Regional content

Content

informacje ogólne

Definicja

• synonimy  
  • ziarnica weneryczna pachwin
    • nie mylić z ziarniniakiem pachwinowym (donowanozą), wywoływanym przez Klebsiella granulomatis
  • dymienica
  • choroba Duranda-Nicholasa-Favre'a
• Choroba przenoszona drogą płciową, wywoływana przez bakterię Chlamydia trachomatis, serotyp L1, L2 lub L3
• Ziarnica weneryczna pachwin prowadzi do zapalenia cewki moczowej, może również ew. powodować zapalenie odbytnicy (z parciem na stolec, upławami i krwawieniem), możliwe są objawy ogólne i późne powikłania.

częstość występowania

• Choroba występuje endemicznie w niektórych krajach Afryki, Azji, Ameryki Południowej i Karaibów. Jest to przede wszystkim choroba tropikalna.
• Ale także w Europie co jakiś czas odnotowuje się przypadki tej choroby¹.
• W 2016 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) oszacowała, że każdego roku na całym świecie dochodzi do 127 milionów nowych zakażeń narządów płciowych przez Chlamydia².
  • C. trachomatis (serotypy D–L) należy do najczęstszych patogenów zakażeń przenoszonych drogą płciową (STI) na całym świecie.
• W latach 2004 i 2005 częstość występowania wzrosła wśród homoseksualnych mężczyzn o obniżonej odporności w Europie i USA³.
• wieku 
  • najczęściej między drugą i czwartą dekadą życia⁴ 
• Często jednoczesne zakażenie gonokokami, rzadziej również HIV, kiłą, zapaleniem wątroby typu C

Etiologia i patogeneza

• Zakażenie bakterią Chlamydia trachomatis serotyp L1, L2 lub L3
  • Bardziej powszechne zakażenie chlamydiami narządów płciowych jest wywoływane przez serotypy D–K.
  • Serotypy A–C powodują jaglicę, przewlekłą, nawracającą chorobę spojówki i rogówki oka, powszechną w tropikach. 
• Droga zakażenia
  • bezpośrednie zakażenie podczas kontaktu seksualnego
  • okołoporodowo 
• Okres inkubacji
  • różnie, średnio 3–30 dni

Trzy stadia⁴

• Stadium pierwsze
  • Występuje 3–30 dni po zakażeniu w postaci małej, bezbolesnej, ale szybko wrzodziejącej grudki (zmiana pierwotna).
• Stadium drugie
  • Po 10–30 dniach pojawiają się bolesne, czasami wrzodziejące obrzęki regionalnych węzłów chłonnych (dymienica).
  • Charakteryzuje się również objawami układowymi i ew. ostrym krwotocznym zapaleniem odbytnicy w dolnej części odbytnicy i kanału odbytu.
  • Jeśli patogen zostanie spożyty doustnie, możliwe jest również zakażenie gardła obejmujące szyjne węzły chłonne⁴.
• Trzecie stadium
  • rozwój przewlekłych zmian zapalnych, tworzenie się tkanki bliznowatej i włóknienia, a także rozwój niedrożności limfatycznej, zwężeń i przetok⁴

czynniki predysponujące

• Stosunek płciowy bez zabezpieczenia na obszarach endemicznych

ICD-10

• A55 Ziarnica weneryczna wywołana przez Chlamydia

diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Głównie rozpoznanie kliniczne
  • bezbolesne rany na zewnętrznych narządach płciowych lub w odbytnicy, zmiana pierwotna ustępująca samoistnie nawet bez leczenia
  • kilka tygodni później miejscowe powiększenie węzłów chłonnych lub dyskomfort odbytu i odbytnicy

rozpoznania różnicowe

• kiła
• opryszczka genitalna
• Zapalne choroby jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
• Szczelina odbytu
• Rak jelita grubego
• Inne bakteryjne zakażenia jelitowe
• Powiększenie węzłów chłonnych o innej przyczynie (złośliwej, zapalnej itp.)

Wywiad lekarski

• Okres inkubacji wynosi 3–30 dni.
• Możliwy jest typowy przebieg (zob. wyżej).
• Możliwe są bezbolesne wrzody narządów płciowych lub odbytu
• Powiększenie węzłów chłonnych
• Wskazane jest zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego aktywności seksualnej. Mężczyźni uprawiający seks z innymi mężczyznami częściej zgłaszają się z dolegliwościami odbytu w postaci zapalenia odbytnicy⁵.
• W rzadkich przypadkach może wystąpić hematogenne rozprzestrzenianie się z gorączką, zapaleniem stawów, zapaleniem wątroby i zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.

Badanie fizykalne

• Bezbolesne rany lub pęcherze na zewnętrznych narządach płciowych lub w okolicy odbytu
• Powiększenie węzłów chłonnych w pachwinie kilka tygodni po wygojeniu rany
• W przypadku zespołu odbytu i odbytnicy
  • Skóra w okolicy odbytu łatwo krwawi, jest owrzodzona i pokryta śluzowo-ropnym wysiękiem⁶.

Diagnostyka u specjalisty

• Test mikrobiologiczny/wykrywanie patogenów
  • Rozpoznanie ustala się — przy odpowiednich objawach i zebraniu wywiadu lekarskiego — poprzez wykrycie C. trachomatis.
  • Standardem jest tutaj wykrycie DNA swoistego dla patogenu przy użyciu testów NAAT⁷.
  • Bakterię można wykryć za pomocą wymazów z ran. Wymaz należy przesłać w podłożu transportowym lub wysuszony bez podłoża. 
  • Do określenia serotypu (chłoniak weneryczny czy „normalne“ zakażenie Chlamydiami narządów płciowych?) można zastosować PCR w czasie rzeczywistym⁸.
  • Pobieranie próbek od pacjentów bezobjawowych nie jest konieczne.
  • Posiew jest możliwy na różnych trwałych komórkach nabłonkowych z bogatych w komórki wymazów z szyjki macicy, cewki moczowej, odbytnicy lub spojówki, ale jest trudny. Wymaga to użycia specjalnej wymazówki i podłoża transportowego.
  • Wykrywanie antygenu za pomocą testu ELISA lub bezpośredniej immunofluorescencji ma niską czułość i niską swoistość. 
• Diagnostyka serologiczna
  
  • Przydaje się, zwłaszcza w przypadku wykrycia wzrostu miana, który nie występuje w przypadku zwykłego zakażenia wywołanego przez Chlamydię⁹. Należy stosować testy oparte na mikroimmunofluorescencji¹⁰.
  • Przeciwciała stają się mierzalne dopiero po 6–8 tygodniach od zakażenia C. trachomatis, więc niekoniecznie należy się ich spodziewać w przypadku ostrego zakażenia.
  • Przeciwciała mogą utrzymywać się miesiącami, a nawet latami. 
• Proktoskopia
  • Może wykazać liczne owrzodzenia błony śluzowej.
• Zalecane są serologiczne badania przesiewowe w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową, takich jak HIV, kiła i zapalenie wątroby typu C. 
• Biopsja jest niekiedy odpowiednim badaniem w ramach diagnostyki różnicowej, ale w przypadku chłoniaka wenerycznego daje tylko nieswoiste wyniki.

Wskazania dla skierowania do specjalisty

• Skierowanie do gabinetu wenerologicznego, chirurgicznego lub proktologicznego może być wskazane w celu potwierdzenia rozpoznania, w przypadku ciężkich objawów, takich jak zapalenie odbytnicy i okrężnicy, konieczności interwencji chirurgicznej (blizny, zwężenia, przetoki) lub przebiegu opornego na leczenie.

Leczenia

Cele terapii

• wyeliminowanie zakażenia
• Zapobieganie rozprzestrzenianiu się zakażenia

Leczenie farmakologiczne

• Stosowane są tetracykliny (doksycyklina) i makrolidy (erytromycyna, a w szczególności nowsze substancje, takie jak klarytromycyna lub azytromycyna). 
• Zalecenia dotyczące dawkowania doksycykliny: 2 x 100 mg przez 3 tygodnie¹¹
• Alternatywnie (np. w czasie ciąży) erytromycyna 4 x 500 mg doustnie lub azytromycyna 1 g tygodniowo przez 3 tygodnie⁴

Środki zapobiegawcze

• Aby zapobiec ponownemu zakażeniu, należy przeprowadzić badanie i równoległe leczenie wszystkich partnerów seksualnych z ostatnich 60 dni¹¹.
• Ogólne zasady zapobiegania zakażeniom przenoszonym drogą płciową (informacja, edukacja, profilaktyka narażenia)
• Kontakty seksualne mogą mieć miejsce dopiero po zakończeniu leczenia i po całkowitym zagojeniu się zmian.

Przebieg, powikłania i rokowanie

powikłania

• Nieleczona choroba może prowadzić do powstawania przetok, ropni i przewlekłych zaburzeń drenażu limfatycznego⁴.
• Możliwe jest rozprzestrzenianie się hematogenne z gorączką, zapaleniem stawów, zapaleniem wątroby i zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.

Rokowania

• W przypadku wczesnego rozpoznania i natychmiastowego leczenia rokowanie jest doskonałe.
• Powikłania pogarszają rokowanie. Zwiększone ryzyko zakażenia HIV lub zapalenia wątroby typu C poprzez uszkodzoną błonę śluzową.

informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjenta?

• Ryzyko infekcji
• Środki zapobiegawcze

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Ziarnica weneryczna pachwin