Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Obrót jądra i powrózka nasiennego wokół osi podłużnej
• Przerwanie dopływu krwi może prowadzić do zawału miąższu.¹
• Jest jedną z przyczyn tzw. zespołu ostrej moszny.
• Jest to stan nagły, w którym ważne są wczesne rozpoznanie i szybkie leczenie, aby uniknąć utraty jądra.²

Epidemiologia

• Skręt jądra może wystąpić w każdym wieku, z dwoma szczytami występowania: w okresie noworodkowym oraz w okresie dojrzewania.³
  
  • Około 65% przypadków występuje między 12. a 18. rokiem życia. W tej grupie wiekowej ryzyko wynosi 1:4000. 
• U noworodków nawet w 22% przypadków występuje obustronny skręt.

Anatomia kliniczna

• Jądra formują się w około 6. tygodniu ciąży, a następnie zstępują z jamy brzusznej do moszny w około 3. miesiącu ciąży
• Wyrostek pochwowy (processus vaginalis) przechodzi do moszny, gdzie otacza jądro jako osłonka pochwowa jądra (tunica vaginalis).
• Powrózek nasienny (funiculus spermaticus) zawierający naczynia, nerwy i nasieniowód przechodzi przez kanał pachwinowy.
• Osłonka pochwowa jądra pokrywa również powrózek nasienny.

Etiologia i patogeneza

• Przyczyną skrętu jądra jest patologiczna ruchomość zawieszenia całego jądra lub samego jądra w obrębie osłonek jądra, przez co aktywność fizyczna, uraz lub nagły odruch nosidłowy może doprowadzić do samoistnej rotacji jądra.¹
  
  • W 4-8% przypadków skręt jądra jest spowodowanych urazem.⁴
• Wyróżnia się wewnątrzosłonkowy, zewnątrzosłonkowy i krezkowy skręt jądra.
  • Wewnątrzosłonkowy skręt jądra jest najczęstszy, występuje zwykle w okresie dojrzewania, następuje wewnątrz osłonki pochwowej (typowy przy niezstąpieniu jąder).
  • Zewnątrzosłonkowy (lub nadosłonkowy) skręt jądra ma miejsce ponad fałdem osłonki pochwowej i występuje zwykle u noworodków lub przed okresem dojrzewania.
  • Postać krezkowa jest bardzo rzadka.
    • Jeśli krezka jest bardzo długa lub występuje brak łączności najądrza i jądra, może dojść do skrętu między jądrem a najądrzem.
• Z reguły występuje rotacja jądra do wewnątrz.
• Zdarzają się również nawracające skręty jądra, które objawiają się w różnych odstępach czasu epizodami bólu w przedziale jądra po jednej lub obu stronach. W zależności od tego, jak szybko następuje samoistne cofnięcie się skrętu, dochodzi do zmian w jądrach i/lub powrózku nasiennym. 
  • Takie osoby są bardziej zagrożone klinicznie istotnym skrętem jądra.

Patofizjologia

• Skręt powrózka nasiennego prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi zależnego od stopnia skręcenia.
  • Niepełny skręt może spowodować zmiany o różnym stopniu nasilenia: od zastoju krwi z przekrwieniem do obrzęku śródmiąższowego z wtórną niedrożnością tętnic, zakrzepicą żylną i tętniczą oraz krwotoczną martwicą tkanek jądra.
  • Całkowity skręt prowadzi do niedokrwiennego zawału jądra. 
• Nieodwracalne uszkodzenie miąższu jądra można stwierdzić już po 4 godzinach od wystąpienia niedokrwienia.⁵
• Niedokrwienie może wystąpić już w 4 godziny po skręcie i niemal zawsze występuje przed upływem 24 godzin.
• Stopień skręcenia może wynosić od 180 stopni do ponad 720 stopni. Im większy skręt, tym szybciej następuje niedokrwienie. Stopień skręcenia jest trudny do określenia bez interwencji chirurgicznej.
• Jądro można uratować w 90% przypadków, jeśli operacja zostanie wykonana w ciągu 6 godzin od wystąpienia objawów. Ten odsetek wynosi już tylko 50% po 12 godzinach i mniej niż 10% po 24 godzinach.^2,6

Czynniki predysponujące

• Jądro niezstąpione lub zstępujące z opóźnieniem
• Szybki wzrost jąder w okresie dojrzewania⁷
• Warianty anatomiczne (np. deformacja typu „serce dzwonu” (bell-clapper) czyli nieprawidlowy zrost osłonki pochwowej jądra z tkankami moszny i nieprawidłowa krezka jądra w obrębie osłonek⁸
• Zimna pora roku⁹

ICD-10

• N44.0 Skręt jądra
• N44.1 Skręt przydatka

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Ból w mosznie i dolnej części jamy brzusznej o nagłym początku z nudnościami, wymiotami, wzmożoną potliwością i tachykardią (ostra moszna)
• Szybkie rozpoznanie i leczenie mają kluczowe znaczenie dla rokowania, dlatego u pacjentów płci męskiej z bólem podbrzusza należy zawsze badać jądra.

Diagnostyka różnicowa

• W skręcie przyczepka jądra (Morgagniego) dochodzi do obrotu uszypułowanego przyczepka wokół własnej osi z następowymi zaburzeniami krążenia.
  • Występuje najczęściej między 7. a 12. rokiem życia.
  • W przypadku skrętu przydatków jądra lub najądrza można zastosować leczenie zachowawcze polegające na ograniczeniu chodzenia i podawaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych – ibuprofenu 5-10 mg/kg m.c./dawkę (3 do 4 razy na dobę). Większość chirurgów wykonuje jednak rewizję moszny i usuwa skręcone przydatki.¹⁰
• Zapalenie najądrza
• Zapalenie jąder
• Uraz moszny lub jądra
• Uwięźnięta przepuklina pachwinowa
• Żylaki powrózka nasiennego
• Kamica moczowa
• Zapalenie wyrostka robaczkowego
• Pierwotny nowotwór jądra, chłoniak lub białaczka
• Zapalenie naczyń związane z IgA (plamica Henocha-Schönleina) w przypadku zapalenia naczyń powrózka nasiennego i skóry moszny
• Idiopatyczny obrzęk moszny
• Ropień moszny
• Ostra moszna w rodzinnej gorączce śródziemnomorskiej

Wywiad lekarski

• Nagłe wystąpienie bólu w mosznie i/lub pachwinie, podbrzuszu 
• Zazwyczaj niezależnie od pory dnia, aktywności fizycznej lub czynników zewnętrznych
• Objawy ogólne: nudności, wymioty, wzmożona potliwość oraz tachykardia, ewentualnie gorączka
• Dyzuria
• Podobne epizody w wywiadzie
• W ramach diagnostyki różnicowej należy zapytać o obecne lub przebyte zakażenia (zwłaszcza wirusowe), gorączkę, zmęczenie, dyzurię, ból okolicy lędźwiowej i ból w dolnej części jamy brzusznej, hematurię, ból stawów, urazy, zmiany skórne, ból głowy, krwiaki i wybroczyny.
• Młodych mężczyzn należy zapytać o aktywność seksualną.

Badanie przedmiotowe

• W miarę możliwości badanie należy wykonać w pozycji stojącej i leżącej.
• Zawsze należy porównywać obie strony ciała.³
• Chore jądro jest obrzęknięte, zaczerwienione i żywo tkliwe przy palpacji.
• Jądro jest uniesione i wydaje się być mniej ruchome.
• Brak odruchu nosidłowego^11-13
  • Odruch ten wyzwalany jest przez głaskanie lub drażnienie wewnętrznej strony uda. Odruch uznaje się za dodatni, jeśli jądro przesuwa się o co najmniej 0,5 cm.
• Objaw „blue dot” (niebieska plamka, skręcony przyczepek prześwitujący na niebiesko przez skórę moszny)
  • Jest typowy w skręcie przyczepka jądra.
• Częścią diagnostyki jest palpacja kanału pachwinowego i brzucha w celu wykrycia ewentualnych chorób, które mogą być przyczyną objawów zlokalizowanych w mosznie.
• Diagnostyka jest trudna w przypadku jąder niezstąpionych, których skręt trudno różnicować z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.
• Objaw Prehna
  
  • Dodatni: uniesienie jądra powoduje zmniejszenie bólu (wskazuje na zapalenie najądrza).
  • Ujemny: ból nie zmienia się lub nasila po uniesieniu jądra (wskazuje na skręt jądra)
  • jest trudny do zbadania, zwłaszcza u dzieci.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Skręt jest rozpoznaniem klinicznym i oczekiwanie na wyniki badań obrazowych nie powinno opóźniać chirurgicznej rewizji.⁹

Badania laboratoryjne

• Morfologia krwi, CRP i badanie ogólne moczu przy podejrzeniu zapalenia najądrza

Diagnostyka w placówce specjalistycznej/klinice

Badania ultrasonograficzne jąder (niedostępne w POZ)

• Najważniejsze badanie w diagnostyce różnicowej chorób jąder
  • Obejmuje ultrasonografię w projekcji B i kolorową ultrasonografię dopplerowską.

Kolorowa ultrasonografia dopplerowska (niedostępna w POZ)

• Badanie doplerowskie umożliwia ocenę przepływu naczyniowego w powrózku nasiennym i jądrze.
  • Brak przepływu w naczyniach świadczy o skręcie powrózka jądra i jest wskazaniem do natychmiastowej interwencji chirurgicznej.
  • Badanie powinien wykonać i ocenić doświadczony ultrasonografista, gdyż w niektórych przypadkach, przy mniejszym doświadczeniu badającego, przepływ krwi przez osłonki jądra można błędnie zinterpretować jako zachowane ukrwienie gonady.⁸

RM (niedostępne w POZ)

• Rezonans magnetyczny można również stosować w diagnostyce chorób jąder, ale w przypadku podejrzenia skrętu jądra, które jest stanem nagłym, to badanie trwa zbyt długo.

Scyntygrafia

• Scyntygrafia z użyciem 99mTc w postaci nadtechnecjanu sodu ma niemal 100-procentową czułość w przypadku skrętu jądra; w większości przypadków nie można jej wykonać wyłącznie ze względu na presję czasu.¹⁴

Wskazanie do skierowania do hospitalizacji

• Jeśli istnieje kliniczne podejrzenie skrętu jądra, należy jak najszybciej wykonać chirurgiczne odsłonięcie jądra.

Leczenie

Cele leczenia

• Repozycja
• Zachowanie jądra

Ogólne informacje o leczeniu

• Jeśli skrętu nie można definitywnie wykluczyć nawet w badaniu ultrasonograficznym, chirurgiczna rewizja moszny ma decydujące znaczenie dla szybkiego przywrócenia krążenia krwi.¹⁵
  
  • Jeśli zabieg zostanie wykonany w ciągu 6 godzin, jądro można uratować w 90–100% przypadków, w ciągu 12 godzin — 50%, a powyżej 24 godzin — mniej niż 10%.^2,6

Repozycja ręczna

• Leczenie skrętu jądra jest zawsze leczeniem operacyjnym, a wszelkie próby leczenia zachowawczego są błędem w sztuce lekarskiej. Można próbować „odkręcić" jądro (ruchem na zewnątrz), ale nawet udany manewr i ustąpienie objawów bólowych nie zwalnia chirurga z konieczności wykonania zabiegu operacyjnego.

Zabieg chirurgiczny

• Chirurgiczna rewizja moszny i odkręcenie jądra powinno nastąpić w ciągu pierwszych 4–6 godzin.
• Po zakończeniu repozycji jądro mocuje się do moszny szwem trwałym (orchidopeksja).
• Orchiedektomia może być konieczna, jeśli miąższ jądra wykazuje zaawansowane zmiany na skutek niedokrwienia.¹⁶
• Należy zawsze wykonać profilaktyczne umocowanie jądra po stronie przeciwnej, jednocześnie lub w dalszym etapie leczenia.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Utrata jądra lub zanik jądra może prowadzić do zmniejszonej płodności.
• Nawrót: skręt jądra może wystąpić również po orchidopeksji.

Rokowanie

• Jeśli niedokrwienie trwa dłużej niż 6 godzin, należy obawiać się zaniku jądra.
• Po orchiedektomii można wstawić protezę jądra.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Skręt jądra/skręt powrózka nasiennego