Informacje ogólne

Definicja

• Jednoczesne wystąpienie:
  • zlokalizowanych lub uogólnionych bólów mięśni (mialgie)
  • przyspieszonego wskaźnika opadania krwinek czerwonych (podwyższone OB).
• Jest to obraz syndromiczny złożony z objawu klinicznego i wyniku badania laboratoryjnego, wskazujący na różnorodne możliwe etiologie, a nie konkretną jednostkę chorobową.

Wartości normy dla OB

• Wartość OB jest nieco wyższa u kobiet niż u mężczyzn i nieco wyższa u osób starszych niż u osób młodszych.
• Prawidłowe zakresy OB to:¹
  • Kobiety
    • <60 lat: <3–15/h
    • >65 lat: <3–20 mm/h.
  • Mężczyźni
    • <65 lat: 1–10 mm/h
    • >65 lat: 1–20 mm/h.

Zagadnienia diagnostyczne

• Bóle mięśni są niespecyficznym objawem wielu chorób.
  • Podwyższona wartość – OB:
    • Jest niespecyficznym markerem zapalnym.
    • OB może być podwyższone w przebiegu licznych chorób zapalnych oraz nowotworów.²
    • Badanie OB nie nadaje się jednak do oceny przesiewowej osób klinicznie zdrowych i nie powinno być częścią „badania rutynowego”.
• Połączenie bólów mięśni i podwyższonego OB może być pierwszą oznaką bardzo różnych chorób podstawowych (np. polimialgia, reumatoidalne zapalenie stawów, infekcje, choroby tkanki łącznej, nowotwory itp.).³
• Rozróżnienie chorób podstawowych może być trudne, jak np. w przypadku późno występującego reumatoidalnego zapalenia stawów oraz olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic (polimialgia reumatyczna/zapalenie tętnicy skroniowej).
  • Objawy bólowe ze strony obręczy barkowej i miednicznej są powszechne u osób starszych z reumatoidalnym zapaleniem stawów, natomiast przemijające zapalenia stawów mogą wystąpić w polimialgii.⁴
• Chociaż olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic nie jest przyczyną rzadką, zbyt szybkie rozpoznanie ex iuvantibus (na podstawie skuteczności leczenia) po podaniu glikokortykosteroidów niesie ze sobą ryzyko nadwykrywalności, a tym samym przeoczenia innych chorób.
• Należy je odróżnić od fibromialgii.⁵
  • stępna diagnostyka należy to do zadań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Diagnostyka różnicowa

• W zakresie diagnostyki różnicowej należy rozważyć następujące choroby (opis szczegółowych obrazów klinicznych można znaleźć w odpowiednich artykułach).
• Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (w tym polimialgia reumatyczna, zapalenie tętnicy skroniowej).
• Zapalenia mięśni w przebiegu immunologicznych chorób układowych / zespołu nakładania
  • Reumatoidalne zapalenie stawów.
  • Choroby tkanki łącznej
    • toczeń rumieniowaty układowy (TRU)
    • twardzina układowa (rzadko bóle mięśni)
    • mieszana choroba tkanki łącznej
    • zespół Sjögrena.
  • Zapalenia naczyń (oprócz olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic)
    • tętnice dużego kalibru
      • choroba Takayasu (OB przyspieszony tylko u części pacjentów)
        
    • tętnice średniego kalibru
    • guzkowe zapalenie tętnic (polyarteritis nodosa – PAN)
    • tętnice małego kalibru
      • zapalenia naczyń powiązane z ANCA (ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, mikroskopowe zapalenie naczyń)
      • zapalenie naczyń małego kalibru związane z kompleksami immunologicznymi (zapalenie naczyń związane z IgA, zapalenie naczyń w przebiegu krioglobulinemii, choroba związana z przeciwciałami przeciwko błonie podstawnej, pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią)
    • inne zapalenia naczyń (zapalenie różnych naczyń, zapalenie naczyń jednego narządu, zapalenie o prawdopodobnej etiologii takiej jak HBV/HCV).
• Idiopatyczne zapalenia mięśni (30% przypadków DM i 15% PM jest związanych z nowotworem złośliwym, w związku z czym wskazana jest diagnostyka onkologiczna)
  • zapalenie skórno–mięśniowe (dermatomyositis – DM)
  • zespół antysyntetazowy (antisynthetase syndrome – ASyS)
  • zapalenie wielomięśniowe (polyomyositis – PM), bóle mięśni w ok. 50 %
  • martwicze autoimmunologiczne zapalenie mięśni (immune-mediated necrotizing myopathy – IMNM)
  • wtrętowe zapalenie mięśni (inclusion body myositis - IBM), zazwyczaj bez bólu mięśni.
• Zapalenie mięśni wywołane patogenem
  • wirusowe
    • wirusowa miopatia z dobrym rokowaniem występująca głównie u dzieci
    • choroba bornholmska (Coxsackie B5)
  • bakteryjne
    • zazwyczaj gronkowce (bardzo bolesne)
    • boreliozowe zapalenie mięśni 
  • pasożytnicze (np. włośnica)
  • grzybicze.
• Pozostałe zapalenia mięśni, m.in.:
  • eozynofilowe zapalenie mięśni
  • ogniskowe zapalenie mięśni
  • ziarniniakowe zapalenie mięśni (np. w przebiegu sarkoidozy).

ICD–10

• R29.8 Inne i nieokreślone objawy i dolegliwości dotyczące układu nerwowego i mięśniowo–szkieletowego
• R52 Ból niesklasyfikowany gdzie indziej
• R70 Przyspieszone opadanie krwionek czerwonych i zaburzenia lepkości osocza
  • R70.0 Przyspieszone opadanie krwinek czerwonych.

Wywiad

• Wiek
  • Początek olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic występuje zasadniczo u pacjentów >50. roku życia (w 50% przypadków związane z polimialgią reumatyczną).
• Objawy ogólne
  • Gorączka, obniżenie wydolności, zmęczenie
• Nowo występujące bóle głowy
  • Może wskazywać na olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic.
• Bóle mięśni/ewentualnie osłabienie mięśni
  • Umiejscowienie, wzorzec rozkładu.
  • Nasilenie.
  • Częstotliwość występowania, typowy przebieg czasowy.
• Bóle i obrzęki stawów.
• Zmiany skórne.

Badanie fizykalne

• Głowa
  • wyczuwalna twarda, tkliwa tętnica skroniowa.
• Mięśnie
  • ból przy ucisku
  • zmniejszona siła mięśniowa
  • symetryczne/asymetryczne zajęcie
  • zajęcie jednego obszaru (proksymalnego/dystalnego).
• Stawy
  • objawy zapalenia stawów (obrzęk, zaczerwienienie, ból przy ucisku, ograniczenie ruchomości).
• Skóra
  • rumień.
• Podejrzenie zajęcia innych narządów.

Badania uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania laboratoryjne

• OB, CRP
  • OB oznacza się po 1 godzinie od przygotowania, wynik po 2 godzinach nie wnosi dodatkowych informacji.
• CK (aktywność kinazy kreatynowej)
  • Szybki przegląd stopnia rozpadu komórek mięśniowych.
  • Np. w idiopatycznych zapaleniach mięśni wzrasta nawet 50–krotnie.
• Czynnik reumatoidalny, anty–CCP (przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi) w przypadku podejrzenia reumatoidalnego zapalenia stawów.⁶

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

• Uzupełniające szczegółowe badania laboratoryjne w zależności od podejrzewanej choroby podstawowej, np.:
  • przeciwciała występujące w zapaleniach mięśni
  • przeciwciała przeciwjądrowe–ANA (choroby tkanki łącznej)
  • przeciwciała ANCA (zapalenia naczyń)
  • badania serologiczne pod kątem obecności wirusów
  • i inne.

Elektromiografia (EMG)

• W przypadku podejrzenia pierwotnego zapalenia mięśni/pierwotnej miopatii.

Biopsja mięśni

• Nie jest badaniem rutynowym, wykonywane jest tylko w przypadku istnienia wystarczających dowodów na pierwotne zapalenie mięśni/pierwotną miopatię i w celach diagnostyki różnicowej.
  • Należy wykluczyć pierwotne przyczyny pozamięśniowe.

Biopsja tętnicy skroniowej

• Ewentualnie w przypadku podejrzenia olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic (konieczne tylko w przypadku pacjentów bez zmian w badaniu USG).

Biopsja skóry

• Ewentualnie w przypadku podejrzenia zapalenia skórno–mięśniowego (DM).

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania

• W przypadku stwierdzenia reumatoidalnego zapalenia stawów przez lekarza POZ, skierowanie do poradni reumatologicznej.
• W pozostałych przypadkach diagnostyka/wdrożenie leczenia we współpracy ze specjalistami (przede wszystkim reumatologiem, neurologiem, dermatologiem w zależnośći od choroby podstawowej).
• W nagłych przypadkach klinicznych, podejrzenie olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic z zapaleniem tętnicy skroniowej – wdrożenie leczenia glikokortykosteroidami w wysokich dawkach przed skierowaniem do specjalisty (zapobieganie ślepocie).