Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Stulejka (zwężenie napletka, phimosis, z greckiego phimos – kaganiec, knebel) oznacza niemożność atraumatycznego odciągnięcia napletka poniżej żołędzi.
  • Stan fizjologiczny u niemowląt i małych dzieci.
  • Stan patologiczny w razie dolegliwości i/lub wtórnych zaburzeń o charakterze chorobowym, występujących obecnie lub wysoce prawdopodobnych w przyszłości, np. po podjęciu aktywności seksualnej.
• Stulejka pierwotna
  • Niepełna regresja wrodzonego fizjologicznego zwężenia napletka.
• Stulejka wtórna
  • Bliznowate utrwalenie zwężenia napletka, często w wyniku miejscowego zapalenia (np. zapalenia żołędzi) lub traumatycznych prób odciągnięcia z wytworzeniem bliznowatego pierścienia.
• Załupek 
  • Cofnięty napletek, którego nie można już nasunąć na żołądź.
  • Nagły przypadek urologiczny.

Epidemiologia

• Chorobowość stulejki pierwotnej jest zależna od wieku:
  • 1 rok: około 50%
  • 6–7 lat: około 8%
  • 16–18 lat: około 1%.
• Brak danych dotyczących stulejki wtórnej.

Etiologia i patogeneza

Stulejka pierwotna

• W wyniku stopniowego poszerzania elastycznego pierścienia napletka i oddzielania się blaszki wewnętrznej napletka od żołędzi, napletek można odciągnąć u 99% dzieci w wieku 16–18 lat.
  
  • Nie jest znany powód, dlaczego u dzieci ze stulejką pierwotną nie dochodzi do poszerzenia napletka.

Stulejka wtórna

• Występuje zasadniczo w późniejszym wieku i najczęściej jest efektem przebytych zakażeń (zapalenie żołędzi) lub występuje na tle liszaja twardzinowego.
  • Liszaj twardzinowy napletka jest przyczyną nawet 80% przypadków.
    • Biaława zmiana na napletku powodująca zgrubienie, z wytworzeniem pierścienia tkanki bliznowatej.
  • U dorosłych możliwa jest u pacjentów z cukrzycą.¹
• Jako szczególna postać u pacjentów otyłych występuje „prącie pogrążone” (buried penis), czyli trzon prącia jest schowany w okolicach spojenia łonowego w warstwie tłuszczowej.

ICD–10

• N47 Nadmiar napletka, stulejka i załupek.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego.
• Patologiczną stulejkę rozpoznaje się tylko w przypadku dolegliwości.
  • W wywiadzie zbiera się zatem informacje pozwalające na rozpoznanie patologicznej stulejki.

Wywiad

• W wywiadzie należy uwzględnić pytania o wcześniejsze choroby, np. zaburzenia odpływu moczu, zakażenia układu moczowego, załupek lub miejscowe zapalenie napletka.
• Należy zapytać o objawy kliniczne, takie jak ból (podczas mikcji, erekcji), niepokojący lub bolesny obrzęk napletka podczas mikcji, a także o ich początek.
• Należy zapytać o ewentualny dyskomfort dziecka/nastolatka z powodu braku możliwości odciągnięcia napletka.

Badanie fizykalne

• Badanie fizykalne należy dostosować do wieku; powinien je przeprowadzić doświadczony lekarz w przyjaznym dla dziecka otoczeniu.
• Podczas badania fizykalnego należy zwrócić szczególną uwagę na blizny w okolicy napletka.
  • Ważne jest również rozróżnienie pomiędzy długim, bardzo wąskim napletkiem a napletkiem bez blizn, który jest wąski tylko w obszarze dystalnym, co może wpływać na potrzebę i rodzaj leczenia.
• Wyraźne białawe blizny lub tworzenie się nalotu mogą wskazywać na liszaj twardzinowy, który wymaga szczególnego postępowania.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do urologa dziecięcego lub chirurga dziecięcego (w celu obrzezania lub wykonania plastyki napletka) w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na leczenie zachowawcze.

Leczenie

Cele leczenia

• Uwolnienie od dolegliwości (przed zakończeniem okresu dojrzewania).
• Swobodne odciąganie napletka (po zakończeniu okresu dojrzewania).
• Celem jest wyleczenie podstawowej patologii i w miarę możliwości zachowanie napletka.

Ogólne informacje o leczeniu

• Sama niemożność odciągnięcia napletka wyłącznie z powodu zrostów lub torbieli powodujących nagromadzenie się mastki bez dolegliwości ani uciążliwego lub bolesnego balonowania się napletka podczas mikcji, nie powinna stanowić wskazania do leczenia.
• Jeśli bezobjawowa stulejka utrzymuje się do końca okresu dojrzewania (pierwotna) lub jeśli stulejka rozwija się wtórnie, występują wskazania do leczenia.
• Leczenie należy rozpocząć w razie uciążliwych dolegliwości, które występują obecnie lub są wysoce prawdopodobne w przyszłości.
  • W większości przypadków wystarcza leczenie zachowawcze maściami.
  • W przypadku braku powodzenia leczenia zachowawczego, konieczna jest interwencja chirurgiczna.

Farmakoterapia

• Zalecenia według przeglądu Cochrane.²
• Leczenie miejscowe maścią zawierającą glikokortykosteroidy 1–2 x na dobę.  
  • Czas trwania: 4 tygodnie do maksymalnie 3 miesięcy; zakończenie leczenia po ustąpieniu objawów lub kiedy można już swobodnie odciągać napletek.
  • Maksymalnie 2 cykle.
  • Badania kontrolne: co najmniej co 4 tygodnie.
  • Dostępne preparaty: betametazon 0,05%, furoinian mometazonu 0,1%, propionian flutikazonu 0,05% i propionian klobetazolu 0,05%.

Liszaj twardzinowy (lichen sclerosus)

• W przypadku podejrzenia liszaja twardzinowego należy rozpocząć stosowanie miejscowo mocnych glikokortykosteroidów, np. propionianu klobetazolu, który charakteryzuje się najsilniejszym działaniem.³
  • Leczenie trwa zazwyczaj 3 miesiące.

Leczenie chirurgiczne

• W Polsce z uwagi na uwarunkowania społeczno-kulturowe najczęściej wykonuje się plastykę napletka.³

Radykalne obrzezanie

• Uwaga: w okresie niemowlęcym nie ma wskazań do obrzezania ze względów medycznych (wyjątek: współwystępująca uropatologia znacznego stopnia). 
• Wskazania: 
  • w przypadku nieskutecznego leczenia zachowawczego patologicznej stulejki pierwotnej lub stulejki wtórnej
  • w przypadku nieskutecznej plastyki napletka³
  • w przypadku współistnienia wad w budowie górnych dróg moczowych.³
• Znieczulenie: 
  • W przypadku obrzezania znieczulenie ogólne należy łączyć ze znieczuleniem regionalnym.
  • Bardzo bolesny zabieg, który może powodować reakcje bólowe i stresowe u dziecka przez różny czas po zabiegu, nawet pomimo odpowiednich środków anestezjologicznych/analgetycznych w okresie okołooperacyjnym.
• Postępowanie chirurgiczne w technice chirurgicznej resekcji napletka:
  • Zaciśnięcie napletka po uwolnieniu ewentualnych zrostów.
  • Odcięcie wędzidełka napletka i podwiązanie tętnicy wędzidełkowej.
  • Całkowita resekcja zewnętrznej i wewnętrznej warstwy napletka.
  • Modelowanie napletka za pomocą wchłanialnego materiału szewnego.
  • Badanie histopatologiczne usuniętej tkanki (liszaj twardzinowy).

Techniki chirurgiczne zachowujące napletek

• W niektórych przypadkach możliwa jest ekstensywna operacja plastyczna, plastyka napletka lub oszczędne obrzezanie.
  • Zaleta: zachowanie funkcjonalnie istotnej części napletka.
  • Wady: nawrót stulejki (11–20%).
  • Przeciwwskazanie: liszaj twardzinowy.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Stulejka pierwotna u dzieci bez objawów zwykle ustępuje po okresie dojrzewania.

Powikłania

• W przypadku stulejki patologicznej m.in.:
  • dolegliwości podczas mikcji lub erekcji
  • zapalenie żołędzi i napletka
  • zakażenia układu moczowego.
• Późniejsze upośledzenia psychoseksualne.
• Nerwica.
• Załupek (nagły przypadek urologiczny).⁴
• Powikłania pooperacyjne, m.in.:
• krwawienie pooperacyjne
• zakażenia
• ograniczenie czucia
• powstawanie blizn
• urazy cewki moczowej i ciał jamistych
• zwężenie cewki moczowej
• nawrót.
• Rak prącia (rak płaskonabłonkowy w następstwie liszaja twardzinowego).⁵

Rokowanie

• U 50–80% pacjentów uzyskuje się trwałe wyleczenie po miejscowym stosowaniu maści.
• Przy obrzezaniu nawroty w 1–2% przypadków, krwawienia pooperacyjne i zakażenia nawet w 9%.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zwężenie napletka (stulejka).