwierdzenie rozpoznania w razie ustąpienia objawów po 7–21 dniach.
• Leczenie:
  • brak wskazań do antybiotykoterapii!
  • informowanie pacjentów o samoograniczającym się przebiegu choroby
  • adekwatne nawodnienie
  • leki przeciwbólowe, jeśli są potrzebne do łagodzenia objawów (np. paracetamol, ibuprofen)
  • ewentualnie leki wykrztuśne (sekretolityki, mukolityki)
    • dyskusyjne, akceptowalne metodologicznie badania dla ambroksolu
      • subiektywnie dobre wyniki, znaczne złagodzenie objawów u ponad 90% pacjentów w ciągu 60 minut⁶
  • środki przeciwkaszlowe tylko w wyjątkowych przypadkach (znacznie zaburzony sen nocny)
    • w przypadku uciążliwego ostrego suchego drażniącego kaszlu dekstrometorfan może być przepisywany na okres około 7 dni. Ograniczone korzyści równoważą możliwość nadużycia i wystąpienia szeregu interakcji
    • opiaty (z wyjątkiem dekstrometorfanu) nie powinny być stosowane w przypadku ostrego kaszlu w przebiegu przeziębienia, ponieważ nie mają przewagi nad placebo
      • wyjątek: jeśli pacjent wyraźnie tego zażąda, kodeina może być stosowana w nocy przez krótki czas w przypadku nieproduktywnego i męczącego kaszlu drażniącego
  • niektóre fitofarmaceutyki o potwierdzonej skuteczności w zakresie czasu trwania i intensywności ostrego kaszlu w porównaniu z placebo w przypadku infekcji przeziębieniowych
    • Epipremnum
    • Cineol
    • Myrtol
    • Pelargonium sidoides
    • preparaty łączone Epipremnum i tymianek oraz prymulki i tymianek
      • uwaga na możliwą hepatotoksyczność!
    • olejki eteryczne.

Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok

• Typowy obraz kliniczny:
  • jednostronny ból głowy, twarzy i zębów
  • zablokowane oddychanie przez nos
  • nieżyt nosa
  • często brak poprawy po użyciu aerozoli do nosa o działaniu obkurczającym (leki zmniejszające przekrwienie)
  • niespecyficzne objawy: gorączka i bolesność opukowa.
• Diagnostyka:
  • typowy obraz kliniczny
  • widoczna wydzielina na tylnej ścianie gardła.
• Leczenie:
  • leczenie objawowe: płukanie nosa solą fizjologiczną, kroplami do nosa o działaniu obkurczającym praz przyjmowanie analgetyków, np. ibuprofenu.
  • rozważyć antybiotykoterapię w przypadku stwierdzenia ≥3 z poniższych:¹
  • • szczególnych czynników ryzyka (np. immunosupresja)
    • bardzo silnego bólu (zwłaszcza jednostronnego)
    • ropnej wydzieliny bardziej obfitej po jednej stronie
    • wysokich wartości parametrów stanu zapalnego
    • gorączki >38°C
    • nasilenia po 5 dniach choroby lub utrzymywania się objawów powyżej 10 dni.

Zapalenie płuc 

• Typowy obraz kliniczny:
  • kaszel, często produktywny z odkrztuszaniem ropnej plwociny
  • gorączka >38,5°C, poty, dreszcze, ból mięśni
  • tachypnoe, tachykardia
  • uwaga: pacjenci starsi lub z obniżoną odpornością mogą prezentować niespecyficzne objawy kliniczne i nie gorączkować!
•  Diagnostyka:
  • wywiad lekarski i badanie fizykalne
  • oznaczenie CRP w celu uniknięcia niepotrzebnej antybiotykoterapii (CRP <20mg/l przemawia przeciwko rozpoznaniu bakteryjnego zapalenia płuc)¹
  • RTG klatki piersiowej, zwłaszcza w diagnostyce różnicowej, w przypadku ciężkiego przebiegu choroby lub chorób współistniejących (u każdego chorego hospitalizowanego)
  • ocena utlenowania krwi za pomocą pulsoksymetru
  • w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc bez rutynowego posiewu plwociny.
• Leczenie:
  • leczenie objawowe (patrz przeziębienie)
  • szybkie wdrożenie antybiotykoterapii: niezwłocznie jeśli stan chorego jest ciężki, u chorych przyjętych do szpitala – w ciągu 4 godzin
  • wybór antybiotyku patrz artykuł zapalenie płuc
  • w celu podjęcia decyzji co do miejsca leczenia chorego (ambulatoryjnie, szpitalnie) wykorzystuje się skalę CRB–65 (kalkulator online) lub skalę CURB–65.

Grypa

• Typowy obraz kliniczny:
  • nagły początek z wysoką gorączką
  • znacznie pogorszone samopoczucie
  • bóle mięśni i/lub głowy.
• Diagnostyka: wywiad lekarski i badanie fizykalne
  • podobne objawy jak w COVID–19 – stąd rozpoznanie tylko na podstawie objawów klinicznych jest trudne
  • dodatni wynik badania wirusologicznego stanowi podstawę rozpoznania (np. test Combo)
  • aktualne dane dotyczące sytuacji epidemiologicznej i zaleceń na stronie rządowej www.gov.pl.
• Leczenie:
  • leczenie objawowe (patrz przeziębienie)
  • inhibitory neuraminidazy (oseltamiwir doustnie) najskuteczniejsze do 48 godzin od wystąpienia objawów – nie należy czekać na potwierdzenie zakażenia u chorych w ciężkim stanie lub z grup ryzyka; większość chorych prezentujących łagodny przebieg lub ustępujące objawy, nie wymaga takiego leczenia
  • hospitalizacja pacjentów w podeszłym wieku i obciążonych wielochorobowością
  • u pacjentów z rozpoznaną grypą przy pojawieniu się objawów alarmowych wskazana jest hospitalizacja:
    • objawy podmiotowe, przedmiotowe i laboratoryjne niewydolności krążeniowo-oddechowej – duszność, sinica, krwioplucie, ból w klatce piersiowej, hipotensja, zmniejszenie wysycenia hemoglobiny tlenem (SpO₂ <92%)
    • objawy wskazujące na powikłania ze strony OUN – zaburzenia świadomości, utrata przytomności, patologiczna senność, nawracające lub utrzymujące się napady drgawek, znaczne osłabienie, porażenie lub niedowład
    • objawy ciężkiego odwodnienia – zmniejszenie aktywności, zawroty głowy lub omdlenie podczas próby wstania, patologiczna senność lub zmniejszona diureza
    • laboratoryjne lub kliniczne objawy utrzymującego się zakażenia wirusowego lub wtórnego inwazyjnego zakażenia bakteryjnego
    • utrzymywanie się lub nawrót wysokiej gorączki lub innych objawów po upływie 3 dni.

COVID–19

• Typowy obraz kliniczny:
  • jednoczesne wystąpienie ostrego kaszlu, gorączki, duszności – objawy niecharakterystyczne, konieczna diagnostyka różnicowa; czasem obecne typowe objawy (nagła utrata węchu i smaku, biegunka)
  • możliwy również przebieg bezobjawowy.
• Diagnostyka:
  • należy uwzględnić aktualną, regionalną sytuację epidemiologiczną
  • szybki test antygenowy i/lub test wymazowy PCR
  • w przypadku zajęcia płuc, ultrasonografia klatki piersiowej i TK klatki piersiowej.
• Leczenie:
  • leczenie objawowe
  • u pacjentów dorosłych, którzy nie wymagają tlenoterapii i u których występuje zwiększone ryzyko progresji do ciężkiej postaci COVID–19, zarejestrowany jest nirmatrelwir + rytonawir
  • w przypadku ciężkiego przebiegu lub rozwoju zapalenia płuc niezwłoczna hospitalizacja.

Inne choroby z objawem ostrego kaszlu

• W przypadku znanej atopii, nieżytu nosa, zapalenia spojówek i narażenia na alergeny, rozważyć alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok lub astmę alergiczną.
• Krztusiec: szczekający kaszel, szczególnie prawdopodobny przy zachorowaniach występujących w otoczeniu, często nietypowy przebieg u dorosłych.
• Zaostrzenie POChP z nasiloną dusznością i kaszlem, zwiększeniem objętości i/lub gęstości plwociny, uciskiem w klatce piersiowej i okresowo z gorączką.
• Ostre choroby kardiologiczne (niewydolność lewokomorowa, przełom nadciśnieniowy) z obrzękiem płuc.
• Zapalenie opłucnej (pleuritis sicca) z bólem w klatce piersiowej przy oddychaniu, gorączką, suchym kaszlem, tarciem opłucnowym i podwyższonymi parametrami stanu zapalnego.

Zalecenia ogólne

• Poniższe punkty mogą być pomocne podczas konsultacji z pacjentem z ostrym kaszlem. Zalecenia te mogą pomóc w przeciwdziałaniu istniejącym błędnym przekonaniom na temat przyczyn, czasu trwania i leczenia infekcji układu oddechowego oraz poprawić efektywność ich leczenia.
• Pytanie o oczekiwania dotyczące terapii:
  • jeśli konieczne jest przepisanie leków, poinformowanie chorego na temat skuteczności i skutków ubocznych środków przeciwkaszlowych i antybiotyków.
• Przebieg naturalny:
  • kaszel poinfekcyjny jako nieszkodliwym, samoustępującym objawem, niewymagającym dodatkowych leków.
• Zalecenia ogólne:
  
  • wskazane zaprzestanie palenia
  • leki dostępne bez recepty: informacja o skuteczności, kosztach, działaniach niepożądanych, interakcjach z innymi lekami
  • konieczne przyjmowanie wystarczającej ilości płynów, zwłaszcza w przypadku gorączki
  • w razie pogorszenia stanu ogólnego, pilne zgłoszenie się do lekarza
  • niezdolność do pracy w zależności od objawów (np. gorączka) i wykonywanego zawodu (np. ciężka praca fizyczna, praca w terenie)
  • omówić ryzyko zakażenia np. wirusem, przede wszystkim COVID–19 i grypą.
• W przypadku palaczy:
  • dłuższy przebieg choroby i częstsze infekcje
  • możliwy lęk przed rozpoznaniem nowotworu.
• Ponowna wizyta:
  • zalecana, jeśli kaszel utrzymuje się dłużej niż przewidywany naturalny przebieg lub pojawiają się kolejne objawy (objawy alarmowe).

Dalsze postępowanie

• W przypadku ostrego kaszlu konieczna kontrola jeśli kaszel nie ustąpił.

Zapobieganie ostrym chorobom układu oddechowego

• Działania profilaktyczne:
  • regularne mycie rąk
  • zaprzestanie palenia
  • dystans społeczny
  • maseczki
  • szczepienia (grypa, COVID–19, pneumokoki, krztusiec, RSV).

Podostry kaszel u dorosłych

• Przyczyny podostrego kaszlu to m.in. powoli ustępujące wirusowe i powirusowe zapalenie zatok, zakażenia wywołane przez Bordetella pertussis lub Mycoplasma pneumoniae, czy też przejściowa poinfekcyjna nadreaktywność oskrzeli.
• Jeśli nie występują objawy alarmowe, dopuszczalna jest postawa wyczekująca do 8 tygodni bez dalszej diagnostyki.
• W przypadku podostrego kaszlu wywołanego przez Bordetella pertussis, antybiotyki są skuteczne tylko w pierwszych 10 dniach zakażenia.
• Terapia wziewnym GKS (glikokortykosteroidem) jest skuteczna tylko w przypadku występowania nadreaktywności oskrzeli związanej z infekcją – zwykle z podwyższonym stężeniem tlenku azotu w wydychanym powietrzu (fraction of exhaled nitric oxide – FeNO).
  • Stężenie tlenku azotu w wydychanym powietrzu jest biomarkerem aktywności zapalnej w drogach oddechowych.⁷
• Podostry kaszel poinfekcyjny spowodowany przejściową nadreaktywnością oskrzeli powinien być leczony wziewnymi glikokortykosteroidami lub wziewnymi beta–2–adrenolitykami przez około 2 tygodnie.
• Fitoterapeutyki, dekstrometorfan i ambroksol, które wykazały korzystne działanie w przypadku ostrego kaszlu w randomizowanych badaniach kontrolowanych, mogą być również przepisywane na kaszel podostry; jednak tutaj nie ma dowodu na ich skuteczność.
• W przypadku kaszlu podostrego konieczna kontrola, jeżeli kaszel nie ustąpił.

Definicja

• Kaszel 2–8 tygodni.
• Jeśli nie występują alarmujące objawy, dopuszczalna jest postawa wyczekująca do 8 tygodni bez dalszej diagnostyki.
• Najczęściej przebyte zakażenie wirusowe
  • Przedłużające się zakażenie wywołane głównie przez adenowirusy, RSV, Bordetella pertussis i wirus grypy.⁸

Niebezpieczny przebieg choroby/Stany zagrożenia życia

• Zobacz także sekcja ostry kaszel.

Wywiad lekarski

• Zobacz ostry kaszel.

Badanie fizykalne

• Zobacz ostry kaszel.

Najważniejsza diagnostyka różnicowa

Krztusiec

• Typowy obraz kliniczny:
  • charakterystyczne napady duszącego kaszlu, zakończone głębokim wdechem przypominającym pianie (głównie dzieci); pod koniec napadu chory odkrztusza ropną plwocinę⁹ 
  • u dorosłych pacjentów zwykle przewlekły niecharakterystyczny kaszel i brak gorączki.
• Procedura diagnostyczna:
  • pytanie o kontakt z dziećmi oraz o szczepienie ochronne
    • uwaga: ochronne działanie szczepień może być z czasem utracone! – należy je powtarzać co 10 lat¹⁰
  • wykrywanie Bordetella pertussis w wymazie z gardła lub nosa (niedostępne w POZ)
  • badania serologiczne IgG (wzrost o 100% lub spadek o 50% stężenia przeciwciał po 2–4 tygodniach od pierwszego pobrania).
    • zwykle wartość 100–125 IU/ml świadczy o zakażeniu w ciągu ostatniego roku, a od 50 do <100 IU/ml – o zakażeniu w ciągu ostatnich kilku lat; nie należy wykonywać badania osobom zaszczepionym przeciwko krztuścowi w ostatnim roku (badanie niedostępne w POZ).
• Leczenie:
  
  • antybiotykoterapia: makrolidy – należy wdrożyć do 3 tygodni od początku objawów
    • łagodzi objawy (w początkowym okresie)
    • skraca czas zakaźności (jeśli włączona później)
  • chemioprofilaktyka poekspozycyjna: makrolidy
    • zalecana u wszystkich osób z kontaktu domowego z chorym oraz innych bliskich kontaktów (spotkanie twarzą w twarz w odległości <1 m, bezpośredni kontakt z wydzieliną z dróg oddechowych lub śliną, przebywanie w bezpośredniej bliskości osoby zakażonej przez ≥1 h)
  • obowiązek zgłoszenia do Powiatowej Stacji Sanitarno–Epidemiologicznej.

Wirusowe zapalenie zatok (rhinosinusitis)

• Typowy obraz kliniczny:
  • ból lub rozpieranie twarzy, wrażliwość na dotyk, gęsta wydzielina z nosa
  • możliwy przebieg dwufazowy w okresie do 12 tygodni.
• Procedura diagnostyczna:
  • rozpoznanie zwykle możliwe na podstawie objawów klinicznych
  • nie należy rutynowo zlecać badań obrazowych.
• Leczenie:
  
  • leczenie objawowe z zastosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), irygacji solą fizjologiczną, leków obkurczających naczynia błony śluzowej nosa.

Kaszel poinfekcyjny

• Typowy obraz kliniczny:
  • utrzymywanie się kaszlu po ostrym zakażeniu górnych/dolnych dróg oddechowych
  • różne hipotezy dotyczące patomechanizmu
    • uszkodzenie nabłonka z odsłonięciem receptorów „drażniących” błony śluzowej oskrzeli
    • przetrwały stan zapalny
    • zwiększenie reaktywności oskrzeli z wyzwoleniem odruchu kaszlowego.
• Procedura diagnostyczna:
  • rozpoznanie z wykluczenia.
• Leczenie:
  • w przypadku utrzymującego się zapalenia i (lub) nadreaktywności oskrzeli stosowanie wziewnych glikokortykosteroidów (wGKS).

Przewlekły kaszel u dorosłych

• Najczęstsze jednostki chorobowe, których głównym objawem jest kaszel przewlekły, można rozpoznać wykonując badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz badania czynnościowe płuc. Najczęstsze jednostki chorobowe to: POChP, astma, nowotwory płuc, gruźlica, aspiracja ciała obcego, choroby miąższu płuc.
• Przed dalszą diagnostyką należy odstawić leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (angiotensin–converting–enzyme inhibitors – ACE–I). Z wyjątkiem pacjentów z kaszlem wywołanym ACE–I, u wszystkich prezentujących przewlekły kaszel, konieczne jest poszerzenie diagnostyki o:
  • RTG klatki piersiowej i
  • badanie czynnościowe płuc.
• Jeśli RTG i badania czynnościowe płuc nie dają jednoznacznych wyników, należy rozważyć rozpoznanie przewlekłego kaszlu wywołanego chorobą górnych dróg oddechowych, refluksem żołądkowo–przełykowym lub wariant kaszlowy astmy.
• W dalszej diagnostyce należy uwzględnić rzadsze przyczyny kaszlu: rozstrzenie oskrzeli, kaszel polekowy, choroby serca z zastojem w krążeniu płucnym, krztusiec, gruźlicę oraz wczesne stadia choroby śródmiąższowej płuc.
• Dalsza diagnostyka obejmuje zwykle tomografię komputerową klatki piersiowej i w razie potrzeby bronchoskopię.
  • U każdej osoby z niewyjaśnionym kaszlem przewlekłym, powinno się wykonać bronchoskopię.
• Jeśli przewlekły kaszel u pacjentów z refluksem, astmą lub zapaleniem zatok nie ustępuje mimo prawidłowego leczenia, należy rozpoznać kaszel przewlekły oporny na leczenie (refractory chronic cough – RCC).
  • Najczęściej chorują kobiety w średnim wieku.
  • Przyczyną jest zwiększenie wrażliwości odruchu kaszlowego, co prowadzi do kaszlu.
• U niektórych pacjentów z przewlekłym kaszlem nie można ustalić przyczyny ani czynnika wyzwalającego. Osoby te cierpią na przewlekły kaszel idiopatyczny (chronic idiopathic cough – CIC).
• Środki przeciwkaszlowe powinny być stosowane tylko doraźnie w przypadku przewlekłego kaszlu w krztuścu lub dobrze kontrolowanej astmie z uporczywym kaszlem.
• Glikokortykosteroidy wziewne lub donosowe powinny być przepisywane wyłącznie we wskazaniach do leczenia wariantu kaszlowego astmy, eozynofilowego zapalenia oskrzeli lub zapalenia błony śluzowej nosa i zatok (upper airway cough syndrome – zespół kaszlu górnych dróg oddechowych).
• W przypadku przewlekłego kaszlu, skuteczność terapii należy zweryfikować po 8–12 tygodniach od rozpoczęcia leczenia.

Definicja

• Kaszel >8 tygodni.

Niebezpieczny przebieg choroby/Stany zagrożenia życia

• Zobacz objawy alarmowe.
• Nowotwory: szczególnie u palaczy (uwaga: zmiana charakteru kaszlu lub narażenie zawodowe na czynniki rakotwórcze, np. azbest); utrata masy ciała, nocne poty, stany podgorączkowe, pogorszenie sprawności, dysfagia, krwioplucie, ból w klatce piersiowej, chrypka.
• Zatorowość płucna: małe nawracające zatory płucne, czasem trudne do rozpoznania, częściej u pacjentów z chorobami układu krzepnięcia i chorobami nowotworowymi, objawy dominujące: duszność wysiłkowa, szybka męczliwość.
• Aspiracja ciała obcego: możliwa przyczyna przedłużającego się kaszlu, zwłaszcza u dzieci i osób starszych.
• Zakażenia dolnych dróg oddechowych z powodu przewlekłej aspiracji: szczególnie u pacjentów po udarze lub z przewlekłymi chorobami neurologicznymi.
• Przewlekła niewydolność lewokomorowa z zastojem w krążeniu płucnym: duszność wysiłkowa, obrzęki podudzi.

Wywiad lekarski

• W przypadku przewlekłego kaszlu należy koniecznie dopytać o palenie tytoniu.
  • Zgodnie z amerykańskimi wytycznymi następujące sytuacje wymagają wyjaśnienia:¹¹
    • pacjenci palący >45 lat z kaszlem de novo lub zmianą charakteru kaszlu lub z towarzyszącą chrypką
    • pacjenci w wieku >55 lat (aktywni palacze lub osoby, które rzuciły palenie w ciągu ostatnich 15 lat) z konsumpcją tytoniu równą 30 paczkolat.
• Uzupełnienie wywiadu o pytania dotyczące stosowania marihuany
  • Palacze marihuany częściej kaszlą i skarżą się na duszności, świsty (wheezing) i ból w klatce piersiowej.
• Dalsze pytania
  • Dotyczące kaszlu:
    • początek
    • czas trwania
    • czynnik wyzwalający
    • plwocina
    • krwioplucie.
  • Dotyczące innych objawów:
    • trudności z oddychaniem: np. duszność (wysiłkowa?), stridor  
    • bóle: klatka piersiowa, głowa, gardło
    • gorączka
    • niezamierzona utrata masy ciała
    • objawy refluksu: zgaga, odbijanie, ból w nadbrzuszu  
    • nadwrażliwość na substancje zapachowe, zimno, itp.
    • zmiana głosu (chrypka) i zmiana mowy
    • kaszel związany z jedzeniem, piciem i leżeniem.
  • Wcześniejsze choroby:
    • infekcje
    • przewlekłe zapalenie oskrzeli/POChP
    • przewlekły nieżyt nosa/zapalenie zatok
    • alergie
    • astma oskrzelowa
    • choroba refluksowa żołądkowo–przełykowa
    • choroby serca
    • zabieg operacyjny z intubacją
    • choroby neurologiczne np. udar (również dawno temu), stwardnienie zanikowe boczne (sclerosis lateralis amyothropica – SLA), choroba Parkinsona.
  • Narażenie (oprócz palenia, patrz wyżej):
    • zawodowe narażenie na substancje szkodliwe
    • kontakt ze zwierzętami
    • zakażenia w bezpośrednim otoczeniu/kontakt z dziećmi w wieku przedszkolnym
    • historia migracji i podróży.
  • Leki:
    • wywołujące kaszel (np. inhibitory ACE)
    • obkurczające oskrzela (np. beta–blokery)  
    • o działaniu prozakrzepowym (np. środki antykoncepcyjne)
    • oddziałujące toksycznie na płuca (np. cytostatyki, amiodaron).
  • Czynniki specyficzne dla pacjenta:
    • grupa ryzyka zachorowania na gruźlicę
    • stan psychiczny: np. lęk przed nowotworem
    • zawód obciążający aparat mowy
    • uwzględnienie wieku i ryzyka wystąpienia zespołu kruchości (frailty).
  • Zalecenia, m.in.:
    • poważne potraktowanie problemu
    • przedstawienie algorytmu diagnostyki.

Najważniejsza diagnostyka różnicowa

Zespół kaszlu związany z górnymi drogami oddechowymi (upper airway cough syndrome)

• Wcześniej znany jako „zespół spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła” (postnasal drip syndrome).
• Obejmuje uporczywy alergiczny nieżyt nosa i niealergiczny przewlekły nieżyt nosa/zatok z polipami nosa lub bez ich wystąpienia.
• Typowy obraz kliniczny:
  • wyciek z nosa
  • częste odchrząkiwanie (kaszel przed mówieniem)
  • przewlekle lub napadowe utrudnione oddychanie przez nos
  • w badaniu jamy ustnej
    • błona śluzowa z wypustkami (podśluzówkowe małe węzły chłonne tylnej ściany gardła, zwane również „ziarenkami”)
    • śluzowo–ropna wydzielina na tylnej ścianie gardła
  • uczucie przeszkody („guli”) w gardle, globus pharyngeus
  • ból głowy/twarzy
  • utrata węchu i smaku.
• Diagnostyka:
  • w większości przypadków pacjenci muszą być kierowani do gabinetu laryngologicznego, ponieważ odpowiednie techniki badania nie są dostępne w gabinecie lekarza rodzinnego
  • endoskopia nosa, w pojedynczych przypadkach uzupełniona o tomografię komputerową lub cyfrową tomografię objętościową.
• Leczenie:
  • w przypadku przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok leczenie miejscowe glikokortykosteroidami donosowymi przez co najmniej 6 tygodni
  • ewentualnie interwencja chirurgiczna.

Przewlekłe choroby gardła i krtani

• Obejmuje zapalenie gardła, nowotwory złośliwe, wady pooperacyjne i rzadziej przetoki przełykowo–tchawicze.
• Typowy obraz kliniczny:
  • przewlekły kaszel ze zmianą tonu głosu (chrypka, czasami afonia).
• Procedura diagnostyczna:
  • skierowanie do laryngologa w celu wykonania endoskopii krtani (laryngoskopia).
• Leczenie:
  • w zależności od wyników badań stosuje się miejscowe glikokortykosteroidy, inhalacje, interwencje mikrochirurgiczne i laserowe i/lub terapię logopedyczną.

Przewlekłe zapalenie ucha

• Typowy obraz kliniczny:
  • podrażnienie nerwu usznego może wywołać kaszel¹², np. w następujących przypadkach:
    • zablokowany przewód słuchowy przez czop woskowiny
    • ciało obce
    • manipulowanie np. przy badaniu przewodu słuchowego
    • guzy.
• Procedura diagnostyczna:
  • otoskopia.
• Leczenie:
  • usunięcie przyczyny podrażnienia nerwu usznego.

Dysfunkcja strun głosowych (vocal cord dysfunction)

• Synonimy: dyskineza krtani, sztuczna astma (pseudoastma).
• Typowy obraz kliniczny:
  • napadowe wdechowe oraz ew. wydechowe niewystarczające odwiedzenie fałdów głosowych
  • kompulsywne chrząkanie, kaszel i suchy kaszel
  • wywołane stresem, niepokojem, refluksem żołądkowo–przełykowym, zapaleniem gardła i zapaleniem krtani.
• Procedura diagnostyczna:
  • typowy wywiad lekarski
  • laryngoskopia podczas napadu, jeśli to możliwe.
• Leczenie:
  • interwencja edukacyjna, logopedyczna, fizjoterapia oddechowa i terapia behawioralna.

Przewlekłe zapalenie oskrzeli/POChP

• Typowy obraz kliniczny:
  • historia palenia tytoniu, jak również narażenie na bierne palenie lub (zawodowe) narażenie na szkodliwe substancje chemiczne oraz pyły organiczne i nieorganiczne
  • kaszel z plwociną („mokry kaszel”) przez większość dni w roku, ale przez co najmniej 3 miesiące w 2 kolejnych latach
  • dodatkowo w przypadku POChP: duszność, osłuchowo świsty, wydłużony wydech; rozpoznanie na podstawie spirometrii.
• Procedura diagnostyczna:
  • wywiad lekarski i badanie fizykalne
  • badanie czynności płuc (spirometria)
    • obturacja oskrzeli konieczna do rozpoznania POChP (spirometria z próbą rozkurczową)
  • RTG klatki piersiowej: PA + bok (koniecznie u palaczy!).
• Rozpoznanie:
  • zapalenie oskrzeli bez obturacji: brak obturacji, RTG klatki piersiowej bez zmian
  • przewlekłe zapalenie oskrzeli: można rozpoznać tylko w razie ekspozycji inhalacyjnej (palenie, ekspozycja na zanieczyszczenia w miejscu pracy).
• Leczenie:
  • zaprzestanie palenia papierosów
    • w przewlekłym, nieobturacyjnym zapaleniu oskrzeli, kaszel często początkowo nasila się, ale po 4–8 tygodniach następuje poprawa
  • zobacz artykuł POChP.

Astma

• Typowy obraz kliniczny:
  • zmienna, napadowa duszność i suchy kaszel, zwłaszcza w nocy i wczesnym rankiem
    • często związany z czynnikami wyzwalającymi (np. alergeny, infekcje dróg oddechowych, stres fizyczny)
  • podczas ataku osłuchowo świsty, wydłużony wydech.
• Procedura diagnostyczna:
  • wywiad lekarski i badanie fizykalne
  • spirometria
    • wynik spirometrii podstawowej u większości chorych jest prawidłowy; należy wykonać spirometrię z próba rozkurczową
    • odwracalna obturacja o zmiennym nasileniu (przyrost FEV₁ >12% i 200 ml, średnia dobowa zmienność PEF >10%).
• Leczenie:
  • zobacz zagadnienie Terapia Krok po Kroku w sekcji astma.

Wariant kaszlowy astmy 

• Synonimy: kaszel spowodowany nadreaktywnością oskrzeli, astma kaszlowa, kaszel astmatyczny, astma wariantowa, zespół Corrao, cough–variant asthma
• Badania obrazowe i badania czynnościowe płuc bez odchyleń.
• Typowy obraz kliniczny:
  • suchy kaszel z nadreaktywnością oskrzeli, często również w nocy
  • często dodatni wywiad w kierunku infekcji i/lub alergii
  • możliwe czynniki wyzwalające: zmiana temperatury, bodźce wziewne, napady śmiechu i wysiłek fizyczny
  • znamienne objawy astmy (duszność oraz świsty i furczenia) są nieobecne.
• Diagnostyka:
  • nadreaktywność oskrzeli w niespecyficznej próbie prowokacji wziewnej (metacholina)
  • odpowiedź na leczenie przeciwastmatyczne.
• Leczenie:
  • u dorosłych pacjentów z kaszlem i podejrzeniem nadreaktywności oskrzeli należy podjąć próbę leczenia wziewnym glikokortykosteroidem (wGKS) przez 4 tygodnie.

Eozynofilowe zapalenie oskrzeli

• Przyczyna przewlekłego kaszlu nawet w 13% przypadków.
• U 1/3 pacjentów współwystępuje astma.
• Typowy obraz kliniczny:
  • najbardziej charakterystyczny suchy kaszel
  • wzrost temperatury ciała, nocne poty, utrata masy ciała.¹
• Diagnostyka:
  • wykrywanie eozynofilii (>3%) w plwocinie spontanicznej lub indukowanej
  • badanie tylko w doświadczonych ośrodkach specjalistycznych.
• Leczenie:
  • wziewne glikokortykosteroidy (wGKS).  

Rozstrzenie oskrzeli

• Nieodwracalne poszerzenie ściany oskrzeli z zapalnym pogrubieniem ich ścian.
• Typowy obraz kliniczny:
  • kaszel z odkrztuszaniem dużej objętości ropnej plwociny (co najmniej >30 ml = 2 pełne łyżki stołowe w ciągu 24 godzin)– głównie rano ¹¹
    
  • możliwe krwioplucie.
• Diagnostyka:
  • TK klatki piersiowej wysokiej rozdzielczości (HRCT)
  • badanie bakteriologiczne i mykologiczne plwociny: podczas zaostrzeń oraz 1 raz na rok
  • bronchoskopia: jeśli krwioplucie, rozstrzenie jednostronne, krótki okres trwania objawów.¹¹
• Leczenie:
  • rehabilitacja oddechowa
  • mukolityki
  • w pojedynczych przypadkach resekcja chirurgiczna (lobektomia), jeśli rozstrzenie oskrzeli jest ograniczone.
  • antybiotyki w przypadku zaostrzeń przez co najmniej 14 dni (np. ciprofloksacyna)
  • jeśli ≥3 zaostrzenia w ciągu roku, należy rozważyć przewlekłą antybiotykoterapię (doustnie lub wziewnie)
  • szczepienia ochronne: przeciwko grypie i przeciwko pneumokokom.

Kaszel polekowy

• Typowy obraz kliniczny:
  • przyjmowanie leków, które mają działanie niepożądane w postaci kaszlu (dokładne informacje na stronie www.pneumotox.com), w tym:
    • ACE inhibitory: 15% stosujących, nieproduktywny kaszel z podrażnieniem, łaskotaniem lub drapaniem w gardle, często w pierwszym tygodniu stosowania
    • amiodaron: zapalenie oskrzelików i śródmiąższowa choroba płuc
    • beta–blokery: skurcz oskrzeli
    • leki wziewne (glikokortykosteroidy, beta–2–adrenolityki, ipratropium): działanie protekcyjne
    • metotreksat, bleomycyna, mitomycyna C, busulfan, inhibitory punktów kontrolnych (chemio–/immunoterapie toksyczne dla płuc)
    • gliptyny.
• Diagnostyka:
  • wywiad lekarski i badanie fizykalne
  • próba odstawienia leku.
• Leczenie:
  • modyfikacja leczenia
  • po odstawieniu inhibitora ACE kaszel zwykle ustępuje w ciągu 1–4 tygodni.

Idiopatyczne włóknienie płuc

• Typowy obraz kliniczny:
  • postępująca duszność wysiłkowa
  • słyszalne obustronne trzeszczenia u podstawy płuc
  • palce pałeczkowate.
• Diagnostyka:
  • TK klatki piersiowej wysokiej rozdzielczości (HRCT)
  • wykluczenie innych przyczyn śródmiąższowej choroby płuc.
• Leczenie:
  • zalecenia niefarmakologiczne: zaprzestanie palenia, aktywność fizyczna i kontrola masy ciała
  • leki antyfibrotyczne (pirfenidon, nintedanib) w ramach programów lekowych
  • szczepienia ochronne
  • przeszczep płuca.

Sarkoidoza

• Typowy obraz kliniczny:
  • duszność, ból w klatce piersiowej, ogólne poczucie choroby
  • objawy poza układem oddechowym, np. rumień guzowaty (erythema nodosum), ziarniniaki, limfadenopatia lub zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis).
• Diagnostyka:
  • RTG klatki piersiowej (limfadenopatia wnękowa)
  • potwierdzenia obecności ziarniniaków sarkoidalnych w wycinkach błony śluzowej oskrzela, płuca lub węzła chłonnego
  • morfologia, CRP, wapń, zwiększona aktywność ACE (angiotensin converting enzyme, konwertaza angiotensyny), hipergammaglobulinemia.
• Leczenie:
  • duży odsetek samoistnych wyleczeń
  • w przypadku powikłań (hiperkalcemia), zajęcia kluczowych narządów (serce, OUN, oczy) lub progresji: glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne.

Refluks żołądkowo–przełykowy (GERD)

• Typowy obraz kliniczny:
  • objawy refluksu: zgaga, regurgitacje, odbijanie, objawy dyspeptyczne
  • suchy, nieproduktywny kaszel, często w nocy lub po posiłku
  • możliwa chrypka, dysfonia.
• Diagnostyka i rozpoznanie:
  • przede wszystkim na podstawie typowego badania klinicznego lub kwestionariusza nadwrażliwości dróg oddechowych (Hull Airway Reflux Questionnaire – HARQ) (wartość ≥24)
  • w przypadku niejasnego wywiadu lekarskiego: badanie laryngoskopowe z zaczerwienioną błoną śluzową w tylnej części krtani
  • w przypadku wystąpienia objawów kaszlu >3 miesięcy pomimo leczenia GERD, szczegółowa diagnostyka gastroenterologiczna (endoskopia, manometria przełyku i 24–godzinna pH–metria impedancyjna z kojarzeniem objawów refluks–kaszel).
• Leczenie:
  • zalecenia dietetyczne i behawioralne
    • elewacja nagłówka łóżka
    • redukcja masy ciała w przypadku nadwagi/otyłości
    • umiarkowana aktywność fizyczna
    • wstrzymanie się od jedzenia do 4 godzin przed snem
    • zmiana diety: dieta niskotłuszczowa, unikanie kawy, czekolady, alkoholu, cytrusów, ostrych przypraw
    • zaprzestanie stosowania nikotyny
    • spokojne spożywanie posiłków o mniejszej objętości
    • unikanie ciasnych ubrań
    • unikanie pozycji z opuszczoną głową, postawy pochylonej
  • inhibitory pompy protonowej (IPP) tylko w przypadku objawów refluksu
    • jeśli wyniki diagnostyki GERD są pozytywne, należy zastosować wysokodawkową terapię IPP w dawkach 2 x dziennie
    • zmniejszenie objawów kaszlu często dopiero po 3 miesiącach
    • jeśli terapia IPP w przypadku kaszlu związanego z refluksem jest skuteczna, należy rozważyć wskazanie do leczenia chirurgicznego
      • uwaga: wskazanie tylko przy potwierdzeniu patologicznego refluksu, dodatniej pH–metrii i udowodnionej korelacji między epizodami refluksu a epizodami objawowymi!
      • terapia z wyboru: zabieg laparoskopowy.

Gruźlica

• Typowy obraz kliniczny:
  • utrata masy ciała, gorączka, nocne poty (objawy alarmowe!).
• Diagnostyka:
  • RTG klatki piersiowej, TK klatki piersiowej
  • badanie plwociny na obecność prątków: ≥3 krotne pobranie plwociny (metoda rozmazu i hodowli)
  • posiew na pożywkach płynnych (podstawowe badanie, czas oczekiwania na wynik od 5 dni do <6 tygodni)
  • wykluczenie koinfekcji HIV.
• Leczenie:
  • leki przeciwprątkowe: faza intensywna ≥3 leki (2 miesiące), faza kontynuacji ≥2 leki (4 miesiące)
  • obowiązek zgłoszenia do Powiatowej Stacji Sanitarno–Epidemiologicznej.

Zespół kaszlu somatycznego i tiki kaszlowe

• Dawniej kaszel psychogenny lub nawykowy.
• Typowy obraz kliniczny:
  • somatyzacja stresu psychogennego z kaszlem
  • pacjent jest zaniepokojony kaszlem, przywiązuje do niego nieproporcjonalnie dużą wagę.
• Diagnostyka:
  • rozpoznanie z wykluczenia.
• Leczenie:
  • interwencja psychiatryczna.

Rak płuca

• Typowy obraz kliniczny:
  • kaszel, także z plwociną i krwiopluciem
  • ból w klatce piersiowej
  • duszność
  • nawracające lub oporne na leczenie zapalenia płuc
  • uczucie zmęczenia
  • chrypka
  • powiększenie węzłów chłonnych (wnęki płucnej i śródpiersia)
  • osłabienie
  • niezamierzona utrata masy ciała
  • nocne poty.
• Diagnostyka:
  • RTG klatki piersiowej (PA + boczne!)
  • TK klatki piersiowej
  • bronchoskopia w celu pobrania materiału na badanie histopatologiczne.
• Leczenie:
  • zależne od stopnia zaawansowania (leczenie onkologiczne lub paliatywne).

Przewlekły idiopatyczny kaszel lub kaszel oporny na leczenie

• U nawet 46% pacjentów przyczyna kaszlu pozostaje niejasna lub leczenie podejrzanej przyczyny nie przynosi poprawy
  • stosunek kobiet do mężczyzn = 2:1.
• Rozpoznanie należy postawić dopiero wtedy, gdy we współpracy z pulmonologiem i laryngologiem nie uda się znaleźć żadnej uleczalnej przyczyny.
• Prawdopodobnie spowodowany jest wzrostem wrażliwości odruchu kaszlowego, co prowadzi do kaszlu w odpowiedzi na bodźce podprogowe.
• Możliwe jest tylko leczenie objawowe, np. wziewne podawanie środków miejscowo znieczulających. 
• Obiecujące wyniki badań klinicznych z nowym lekiem o nazwie gefapiksant – doustnym antagonistą receptorów purynowych, który blokuje receptor P2X3.¹³
  
• Na życzenie pacjenta, przy dużym natężeniu dolegliwości i przy pełnej informacji o możliwych działaniach niepożądanych można zaproponować terapię gabapentyną lub małą dawką morfiny
  • gabapentyna ma korzystniejszy profil działań niepożądanych pod względem rozwoju tolerancji i potencjału uzależnienia i była szerzej badana w zakresie skuteczności i bezpieczeństwa niż morfina
  • zalecane dawki:
    • morfina, preparat o przedłużonym uwalnianiu: 10 mg 1 x na dobę
    • gabapentyna: ostrożne zwiększanie dawki (początek: np. 300 mg 1 x na dobę), dostosowanie do indywidualnej tolerancji i ew. działań niepożądanych (zaburzenia widzenia, zawroty głowy, dezorientacja i suchość w jamie ustnej)
    • pregabalina (do 150 mg 2 x dziennie): liniowy profil farmakokinetyczny, ale uwaga: potencjał uzależniający!
    • amitryptylina (10 mg wieczorem): unikanie u starszych pacjentów.

Zalecenia

• Regularne pytanie o palenie papierosów.
• Techniki rozmowy motywacyjnej pomocne w doprowadzeniu do zaprzestania palenia.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Kaszel.
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?

Ilustracje