Informacje ogólne
Definicja
- Zapalenie najądrza, charakteryzujące się bólem moszny i obrzękiem utrzymującymi się krócej niż 6 tygodni, zwykle jednostronnie.1
- Chorobie mogą towarzyszyć objawy zapalenia dolnego odcinka układu moczowego, wypływ wydzieliny z cewki moczowej i gorączka.
- W niektórych przypadkach dochodzi do jednoczesnego zapalenia jąder (zapalenie jąder) (zapalenie jąder i najądrzy).2
- W przewlekłym zapaleniu najądrza objawy utrzymują się dłużej niż 3 miesiące, zwykle w postaci bólu bez obrzęku moszny.2
Epidemiologia
- Zapadalność szacuje się na około 1 na 1000 mężczyzn rocznie, ale brak jest wiarygodnych danych epidemiologicznych.
- Choroba możliwa jest również w dzieciństwie, choć rzadko występuje przed osiągnięciem dojrzałości płciowej.3
- W grupie wiekowej 2–13 lat odnotowano roczną zapadalność na poziomie 1,2 na 1000 chłopców. U 25% chorych występuje nawrót w ciągu 5 lat.4
- W populacji chorych dorosłych odsetek osób w wieku od 20 do 30 lat wynosi 40%.5
Etiologia i patogeneza
- Zapalenie najądrza jest najczęstszą przyczyną ostrego bólu moszny u dorosłych; w Stanach Zjednoczonych wystepuje u ponad 600 000 mężczyzn/rocznie.6
- Ostre zapalenie najądrza jest zwykle spowodowane zakażeniem bakteryjnym.
67 - Młodzi mężczyźni
- Najczęściej występuje zakażenie przenoszone drogą płciową (sexually transmitted infection - STI).
- Mężczyźni powyżej 35. roku życia
- Najczęstszymi patogenami chorobotwórczymi są pałeczki gram–ujemne, typowe dla zakażeń układu moczowego.
- Występuje również jako powikłanie innych chorób urologicznych lub po zabiegach.
- Rozrost gruczołu krokowego może prowadzić do cofania się zakażonego moczu do nasieniowodu.5
- Dzieci przed okresem dojrzewania
- Rzadko.
- Tylko w wyjątkowych przypadkach przyczyną są zakażenia układu moczowego.
- W większości przypadków rozważa się genezę reaktywną lub pozapalną ze względu na brak możliwego do odtworzenia łańcucha zakażenia i brak możliwości wykrycia patogenu.
- Miejscowe rozprzestrzenianie się krwiopochodnego zapalenia jąder, zwykle w następstwie zakażeń wirusowych (świnka, różyczka, wirus Coxsackie i echowirusy, mononukleoza zakaźna, ospa wietrzna)
- Wariant niezakaźny
- Może wystąpić 2–3 dni po urazie.
Patofizjologia
- Wsteczne wstępowanie drobnoustrojów chorobotwórczych znajdujących się w moczu z cewki moczowej i pęcherza moczowego przez nasieniowody prowadzi do kolonizacji i zapalenia najądrza.
- W wielu przypadkach stanem zapalnym objęte jest również jądro.
- Mechanizm leżący u podstaw niebakteryjnego zapalenia najądrza nie jest znany.
Czynniki predysponujące
- Stosunek seksualny bez zabezpieczenia (prezerwatywy).
- Niedrożność cewki moczowej.
- Instrumentacja w cewce moczowej.
- Nawracające zapalenie najądrza u młodszych chłopców może być spowodowane refluksem moczu przez nasieniowód.
- Zwiększone ryzyko występuje u chłopców ze spodziectwem (po korekcji), z torbielą łagiewki sterczowej lub anomaliami anorektalnymi (atrezja odbytu z przetoką odbytniczo–cewkową).
- Do mniej istotnych czynników ryzyka należą:
ICD–10
- N45 Zapalenie jądra i zapalenie najądrza.
- N45.0 Zapalenie jądra, zapalenie najądrza oraz zapalenie jądra i najądrza z ropniem.
- N45.9 Zapalenie jądra, zapalenie najądrza oraz zapalenie jądra i najądrza bez ropnia.
- N51.1 Zaburzenia jądra i najądrza w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Ból moszny oraz wyczuwalny obrzęk i tkliwość najądrza w badaniu fizykalnym.
- W razie potrzeby potwierdzenie rozpoznania w badaniu ultrasonograficznym.
Diagnostyka różnicowa
- Skręt jądra
- ostry ból o nagłym początku.
- Guz jądra
. - Zapalenie jąder
- głównie w przebiegu świnki.
- Żylaki powrózka nasiennego
- niebolesne.
- Ból moszny wynikający z innych przyczyn, np.:
- urazu, uderzenia
- torbiel nasieniowa (spermatocele)
- po pobudzeniu seksualnym bez ejakulacji
78 - jako działanie niepożądane niektórych leków, np. selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI; patrz także sekcja SNRI: inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny–noradrenaliny w artykule depresja)
- zaburzenia autonomiczne układu moczowo–płciowego pod postacią somatyczną (więcej informacji patrz artykuł dolegliwości pod postacią somatyczną)
- zastoinowe zapalenie najądrza po wazektomi
- więcej informacji na temat diagnostyki różnicowej można znaleźć również w artykule ból jąder.
Wywiad lekarski
- Czynniki predysponujące
- stosunek płciowy bez prezerwatywy
- instrumentacja układu moczowego
- uraz.
- Jednostronne uczucie ciężkości i bólu w mosznie o stopniowym początku – często promieniującego do brzucha.
- Objawy często rozwijają się przez kilka dni (w przeciwieństwie do skrętu jądra: ostry silny ból).
- Dreszcze, wzrost temperatury ciała do 39–40°C.
- Obrzęk i tkliwość w jednym najądrzu, rzadziej w obu
- stosunkowo rzadkie w dzieciństwie.
- Zazwyczaj towarzyszące pieczenie przy oddawaniu moczu i częstomocz, parcie na mocz, czasami wydzielina z cewki moczowej.
Badanie fizykalne
- Obrzęk, zaczerwienienie i miejscowe wzmożone ucieplenie najądrza (i moszny), zwykle jednostronne.
- Tkliwość najądrza w badaniu palpacyjnym (zlokalizowane powyżej i grzbietowo w stosunku do jądra), bolesny powrózek nasienny.
- Często gorączka, także pogorszenie stanu ogólnego.
- Tkliwość i powiększenie węzłów chłonnych w pachwinie.
- Współwystępujące objawy zapalenia pęcherza moczowego i cewki moczowej.
- Objaw Prehna
- Uniesienie moszny zmniejsza ból w zapaleniu najądrza (i/lub jądra), nie przynosi ulgi w skręcie jądra.
- Nie jest to jednak swoisty test do wykrywania zapalenia najądrza.
Badania uzupełniające
- Badanie na obecność chlamydii i rzeżączki w moczu (PCR), a także badanie na obecność Mycoplasma genitalium (badania niedostępne w POZ).
- Mocz z pierwszego strumienia: należy pobrać próbkę do pojemnika transportowego.
- Wymazy z cewki moczowej w kierunku chlamydii i rzeżączki
- Posiew wykonywany na podłożu Stuart (badanie niedostępne w POZ).
- U mężczyzn powyżej 35. roku życia
- Mocz ze środkowego strumienia do badania ogólnego i posiewu moczu.
- Wykrycie zapalenia cewki moczowej lub ropomoczu może uwiarygodnić podejrzenie zapalenia najądrza (patrz także artykuł wydzielina z cewki moczowej/zapalenie cewki moczowej u mężczyzn).
- Badania krwi dostarczają niewiele dodatkowych informacji.
Diagnostyka specjalistyczna
- Badanie ultrasonograficzne
- Może potwierdzić rozpoznanie, zwłaszcza jeśli istnieje także podejrzenie skrętu jądra.
89
- Badanie obrazowe Color Doppler w przypadku podejrzenia skrętu jądra.
- Najądrze jest powiększone, niejednorodne do hipoechogenicznego. Dodatkowo można stwierdzić pogrubienie ściany moszny lub towarzyszącego wodniaka.
- Jeśli procesem chorobowym objęte jest również jądro, jest ono powiększone, hipoechogeniczne i silnie ukrwione.
- Może potwierdzić rozpoznanie, zwłaszcza jeśli istnieje także podejrzenie skrętu jądra.
- Urografia i cystoskopia
- Wskazane tylko w podejrzeniu choroby układu moczowego jako choroby podstawowej.
Wskazania do hospitalizacji
- Przy wysokiej gorączce i pogorszeniu stanu ogólnego.
- Jeśli nie można wykluczyć skrętu jądra lub choroby nowotworowej.
Obowiązek zgłaszania
- Podejrzenie lub rozpoznanie zakażenia chlamydią, rzeżączki lub kiły podlega zgłoszeniu na druku ZLK–3 (w formie elektronicznej lub papierowej).
Leczenie
Cele leczenia
- Wyleczenie zakażenia.
- Łagodzenie objawów.
- Zapobieganie zakażeniu chorobami przenoszonymi drogą płciową.
- Zapobieganie potencjalnym powikłaniom.
Ogólne informacje o leczeniu
- Antybiotyki i odpoczynek w łóżku
- U dzieci antybiotyki tylko w przypadku dodatniego wyniku posiewu moczu.3
- Wczesne włączenie leczenia może zmniejszyć nasilenie choroby i ryzyko powikłań.
910 - Jeśli pacjent nie wykazuje poprawy w ciągu 3 dni, należy zweryfikować zarówno rozpoznanie, jak i zastosowane leczenie.
Zalecenia dla pacjentów
- Odpoczynek w łóżku, leki przeciwbólowe i chłodzenie, np. zimnymi okładami, mogą przynieść ulgę w ciągu pierwszych kilku dni.
- Ewentualnie suspensorium do przytrzymania i podniesienia jąder.
Farmakoterapia
- W przypadku podejrzenia zakażenia przenoszonego drogą płciową, leczenie pierwszego rzutu:
1011- Ceftriakson 250–1000 mg domięśniowo jako dawka jednorazowa plus
- Doksycyklina 100 mg 2 x na dobę doustnie przez 10 dni.
- Jeśli nie stwierdzono obecności patogenu i zapalenie rzeżączkowe jest mało prawdopodobne oraz nie obserwuje się czynników ryzyka rzeżączki, w krajach o niskim występowaniu zakażeń rzeżączkowych można rozważyć pominięcie podawania ceftriaksonu.
1112
- W przypadku potwierdzenia lub podejrzenia rzeżączki:
- Ceftriakson 1–2 g domięśniowo lub dożylnie plus azytromycyna 1,5 g doustnie jako dawka jednorazowa.
- Zamiast ceftriaksonu: ciprofloksacyna 500 mg doustnie w pojedynczej dawce przy stwierdzonej wrażliwości dwoinki rzeżączki na chinolony.
- Zamiast ceftriaksonu: ciprofloksacyna 500 mg doustnie w pojedynczej dawce przy stwierdzonej wrażliwości dwoinki rzeżączki na chinolony.
- Następnie doksycyklina 100 mg 2 x na dobę doustnie przez 14 dni.
- Ze względu na możliwe towarzyszące zakażenie chlamydiami.
- Ceftriakson 1–2 g domięśniowo lub dożylnie plus azytromycyna 1,5 g doustnie jako dawka jednorazowa.
- U starszych mężczyzn bez podejrzenia zakażenia przenoszonego drogą płciową:
- Ceftriakson 2 g domięśniowo na dobę przez 10–14 dni.
1011
- Ceftriakson 2 g domięśniowo na dobę przez 10–14 dni.
- W razie wykrycia Mycoplasma genitalium:
- Moksyfloksacyna 400 mg 1 x na dobę doustnie przez 14 dni.
1112
- Moksyfloksacyna 400 mg 1 x na dobę doustnie przez 14 dni.
- Europejska Agencja Leków zaleca zachować szczególną ostrożność w przypadku stosowaniu fluorochinolonów u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Nie należy ich łączyć z glikokortykosteroidami. Niezalecane jako leczenie pierwszego rzutu w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
- Leczenie objawowe lekami przeciwbólowymi lub przeciwzapalnymi (NLPZ).
- Hospitalizacja w przypadku nasilonego lub trudnego do zniesienia bólu lub podejrzenia zakażenia ogólnoustrojowego.5
Przewlekłe zapalenie najądrza
- Rzadka choroba.
- Leczenie: NLPZ przez 2 tygodnie, chłodzenie i uniesienie moszny.
- Jeśli efekt terapeutyczny jest niewystarczający, można spróbować leczenia trójcyklicznym lekiem przeciwdepresyjnym lub gabapentyną (zastosowanie poza wskazaniem, off label).5
Zapobieganie
- Używanie prezerwatyw może zapobiec ostremu zapaleniu najądrza przenoszonemu drogą płciową.
- Profilaktycznie antybiotykoterapia u starszych mężczyzn poddawanych instrumentacji dolnego odcinka układu moczowego.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Choroba rozwija się powoli, a moszna może być obrzęknięta przez kilka tygodni do kilku miesięcy po fazie ostrej.
Powikłania
- Powikłania występują bardzo rzadko.
- Tworzenie się ropni, niedokrwienie jąder, niedrożność najądrza, przewlekły ból, niepłodność.
Rokowanie
- Objawy szybko ustępują po skutecznej antybiotykoterapii, ale resztkowe objawy mogą utrzymywać się przez wiele tygodni.2
- Niewłaściwie leczone zapalenie najądrza, zwłaszcza w przypadku choroby przenoszonej drogą płciową, może w rzadkich przypadkach prowadzić do niedrożności najądrza lub zaniku jądra, a w efekcie ograniczenia płodności.
Dalsze postępowanie
- W przypadku choroby przenoszonej drogą płciową konieczne jest wykonanie badania kontrolnego po leczeniu.
- Partnerom seksualnym również należy zalecić badania i leczenie.
- Kontrola po około 1 miesiącu.
- Jeśli choroba nie jest przenoszona drogą płciową i nie ma odpowiedzi na leczenie, wskazane jest badanie urologiczne.
- U mężczyzn po 50. roku życia rozważyć rozrost gruczołu krokowego!
- Jeśli wyniki badania palpacyjnego są niepokojące, należy wykonać badanie ultrasonograficzne moszny/jąder.
- Wykluczenie nowotworu jądra jako choroby podstawowej.
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Narządy miednicy, mężczyzna
.
Prawidłowe jądra
Zapalenie najądrza
Źródła
Wytyczne
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021 – Epididymitis. CDC
Piśmiennictwo
- Tracy C.R., Steers W.D., Costabile R. Diagnosis and management of epididymitis, Urol Clin North Am 2008, 35: 101-8, PMID: 18061028, PubMed
- McConaghy J.R., Panchal B. Epididymitis: an overview, Am Fam Physician 01.11.2018, 94(9): 723-6, pmid:27929243, PubMed
- Santillanes G., Gausche-Hill M., Lewis R.J. Are antibiotics necessary for pediatric epididymitis? Pediatr Emerg Care 2011, 27: 174-8, PubMed
- Redshaw J.D., Tran T.L., Wallis M.C., deVries C.R. Epididymitis: a 21-year retrospective review of presentations to an outpatient urology clinic, J Urol 2014, 192(4): 1203-7, pmid:24735936, PubMed
- Tracy C.R., Steers W.D., Costabile R. Diagnosis and management of epididymitis, Urol Clin North Am. 2008, 35(1): 101-8, pmid:18061028, PubMed
- Rupp TJ, Leslie SW. Epididymitis. [Updated 2023 Jul 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Chan P.T., Schlegel P.N. Inflammatory conditions of the male excurrent ductal system: part I, J Androl 2002, 23: 453-60, PubMed
- Chalett J.M., Nerenberg L.T. "Blue balls": A diagnostic consideration in testiculoscrotal pain in young adults: A case report and discussion, Pediatrics 2000, 106(4): 843, PMID: 11015532, PubMed
- Remer E.M., Casalino D.D., Arellano R.S., et al. ACR appropriateness criteria: acute onset of scrotal pain - without trauma, without antecedent mass, Ultrasound Q 2012, 28: 47-51, PubMed
- Luzzi G.A., O'Brien T.S. Acute epididymitis, BJU Int 2001, 87: 747-55, PubMed
- Duława J., Drabczyk. Ostre zapalenie najądrza, Interna Szczeklika – Mały podręcznik, Medycyna Praktyczna, dostęp: 02.11.2023, www.mp.pl
- Street E..J. et al. The 2016 European Guideline on the Management of Epididymo-Orchitis, Int J STD AIDS 2017, 28, 744-9, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Centers for Disease Control and Prevention. Update to CDC's sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010: oral cephalosporins no longer a recommended treatment for gonococcal infections, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012: 61, 590-4, www.ncbi.nlm.nih.gov
- Workowski K.A., Berman S.; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, MMWR Recomm Rep 2010, 59(RR-12): 1-110, www.ncbi.nlm.nih.gov
Opracowanie
- Tomasz Tomasik (recenzent)
- Aleksandra Danieluk (recenzent)
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Thomas M. Heim (recenzent/redaktor)
- Nicola Herzig (recenzent/redaktor)