Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zapalenie najądrza, charakteryzujące się bólem moszny i obrzękiem utrzymującymi się krócej niż 6 tygodni, zwykle jednostronnie.¹
• Chorobie mogą towarzyszyć objawy zapalenia dolnego odcinka układu moczowego, wypływ wydzieliny z cewki moczowej i gorączka.
• W niektórych przypadkach dochodzi do jednoczesnego zapalenia jąder (zapalenie jąder) (zapalenie jąder i najądrzy).² 
• W przewlekłym zapaleniu najądrza objawy utrzymują się dłużej niż 3 miesiące, zwykle w postaci bólu bez obrzęku moszny.² 

Epidemiologia

• Zapadalność szacuje się na około 1 na 1000 mężczyzn rocznie, ale brak jest wiarygodnych danych epidemiologicznych.
• Choroba możliwa jest również w dzieciństwie, choć rzadko występuje przed osiągnięciem dojrzałości płciowej.³
  • W grupie wiekowej 2–13 lat odnotowano roczną zapadalność na poziomie 1,2 na 1000 chłopców. U 25% chorych występuje nawrót w ciągu 5 lat.⁴
• W populacji chorych dorosłych odsetek osób w wieku od 20 do 30 lat wynosi 40%.⁵

Etiologia i patogeneza

• Zapalenie najądrza jest najczęstszą przyczyną ostrego bólu moszny u dorosłych; w Stanach Zjednoczonych wystepuje u ponad 600 000 mężczyzn/rocznie.⁶
• Ostre zapalenie najądrza jest zwykle spowodowane zakażeniem bakteryjnym.⁷
• Młodzi mężczyźni
  • Najczęściej występuje zakażenie przenoszone drogą płciową (sexually transmitted infection - STI).
    • Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae, rzadziej Mycoplasma genitalium.
• Mężczyźni powyżej 35. roku życia
  • Najczęstszymi patogenami chorobotwórczymi są pałeczki gram–ujemne, typowe dla zakażeń układu moczowego.
  • Występuje również jako powikłanie innych chorób urologicznych lub po zabiegach.
  • Rozrost gruczołu krokowego może prowadzić do cofania się zakażonego moczu do nasieniowodu.⁵ 
• Dzieci przed okresem dojrzewania
  • Rzadko.
  • Tylko w wyjątkowych przypadkach przyczyną są zakażenia układu moczowego.
    • W większości przypadków rozważa się genezę reaktywną lub pozapalną ze względu na brak możliwego do odtworzenia łańcucha zakażenia i brak możliwości wykrycia patogenu.
    • Miejscowe rozprzestrzenianie się krwiopochodnego zapalenia jąder, zwykle w następstwie zakażeń wirusowych (świnka, różyczka, wirus Coxsackie i echowirusy, mononukleoza zakaźna, ospa wietrzna)
• Wariant niezakaźny
  • Może wystąpić 2–3 dni po urazie.

Patofizjologia

• Wsteczne wstępowanie drobnoustrojów chorobotwórczych znajdujących się w moczu z cewki moczowej i pęcherza moczowego przez nasieniowody prowadzi do kolonizacji i zapalenia najądrza.
• W wielu przypadkach stanem zapalnym objęte jest również jądro.
• Mechanizm leżący u podstaw niebakteryjnego zapalenia najądrza nie jest znany.

Czynniki predysponujące

• Stosunek seksualny bez zabezpieczenia (prezerwatywy).
• Niedrożność cewki moczowej.
• Instrumentacja w cewce moczowej.
• Nawracające zapalenie najądrza u młodszych chłopców może być spowodowane refluksem moczu przez nasieniowód.
  • Zwiększone ryzyko występuje u chłopców ze spodziectwem (po korekcji), z torbielą łagiewki sterczowej lub anomaliami anorektalnymi (atrezja odbytu z przetoką odbytniczo–cewkową).
• Do mniej istotnych czynników ryzyka należą:
  • immunosupresja
  • zapalenie naczyń
  • stosowanie amiodaronu
  • świnka
  • narażenie na gruźlicę.

ICD–10

• N45 Zapalenie jądra i zapalenie najądrza.
  • N45.0 Zapalenie jądra, zapalenie najądrza oraz zapalenie jądra i najądrza z ropniem.
  • N45.9 Zapalenie jądra, zapalenie najądrza oraz zapalenie jądra i najądrza bez ropnia.
• N51.1 Zaburzenia jądra i najądrza w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Ból moszny oraz wyczuwalny obrzęk i tkliwość najądrza w badaniu fizykalnym.
• W razie potrzeby potwierdzenie rozpoznania w badaniu ultrasonograficznym.

Diagnostyka różnicowa

• Skręt jądra
  • ostry ból o nagłym początku.
• Guz jądra
• Zapalenie jąder
  • głównie w przebiegu świnki.
• Żylaki powrózka nasiennego
  • niebolesne.
• Ból moszny wynikający z innych przyczyn, np.:
  • urazu, uderzenia
  • torbiel nasieniowa (spermatocele)
  • po pobudzeniu seksualnym bez ejakulacji⁸
  • jako działanie niepożądane niektórych leków, np. selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI; patrz także sekcja SNRI: inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny–noradrenaliny w artykule depresja) 
  • zaburzenia autonomiczne układu moczowo–płciowego pod postacią somatyczną (więcej informacji patrz artykuł dolegliwości pod postacią somatyczną)
  • zastoinowe zapalenie najądrza po wazektomi
  • więcej informacji na temat diagnostyki różnicowej można znaleźć również w artykule ból jąder.

Wywiad lekarski

• Czynniki predysponujące
  • stosunek płciowy bez prezerwatywy
  • instrumentacja układu moczowego
  • uraz.
• Jednostronne uczucie ciężkości i bólu w mosznie o stopniowym początku – często promieniującego do brzucha.
  • Objawy często rozwijają się przez kilka dni (w przeciwieństwie do skrętu jądra: ostry silny ból).
• Dreszcze, wzrost temperatury ciała do 39–40°C.
• Obrzęk i tkliwość w jednym najądrzu, rzadziej w obu
  • stosunkowo rzadkie w dzieciństwie.
• Zazwyczaj towarzyszące pieczenie przy oddawaniu moczu i częstomocz, parcie na mocz, czasami wydzielina z cewki moczowej.

Badanie fizykalne

• Obrzęk, zaczerwienienie i miejscowe wzmożone ucieplenie najądrza (i moszny), zwykle jednostronne.
• Tkliwość najądrza w badaniu palpacyjnym (zlokalizowane powyżej i grzbietowo w stosunku do jądra), bolesny powrózek nasienny.
• Często gorączka, także pogorszenie stanu ogólnego.
• Tkliwość i powiększenie węzłów chłonnych w pachwinie.
• Współwystępujące objawy zapalenia pęcherza moczowego i cewki moczowej.
• Objaw Prehna
  • Uniesienie moszny zmniejsza ból w zapaleniu najądrza (i/lub jądra), nie przynosi ulgi w skręcie jądra.
  • Nie jest to jednak swoisty test do wykrywania zapalenia najądrza.

Badania uzupełniające

• Badanie na obecność chlamydii i rzeżączki w moczu (PCR), a także badanie na obecność Mycoplasma genitalium (badania niedostępne w POZ).
  • Mocz z pierwszego strumienia: należy pobrać próbkę do pojemnika transportowego.
• Wymazy z cewki moczowej w kierunku chlamydii i rzeżączki
  • Posiew wykonywany na podłożu Stuart (badanie niedostępne w POZ).
• U mężczyzn powyżej 35. roku życia
  • Mocz ze środkowego strumienia do badania ogólnego i posiewu moczu.
  • Wykrycie zapalenia cewki moczowej lub ropomoczu może uwiarygodnić podejrzenie zapalenia najądrza (patrz także artykuł wydzielina z cewki moczowej/zapalenie cewki moczowej u mężczyzn).
• Badania krwi dostarczają niewiele dodatkowych informacji.
  • CRP, leukocyty i OB mogą być podwyższone.

Diagnostyka specjalistyczna

• Badanie ultrasonograficzne
  • Może potwierdzić rozpoznanie, zwłaszcza jeśli istnieje także podejrzenie skrętu jądra.⁹
    
    • Badanie obrazowe Color Doppler w przypadku podejrzenia skrętu jądra.
  • Najądrze jest powiększone, niejednorodne do hipoechogenicznego. Dodatkowo można stwierdzić pogrubienie ściany moszny lub towarzyszącego wodniaka.
  • Jeśli procesem chorobowym objęte jest również jądro, jest ono powiększone, hipoechogeniczne i silnie ukrwione.
• Urografia i cystoskopia
  • Wskazane tylko w podejrzeniu choroby układu moczowego jako choroby podstawowej.

Wskazania do hospitalizacji

• Przy wysokiej gorączce i pogorszeniu stanu ogólnego.
• Jeśli nie można wykluczyć skrętu jądra lub choroby nowotworowej.

Obowiązek zgłaszania

• Podejrzenie lub rozpoznanie zakażenia chlamydią, rzeżączki lub kiły podlega zgłoszeniu na druku ZLK–3 (w formie elektronicznej lub papierowej).

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie zakażenia.
• Łagodzenie objawów.
• Zapobieganie zakażeniu chorobami przenoszonymi drogą płciową.
• Zapobieganie potencjalnym powikłaniom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Antybiotyki i odpoczynek w łóżku
  • U dzieci antybiotyki tylko w przypadku dodatniego wyniku posiewu moczu.³
• Wczesne włączenie leczenia może zmniejszyć nasilenie choroby i ryzyko powikłań.¹⁰
• Jeśli pacjent nie wykazuje poprawy w ciągu 3 dni, należy zweryfikować zarówno rozpoznanie, jak i zastosowane leczenie.

Zalecenia dla pacjentów

• Odpoczynek w łóżku, leki przeciwbólowe i chłodzenie, np. zimnymi okładami, mogą przynieść ulgę w ciągu pierwszych kilku dni.
• Ewentualnie suspensorium do przytrzymania i podniesienia jąder.

Farmakoterapia

• W przypadku podejrzenia zakażenia przenoszonego drogą płciową, leczenie pierwszego rzutu:¹¹
  • Ceftriakson 250–1000 mg domięśniowo jako dawka jednorazowa plus
  • Doksycyklina 100 mg 2 x na dobę doustnie przez 10 dni.
  • Jeśli nie stwierdzono obecności patogenu i zapalenie rzeżączkowe jest mało prawdopodobne oraz nie obserwuje się czynników ryzyka rzeżączki, w krajach o niskim występowaniu zakażeń rzeżączkowych można rozważyć pominięcie podawania ceftriaksonu.¹²
• W przypadku potwierdzenia lub podejrzenia rzeżączki:
  • Ceftriakson 1–2 g domięśniowo lub dożylnie plus azytromycyna 1,5 g doustnie jako dawka jednorazowa.
    • Zamiast ceftriaksonu: ciprofloksacyna 500 mg doustnie w pojedynczej dawce przy stwierdzonej wrażliwości dwoinki rzeżączki na chinolony.
      
  • Następnie doksycyklina 100 mg 2 x na dobę doustnie przez 14 dni.
    • Ze względu na możliwe towarzyszące zakażenie chlamydiami.
• U starszych mężczyzn bez podejrzenia zakażenia przenoszonego drogą płciową:
  • Ceftriakson 2 g domięśniowo na dobę przez 10–14 dni.¹¹
• W razie wykrycia Mycoplasma genitalium:
  • Moksyfloksacyna 400 mg 1 x na dobę doustnie przez 14 dni.¹²
• Europejska Agencja Leków zaleca zachować szczególną ostrożność w przypadku stosowaniu fluorochinolonów u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Nie należy ich łączyć z glikokortykosteroidami. Niezalecane jako leczenie pierwszego rzutu w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
• Leczenie objawowe lekami przeciwbólowymi lub przeciwzapalnymi (NLPZ).
• Hospitalizacja w przypadku nasilonego lub trudnego do zniesienia bólu lub podejrzenia zakażenia ogólnoustrojowego.⁵

Przewlekłe zapalenie najądrza

• Rzadka choroba.
• Leczenie: NLPZ przez 2 tygodnie, chłodzenie i uniesienie moszny.
• Jeśli efekt terapeutyczny jest niewystarczający, można spróbować leczenia trójcyklicznym lekiem przeciwdepresyjnym lub gabapentyną (zastosowanie poza wskazaniem, off label).⁵ 

Zapobieganie

• Używanie prezerwatyw może zapobiec ostremu zapaleniu najądrza przenoszonemu drogą płciową.
• Profilaktycznie antybiotykoterapia u starszych mężczyzn poddawanych instrumentacji dolnego odcinka układu moczowego.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba rozwija się powoli, a moszna może być obrzęknięta przez kilka tygodni do kilku miesięcy po fazie ostrej.

Powikłania

• Powikłania występują bardzo rzadko.
  • Tworzenie się ropni, niedokrwienie jąder, niedrożność najądrza, przewlekły ból, niepłodność.

Rokowanie

• Objawy szybko ustępują po skutecznej antybiotykoterapii, ale resztkowe objawy mogą utrzymywać się przez wiele tygodni.²
• Niewłaściwie leczone zapalenie najądrza, zwłaszcza w przypadku choroby przenoszonej drogą płciową, może w rzadkich przypadkach prowadzić do niedrożności najądrza lub zaniku jądra, a w efekcie ograniczenia płodności.

Dalsze postępowanie

• W przypadku choroby przenoszonej drogą płciową konieczne jest wykonanie badania kontrolnego po leczeniu.
  • Partnerom seksualnym również należy zalecić badania i leczenie.
  • Kontrola po około 1 miesiącu.
• Jeśli choroba nie jest przenoszona drogą płciową i nie ma odpowiedzi na leczenie, wskazane jest badanie urologiczne.
  • U mężczyzn po 50. roku życia rozważyć rozrost gruczołu krokowego!
  • Jeśli wyniki badania palpacyjnego są niepokojące, należy wykonać badanie ultrasonograficzne moszny/jąder.
  • Wykluczenie nowotworu jądra jako choroby podstawowej.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie najądrza.
• Antybiotykoterapia.

Ilustracje