Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Wodniak
  • częściowo zachowany wyrostek pochwowy z gromadzeniem się płynu surowiczego
    • u chłopców wzdłuż powrózka nasiennego
    • u dziewczynek (bardzo rzadko) wzdłuż więzadła obłego macicy do warg sromowych większych (torbiel Nucka)
• Wodniak jądra (hydrocele scroti)
  • niekomunikujący^1-2
    • odizolowane nagromadzenie płynu surowiczego w osłonce pochwowej jądra
    • najczęściej u dorosłych
  • komunikujący 
    • gromadzenie się płynu surowiczego w osłonce pochwowej jądra z wytworzeniem połączenia z jamą brzuszną
    • anatomicznie podobny do przepukliny pachwinowej
    • niemal wyłącznie u dzieci
• Wodniak powrózka nasiennego (hydrocele funiculi)
  
  • odizolowane nagromadzenie płynu surowiczego w niezarośniętym wyrostku pochwowym wzdłuż powrózka nasiennego
  • najczęściej u dzieci

Epidemiologia

• Wodniaki nabyte w wieku dorosłym występują tylko u mężczyzn.
  • Chorobowość w USA wynosi około 1% wszystkich mężczyzn.
• Dokładny współczynnik chorobowości u noworodków jest niepewny. W zależności od badania, u noworodków płci męskiej stwierdzono chorobowość na poziomie 6–58%.
  • W amerykańskim badaniu 271 noworodków płci męskiej 86% wszystkich wodniaków było typu komunikującego, 9,5% typu niekomunikującego, a typ mieszany stwierdzono u 9,5% chorych.³
  • W większości przypadków inwolucja wodniaka następuje w pierwszym roku życia.⁴
  • Wodniaki u dziewczynek (torbiel Nucka) występują bardzo rzadko. Do tej pory na świecie opisano tylko 16 przypadków (stan na styczeń 2020).⁵
• Wodniak wrodzony wykrywany jest często dopiero w wieku 1–2 lat, natomiast wodniak przewlekły lub wtórny pojawia się zwykle po 40. roku życia.
• W 7–10% przypadków wodniaki są obustronne.

Etiologia i patogeneza

• Sekcję opracowano na podstawie tych źródeł.^4,6
• Wodniak niekomunikujący jest spowodowany patologiczną niedrożnością wyrostka pochwowego, co prowadzi do gromadzenia się płynu surowiczego w mosznie.
• Wodniaki komunikujące, jak również wodniaki powrózka nasiennego, są zawsze wrodzone i mogą łączyć się z jelitem, siecią i pęcherzem moczowym.

Wodniaki wrodzone 

• Wrodzona wada rozwojowa osłonki pochwowej (tunica vaginalis)
• Jądro zstępujące do moszny, pociąga za sobą część otrzewnej - wyrostek pochwowy (processus vaginalis).
• Część ścienna wyrostka znajduje się po wewnętrznej stronie moszny, a część trzewna — po zewnętrznej stronie moszny.
• W trakcie prawidłowego rozwoju embrionalnego wyrostek pochwowy zanika od wewnętrznego otworu kanału pachwinowego do górnej części moszny, ewentualnie z zachowaniem niewielkiej przestrzeni obejmującej jądra.
• Podczas tego procesu może dojść do różnych nieprawidłowości w obszarze pachwiny lub moszny.
  • wodniak komunikujący lub niekomunikujący
  • wodniak powrózka nasiennego
• Wodniaki komunikujące i wodniaki powrózka nasiennego są zawsze wrodzone i mogą łączyć się z jelitem, siecią i pęcherzem moczowym.

Wodniaki nabyte

• Pierwotny (idiopatyczny)
  • zaburzone wchłanianie płynów przez osłonkę pochwową
  • przyczyna niewyjaśniona
• Wtórny
  • odpowiedź zapalna na zakażenie lub uraz

Czynniki predysponujące⁴

• Wodniak u dorosłych jest zazwyczaj stanem nabytym i może wystąpić jako powikłanie następujących schorzeń:
  • miejscowe podrażnienie w mosznie
    • choroba np. zapalenie najądrza, guz jądra
    • uraz, nawet niewielki
    • leczenie, np. operacja żylaków
  • choroby, takie jak niewydolność serca, marskość wątroby i guzy wewnątrzbrzuszne (rzadko)
  • zakażenia, np. gruźlica oraz filarioza
  • skręt jądra
  • Przeszczep nerkowy prowadzi do powstania wodniaka ipsilateralnego u nawet 70% mężczyzn.
  • zmiany w składzie lub objętości płynu otrzewnowego, w przypadku:
    • dializy otrzewnowej
    • zespolenia komorowo-otrzewnowego
    • wodobrzusza
• Ekstrofia pęcherza i zespół Ehlersa-Danlosa są również łączone z wodniakiem.

ICD-10

• N43 Wodniak jądra i powrózka nasiennego
  • N43.0 Otorbiony wodniak jądra
  • N43.1 Zakażony wodniak jądra
  • N43.2 Inny wodniak jądra
  • N43.3 Wodniak jądra, nieokreślony
  • N43.4 Wodniak powrózka nasiennego

Diagnostyka⁴

Kryteria diagnostyczne

• Jądra
  • torbielowate, przezierne nagromadzenie płynu w mosznie
  • nagromadzony płyn wokół jąder w badaniu ultrasonograficznym
• Kanał pachwinowy
  • Elastyczny albo zmiennie elastyczny obrzęk, który nie wychodzi poza wewnętrzny pierścień pachwinowy.

Diagnostyka różnicowa

• Przepuklina pachwinowa
  • W przypadku nowopowstałego wodniaka jądra należy wykluczyć uwięźniętą przepuklinę! (wskazanie do zabiegu chirurgicznego w trybie nagłym)
• Przepuklina mosznowa
• Żylaki powrózka nasiennego
• Torbiel nasieniowa
  • nagromadzenie płynu pochodzącego z najądrza, często zawierającego plemniki
• Obecność masy/guza
  • guz jądra
  • zapalenie najądrza

Wywiad lekarski

• Dyskomfort, uczucie ciężkości i/lub praktyczne problemy wynikające z rosnącej objętości nagromadzonego płynu
• Obciążenie psychiczne
  • Dla wielu osób duży obrzęk moszny jest nieestetyczny.
• Uczucie ucisku, ciasnoty pomimo noszenia ubrania w odpowiednim rozmiarze i ograniczona swoboda ruchów
• Rzadko
  • tkliwość przy ucisku lub dotyku
  • ból
• Wodniak komunikujący często zwiększa swoją objętość w ciągu dnia z powodu wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego wywołanego aktywnością fizyczną. 
  • Stopień aktywności może mieć wpływ na objętość wodniaków komunikujących.
• Wodniaki komunikujące są wrodzone, ale często ujawniają się dopiero w wieku młodzieńczym.

Badanie przedmiotowe

• Torbielowate nagromadzenie płynu w mosznie
• Zazwyczaj niewrażliwe na dotyk i ruchome
• Można prześwietlić lampą/latarką w zaciemnionym pomieszczeniu (diafanoskopia).
• Przezierne nagromadzenie płynu nie zawsze oznacza wodniaka, ponieważ masa może być przezierna także przy przepuklinach pachwinowych.
• Jeśli pod wpływem ucisku płyn można łatwo przemieścić do jamy brzusznej, jest to wodniak komunikujący.
• Wodniak jądra
  • Może być pierwszym objawem guza jądra jako choroby podstawowej.
  • Należy palpacyjnie zbadać oba jądra, co może sprawiać trudności ze względu na obecność otaczającego płynu utrudniającego badanie.
• Wodniak powrózka nasiennego
  • rzadko
  • wyczuwalne nietkliwe nagromadzenie płynu w pachwinie, w obszarze powrózka nasiennego

Niemowlęta

• U niemowląt wodniak jądra często występuje obustronnie.
• Ważne jest zwrócenie uwagi na ryzyko zatrzymania procesu zstępowania jąder.

Badanie uzupełniające

• Ultrasonografia moszny
  • przy niejasnym wyniku badania przedmiotowego
  • w przypadku wodniaka o nagłym początku (np. w celu wykluczenia nowotworu jądra)
• Badania w celu wykluczenia ewentualnych chorób podstawowych, takich jak np. zakażenia.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Dzieci >1. roku życia, u których podejrzewa się wodniaka komunikującego, należy skierować do chirurga (dziecięcego) lub urologa w celu ustalenia, czy konieczny jest zabieg chirurgiczny z podwiązaniem wyrostka pochwowego.
• Jeśli istnieje niepewność co do rozpoznania lub na życzenie pacjenta/opiekuna.
• Dalsze leczenie (patrz sekcja Leczenie)

Leczenie⁴

Cele leczenia

• Zmniejszenie objętości moszny
  • złagodzenie dyskomfortu
  • przy bardzo dużych wodniakach: zapobieganie powikłaniom
  • względy estetyczne

Ogólne informacje o leczeniu

• Wodniaka komunikującego operuje się w taki sam sposób jak przepuklinę pachwinową, czyli przez dojście pachwinowe (nie mosznowe).
• Wodniaki u dzieci często ustępują samoistnie, ale od 2. roku życia należy rozważyć zabieg chirurgiczny.
• Dzięki rozwojowi technik chirurgii laparoskopowej możliwe jest obecnie badanie endoskopowe strony przeciwnej bez ryzyka uszkodzenia nasieniowodów lub naczyń krwionośnych.⁷
• W przypadku wodniaka jądra, zabieg chirurgiczny należy przeprowadzić, jeśli u pacjenta występują jakiekolwiek dolegliwości.

Farmakoterapia

• Brak

Leczenie chirurgiczne

Wskazania

• Ból
• Bardzo duże wodniaki, które są uciążliwe dla pacjenta.
• Zakażenie

Niemowlęta

• Na ewentualne samoistne zamknięcie należy poczekać do ukończenia co najmniej 1. roku życia.
• Wskazania do zabiegu chirurgicznego:
  • wiek >1 roku (do 2 lat)
  • duże lub komunikujące wodniaki różnej wielkości
  • podejrzenie współwystępowania przepukliny pachwinowej

Mężczyźni

• Nakłucie i aspiracja płynu mogą przynieść ulgę, ale wydzielanie płynu trwa nadal i wodniak o podobnej wielkości często pojawia się ponownie w ciągu kilku tygodni.
  • Wskaźnik powodzenia leczenia wydaje się być nieco wyższy w wodniakach o małej objętości w porównaniu do dużych wodniaków.
  • W badaniu dotyczącym wodniaków powstałych po wycięciu żylaków powrózka nasiennego, odsetek powodzenia samego leczenia aspiracyjnego wynosił 60% w grupie z objętością aspiracji poniżej 50 ml.⁸
• Możliwe jest wstrzyknięcie środka obliterującego po odessaniu, ale następująca po tym reakcja zapalna może powodować ból.⁹
  • tylko u osób dorosłych nieplanujących powiększenia rodziny, szczególnie u pacjentów starszych i słabych fizycznie
  • W jednym z badań wskaźnik powodzenia leczenia (1 do 4 wstrzyknięć) polidokanolem sięgał 90%, a odsetek powikłań wynosił 30%. Powikłania były przeważnie łagodne lub umiarkowane i w większości przypadków nie wymagały leczenia farmakologicznego.¹⁰
• Zabieg chirurgiczny
  • procedura Lorda
    • operacja mniejszych, cienkościennych wodniaków
    • kauteryzacja brzegu po otwarciu worka wodniaka
    • wywinięcie ściany wodniaka na zewnątrz i zebranie szwami z zachowaniem odstępu 1–2 cm od jądra i najądrza
  • technika wycięcia
    • preferowana przy dużych, grubościennych wodniakach
    • Większość ściany wodniaka jest usuwana okrężnie.
    • Pozostawia się krawędź o szerokości 1–2 cm.
    • Operacja sposobem Bergmanna: pozostawiona krawędź zostaje obrębiona w sposób ciągły.
    • Operacja sposobem Winkelmanna („technika bottleneck”): w przypadku cienkościennych wodniaków pozostały margines resekcji można również zespolić na tylnej stronie powrózka nasiennego (UWAGA: należy unikać uciskania powrózka nasiennego!).
  • możliwe powikłania
    • krwiaki
    • zakażenia
    • długotrwała rekonwalescencja
    • problemy z płodnością

Zapobieganie

• Brak

Przebieg, powikłania i rokowanie⁴

Przebieg

• Bez leczenia u dorosłych często dochodzi do stopniowego zwiększania objętości wodniaka.

Powikłania

• Zazwyczaj brak, ale może wystąpić krwawienie i zakażenie.
• Prawdopodobieństwo nawrotu po zabiegu chirurgicznym: 0,8–3,8%
• U dorosłych wodniak może wskazywać na nowotwór złośliwy.

Rokowanie

• U niemowląt najczęściej samoistna remisja w pierwszym roku życia
• U mężczyzn rokowanie po zabiegu chirurgicznym jest zwykle bardzo dobre.
• Bardzo duże wodniaki mogą prowadzić do upośledzenia płodności.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Choroba nie jest groźna.
• U niemowląt: należy poczekać do ukończenia co najmniej 1. roku życia na samoistne ustapienie lub do 2. roku życia w przypadku niepowikłanego wodniaka.

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Wodniak

Ilustracje