Informacje ogólne

Definicja

• Łagodny rozrost gruczołu krokowego
  • Oznacza zmianę histologiczną, która jest przyczyną powiększenia gruczołu krokowego.
    • W rozroście (hiperplazji) powiększenie narządu wynika z proliferacji komórek, w przeciwieństwie do hipertrofii, która wynika z powiększenia komórek.
  • Może prowadzić do niedrożności dróg moczowych.
• Łagodna niedrożność gruczołu krokowego
  • Jest to stan kliniczny charakteryzujący się utrudnionym przepływem moczu przez cewkę moczową na odcinku, który przebiega przez gruczoł krokowy.
• Prawidłowe wymiary gruczołu krokowego wynoszą do 4 cm × 3 cm × 2 cm, a objętość 25 ml.
• Łagodnemu rozrostowi prostaty mogą, ale nie muszą, towarzyszyć objawy dyzuryczne, określane wspólnym mianem „objawy dolnych dróg moczowych” czyli LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms).

Epidemiologia

• Histologicznie łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH) występuje u:
  • 10% mężczyzn w wieku 40 lat
  • 50% mężczyzn w wieku 50 lat
  • 70–80% mężczyzn powyżej 60. roku życia.
• BPH z umiarkowanymi lub ciężkimi objawami (ocena w skali IPSS >7) dotyczy:
  • około 20% mężczyzn między 50. a 60. rokiem życia
  • około 40% mężczyzn w wieku powyżej 70 lat.
• Około 25% mężczyzn z objawowym BPH wymaga leczenia w celu poprawy odpływu moczu.

Etiologia i patogeneza

• Hiperplazja prostaty jest prawdopodobnie spowodowana związanymi z wiekiem zmianami w produkcji hormonów i zmianami stosunku androgenów do estrogenów w organizmie.
  • Powstawanie testosteronu i jego metabolitu, dihydrotestosteronu, jest niezbędnym warunkiem rozwoju BPH.¹
    
    • Mężczyźni, którzy nie produkują testosteronu, nie chorują na BPH.
    • Poziom testosteronu w surowicy nie koreluje z zapadalnością na BPH ani przebiegiem BPH.
    • Możliwe, że dihydrotestosteron, który powstaje w gruczole krokowym z testosteronu, odgrywa główną rolę w rozwoju BPH.
    • Patomechanizm na poziomie endokrynologicznym nie został jeszcze w pełni wyjaśniony.
• Objawy wynikają z zaburzeń we współdziałaniu pęcherza moczowego, szyi pęcherza, gruczołu krokowego i cewki moczowej w wyniku łagodnego powiększenia gruczołu krokowego.
  • Nie ma silnej korelacji między objawami a wielkością gruczołu krokowego.
  • W miarę narastania niedrożności pęcherz może jeszcze przez jakiś czas kompensować zwiększony opór poprzez zwiększenie nacisku mięśnia wypieracza.
    • Następnie pęcherz traci tę zdolność, dochodzi do zalegania moczu i utrudnionego odpływu, a w skrajnym przypadkach zatrzymania moczu. Niedrożność może sprzyjać zakażeniom układu moczowego.
    • Utrudnienie odpływu moczu na tle BPH może przyspieszać narastanie dysfunkcji pęcherza moczowego związanej z wiekiem.
  • U niektórych pacjentów nadreaktywność mięśnia wypieracza przyczynia się do zwiększenia częstotliwości mikcji.²
    • Nadreaktywność mięśnia wypieracza często występuje u pacjentów z pęcherzem nadreaktywnym (overactive bladder – OAB), może towarzyszyć obturacyjnej dysfunkcji oddawania moczu.
  • Fakt, że OAB występuje równie często u mężczyzn i kobiet, potwierdza teorię, że jego przyczyną są procesy starzenia dotyczące pęcherza i ewentualnie centralnego systemu nerwowego, zwłaszcza że zwężenie drogi odpływu moczu z pęcherza moczowego jest niezwykle rzadkie u kobiet.

Czynniki predysponujące

• Podeszły wiek.
• Otyłość.
• Cukrzyca.³
• Spożywanie dużej ilości alkoholu.
• Brak aktywności fizycznej.
• Produkcja androgenów (patrz wyżej).

ICD–10

• N40 Rozrost gruczołu krokowego.
  • N40.1 Rozrost gruczolakowłóknisty (gruczołu krokowego).
  • N40.3 Powiększenie (łagodne) (gruczołu krokowego).
  • N40.6 Przerost (łagodny) (gruczołu krokowego).

Diagnostyka

• O ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na tych źródłach literaturowych.^2,4-6

Kryteria diagnostyczne

• Typowe objawy:
  • słaby strumień moczu
  • częste oddawanie moczu
  • nokturia
  • naglące parcie na mocz
  • nietrzymanie moczu
  • rozpryskiwanie moczu
  • strumień przerywany
  • utrudnione rozpoczęcie mikcji
  • wykapywanie moczu pod koniec mikcji
  • uczucie niekompletnego opróżnienia pęcherza.
• Częste objawy w badaniu przedmiotowym
  • palpacyjnie w badaniu per rectum powiększony gruczoł krokowy.
• Przydatne informacje dodatkowe
  • mocz zalegający
  • urodynamika.

Okresy w rozwoju BPH

Cztery okresy w przebiegu choroby:

• I okres – bezobjawowy: powiększenie stercza; przepływ cewkowy prawidłowy; bez objawów klinicznych
• II okres – podrażnienia: opór powodowany przeszkodą podpęcherzową, kompensowany przez mięsień wypieracz pęcherza moczowego; przepływ cewkowy miernie upośledzony; w USG bez zalegania moczu; objawy - dominuje częstomocz oraz parcie naglące
• III okres – kompensacji: narasta przeszkoda podpęcherzowa, mięśniówka pęcherza po okresie przerostu zanika; niedoczynność mięśnia; zaleganie moczu w pęcherzu, utrudniony odpływ moczu
• IV okres – dekompensacji: zanik mięśniówki i rozwijająca się atonia pęcherza, znaczne zaleganie moczu; rozwijają się powikłania i objawy nimi spowodowane (np. kamica, przewlekła choroba nerek).⁷

Diagnostyka różnicowa

Przeszkody w odpływie moczu

• Rak prostaty.
• Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego.
• Niedrożność szyi pęcherza moczowego.
• Zwężenie cewki moczowej.

Choroby pęcherza moczowego

• Zakażenie układu moczowego.
• Niestabilność mięśnia wypieracza.
• Zmniejszona kurczliwość pęcherza moczowego.
• Rak pęcherza moczowego.
• Kamica nerek.
• Uchyłki.
• W przypadku nadreaktywności pęcherza moczowego:
  • zaburzenia neurologiczne
  • zaburzenia endokrynologiczne (np. cukrzyca)
  • czynniki psychiczne
  • niewydolność serca z nykturią
  • leki (np. diuretyki).

Wywiad 

• Rodzaj, umiejscowienie, nasilenie, początek i czas trwania dolegliwości.
• Wpływ na jakość życia.
• Oznaki zwężenia drogi odpływu moczu:
  • trudności z rozpoczęciem mikcji (opóźniony początek mikcji)
  • słaby strumień moczu
  • przedłużone mikcje
  • uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza
  • przerywany strumień moczu (przerywane mikcje)
  • parcie na mocz
  • popuszczanie ostatnich kropli
  • pieczenie lub ból przy oddawaniu moczu
  • ostre zatrzymanie moczu w wywiadzie.
• Objawy ze strony pęcherza moczowego
  • silne, naglące parcie na mocz, konieczność natychmiastowego oddania moczu,
  • częste oddawanie moczu
  • oddawanie małej ilości moczu
  • nocne mikcje (nokturia)
  • ból skojarzony z wypełnianiem się pęcherza moczowego
  • nietrzymanie moczu.
• Ewentualnie ostre zatrzymanie moczu.
• Źródłem cennych informacji może być dzienniczek mikcji.
• Kwestionariusz IPSS (International Prostate Symptom Score) również dostarcza informacji anamnestycznych o charakterze diagnostycznym.
• Inne ważne informacje:
  • gorączka
  • dyzuria
  • krwiomocz
  • bóle sugerujące kamień w drogach moczowych
  • wcześniejsza inwazyjna diagnostyka lub terapia układu moczowego
  • somatyczne i psychiczne choroby poprzedzające lub współistniejące
  • rak prostaty lub rak pęcherza moczowego w rodzinie.

Jak należy interpretować wyniki IPSS?

• Wynik poniżej 8: łagodne objawy.
• Wynik 8–19: umiarkowane objawy.
• Wynik powyżej 19: nasilone objawy.
• Sama wartość IPSS nie jest wystarczająca do określenia niezbędnych działań terapeutycznych. Decydujące znaczenie ma m.in. to, czy istnieją wskazania do zabiegu chirurgicznego i jak bardzo dolegliwości obniżają jakość życia pacjenta.

Badanie fizykalne

• Badanie per rectum
  • Powiększenie gruczołu krokowego: jeśli przy palpacji odbytnicy nie można wyczuć górnej granicy gruczołu krokowego, objętość gruczołu zwykle przekracza 50 ml.
  • Ograniczenia badania: różne wyniki w zależności od diagnosty, niska czułość i niska wartość predykcyjna w rozpoznaniu raka prostaty.⁶
    • Czułość wyników badania palpacyjnego w przypadku raka prostaty wynosi tylko 30–50%, ale swoistość jest wyższa.
• Typowy wynik badania prostaty w łagodnym powiększeniu gruczołu krokowego:
  • symetrycznie powiększony
  • zwarta, elastyczna konsystencja
  • równa powierzchnia
  • wyraźne odgraniczenie narządu
  • brak bolesności
  • możliwość przesunięcia błony śluzowej odbytnicy.
• Zatrzymanie moczu
• wykrywalne przez opukiwanie, ewentualnie również przez palpację
• duża ilość zalegającego moczu może dawać mylne wrażenie powiększonej prostaty.
• badanie ultrasonograficzne (zastój w pęcherzu moczowym i nerkach?).

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Badanie ogólne moczu
  • Nie należy przypisywać wszystkich patologicznych wyników badań moczu wyłącznie BPH, ale należy je dalej wyjaśniać.
• Kreatynina w surowicy.
• Pomiar zalegającego moczu (ultrasonografia) w następujących przypadkach:²
  • nasilone objawy
  • podejrzenie przewlekłego zatrzymania moczu
  • bardzo słaby strumień.
• Pomiar czasu mikcji
  • jeśli podejrzewa się zmniejszony przepływ moczu: powtórzenie testu kilka razy w domu.
• Dzienniczek mikcji.

Swoisty antygen gruczołu krokowego (PSA)

• PSA (Prostate Specific Antigen) jest bardzo czułym, ale mało swoistym biomarkerem raka prostaty. Podwyższona wartość PSA może wskazywać również na BPH. Rak prostaty może być przyczyną zatrzymania moczu.
  • Dodatkowy 1 g tkanki prostaty zwiększa stężenie PSA o maksymalnie 0,15 ng/ml, natomiast tkanka raka prostaty uwalnia około 10 do 30 razy więcej PSA. Ze względu na znaczne różnice w ilości tkanki w BPH (wiele gramów) i raku prostaty (kilka gramów) wartości progowe (wartości prawidłowe) nie różnicują raka prostaty i BPH.
  • PSA jest dobrym predyktorem do monitorowania terapii BPH finasterydem.
• Badanie na obecność PSA może być wskazany w indywidualnych przypadkach u mężczyzn, których objawy sugerują chorobę gruczołu krokowego (i których przewidywana dalsza długość życia wynosi co najmniej 10 lat).Pacjenta należy jednak dokładnie poinformować o niepewności diagnostycznej wyników badania.
• PSA i biopsja gruczołu krokowego są wskazane, jeśli wyniki palpacji wzbudzają podejrzenie raka prostaty.
• Mężczyznom, których bracia i/lub ojcowie chorowali na nowotwór prostaty, należy uświadomić, że są narażeni na ponad 2–krotnie zwiększone ryzyko zachorowania na raka prostaty w ciągu całego życia.
• W praktyce lekarzy rodzinnych zaleca się następujące postępowanie przy oznaczaniu wartości PSA:
  • Mężczyźni, którzy z własnej woli proszą o wykonanie badania w kierunku wczesnego wykrywania – z oznaczeniem wartości PSA lub bez – powinni zostać poinformowani o zaletach i wadach tego postępowania.
  • Mężczyzn w ramach badania w kierunku wczesnego wykrywania nie należy aktywnie namawiać do oznaczania wartości PSA.
  • Przedstawić korzyści i zagrożenia (nadwykrywalność i niepotrzebne leczenie)
    • wyjaśnić znaczenie dodatnich i ujemnych wyników badań
    • dowody na korzyści wynikające z badania per rectum nie są wystarczające, aby móc zalecać to badanie wszystkim pacjentom.
• Wartości prawidłowe są zależne od wieku.
• Prawdopodobieństwo raka prostaty jest różne w zależności od wyniku badania:
  • 9–17% przy PSA: <4 ng/ml
  • 20–45% przy PSA: 4–10 ng/ml
  • 30–75% przy PSA >10 ng/ml.
• Umiarkowanie podwyższona wartość PSA może być fałszywie dodatnia, zwłaszcza w skojarzeniu z zakażeniem układu moczowego. W tym przypadku test na obecność PSA należy powtórzyć po wyleczeniu zakażenia.
• Więcej informacji na temat korzyści wynikających z badań przesiewowych PSA można znaleźć w artykułach podwyższona wartość PSA oraz rak prostaty.

Diagnostyka u urologa

• Nie jest zwykle konieczna w pierwotnym wyjaśnianiu niepowikłanego BPH.
• W zależności od dominujących objawów i wyników ewentualnie:
  • urografia TK
  • badanie ultrasonograficzne
    • w razie potrzeby transrektalne, do pomiaru objętości gruczołu krokowego oraz do prowadzenia igły podczas biopsji gruczołu krokowego
  • cystoskopia
  • urodynamika (pomiar ciśnienia i przepływu)
    • zwężenie drogi odpływu moczu w dolnym odcinku układu moczowego wykrywa się poprzez jednoczesny pomiar ciśnienia w pęcherzu, ciśnienia w jamie brzusznej i przepływu moczu
  • RM (uzupełniająco).

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do specjalisty w następujących przypadkach:
  • nasilone objawy
  • niejasne lub nietypowe objawy lub wyniki badań
  • podejrzenie raka prostaty
  • częste zakażenia układu moczowego
  • hematuria
  • podejrzenie zwężenia cewki moczowej
  • podejrzenie zaburzeń neurologicznych (np. neurogenny pęcherz moczowy w stwardnieniu rozsianym lub polineuropatii)
  • objawy uboczne zastosowanego leczenia.
• Skierowanie w przypadku podejrzenia nowotworu prostaty:
  • wyczuwalne zmiany w gruczole krokowym w badaniu per rectum (asymetryczny, twardy, guzki)
  • PSA >4 ng/ml lub wzrost PSA >0,75 ng/ml przez rok u pacjentów z przewidywaną dalszą długością życia powyżej 10 lat
  • rzeczywiste podwyższenie wartości PSA podczas leczenia inhibitorem 5–alfa–reduktazy (inhibitory 5–alfa–reduktazy obniżają poziom PSA).
• Natychmiastowe skierowanie w przypadku następujących objawów:
  • znaczna ilość zalegającego moczu: >300 ml lub całkowite zatrzymanie moczu z koniecznością założenia cewnika
  • wodonercze
  • upośledzona czynność nerek (podwyższona kreatynina w surowicy).

Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie dolegliwości, które wpływają negatywnie na jakość życia.
• Zapobieganie powikłaniom.
• Możliwe strategie to:
  • informacja i poradnictwo, z dalszym postępowaniem lub bez
  • leczenie farmakologiczne
  • leczenie inwazyjne.

Leczenie łagodnego rozrostu gruczołu krokowego

Informacje ogólne

• W przypadku następujących objawów/wyników badań laboratoryjnych nie należy rozważać leczenia wyłącznie zachowawczego (bezwzględne wskazania do zabiegu chirurgicznego):
  • nawracające zatrzymanie moczu
  • nawracające zakażenia układu moczowego
  • nawracający krwiomocz makroskopowy, którego nie można opanować zachowawczo
  • złogi w pęcherzu moczowym
  • poszerzenie górnego odcinka układu moczowego, upośledzona czynność nerek lub niewydolność nerek z powodu zwężenia drogi odpływu moczu z pęcherza moczowego (bladder outlet obstruction – BOO).
• Przy braku bezwzględnych wskazań do operacji leczenie należy ukierunkować na subiektywne dolegliwości pacjenta.
• Podejście oparte na uważnej obserwacji (watchful waiting)
  • Należy rozważyć u pacjentów, którzy odczuwają nieznaczny dyskomfort i/lub mogą początkowo wdrożyć zmiany stylu życia w celu złagodzenia objawów.
  • Należy je stosować w sposób dopasowany do ryzyka
  • Nieodpowiednie w przypadku zwiększonego ryzyka progresji.
  • Nie ma wpływu na naturalny przebieg BOO.
• Rozpoczęcie leczenia w momencie, gdy pacjent cierpi
  • Ewentualnie operacja przy klinicznie istotnym BOO.
  • Leczenie zachowawcze:
    • brak istotnego klinicznie BOO
    • przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego
    • brak zgody pacjenta na operację.
• Jeśli wskazane jest leczenie zachowawcze, odpowiednie są następujące opcje farmakoterapii (substancje czynne i zalecane dawki – patrz kolejne sekcje):
  
  • Łagodne powiększenie gruczołu krokowego (objętość gruczołu krokowego powyżej 30–40 ml)
    • monoterapia inhibitorami 5–alfa reduktazy (terapia długoterminowa, minimum 1 rok) lub
    • alfa1–bloker + inhibitor 5–alfa reduktazy
    • gdy nacisk kładzie się na leczenie objawowe, a nie na ograniczenie progresji BPS: monoterapia alfa1–blokerem lub inhibitorem PDE–5 (Inhibitory fosfodiesterazy).
  • Gruczoł krokowy niepowiększony (objętość prostaty poniżej 30–40 ml)
    • alfa1–bloker i/lub lek antymuskarynowy (monoterapia lub terapia skojarzona) lub
    • inhibitor PDE–5.
      
• Jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, można rozważyć zabieg chirurgiczny.
• Patrz algorytm leczenie łagodnego zespołu gruczołu krokowego.

Zalecenia dla pacjentów

• Regulacja spożycia płynów (łączna ilość około 1500 ml na dobę).
• Spożycie płynów równomierne rozłożone w ciągu dnia, unikanie nadmiernego spożycia płynów wieczorem i przed niektórymi czynnościami.
  • Silnie ograniczone spożycie płynów może jednak prowadzić do nasilenia dyskomfortu w pęcherzu moczowym wynikającego z podrażnienia („objawy magazynowania”).
• Ograniczenie lub unikanie moczopędnego i drażniącego działania kawy, alkoholu i ostrych przypraw spożywanych w nadmiernych ilościach.
• Sprawdzenie lub unikanie stosowania leków moczopędnych wieczorem, ewentualnie zmiana leków.
• Usuwanie („wymasowywanie”) zalegającego moczu z cewki moczowej po mikcji w celu zapobieżenia kropelkowemu wyciekaniu moczu po mikcji.
• Można spróbować ponownie oddać mocz, aby w przewlekłym zaleganiu zmniejszyć objętość zalegającego moczu, ograniczyć skłonność do zakażeń lub zniwelować wykrytą niestabilność mięśnia wypieracza.
  • Pacjent powinien zawsze przeznaczać odpowiednią ilość czasu na wizyty w toalecie.
  • Kiedy pacjent poczuje, że pęcherz opróżnił się całkowicie, powinien odczekać jeszcze kilka minut i ponownie spróbować oddać mocz.
  • Jeśli w wyniku kolejnej mikcji ponownie wypłynie mocz, należy jeszcze raz powtórzyć cały proces.
• Trening pęcherza.

Farmakoterapia

Fitoterapia

• Obecnie nie można sformułować żadnych jednoznacznych, ogólnych zaleceń dotyczących stosowania fitoterapeutyków w BPH.
• Fitoterapeutyki, których wyższość nad placebo wykazano w badaniach, można rozważać u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych objawami i dyskomfortem, jeżeli pacjent nie chce przejmować preparatów chemicznych.
• Dotychczas w żadnym badaniu nie stwierdzono wpływu fitoterapeutyków na progresję BPH (np. zmniejszenie częstości występowania ostrego zatrzymania moczu lub konieczności interwencji chirurgicznych/z użyciem narzędzi).
• Nieglikozydowe beta–sitosterole wpływają na poprawę LUTS i parametry urodynamiczne. Brakuje jednak danych na temat ich długoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa, a także skuteczności w zakresie ryzyka powikłań.
• Dowody na skuteczność wyciągów z korzenia pokrzywy, pyłku kwiatowego, pestek dyni czy kory śliwy afrykańskiej na objawy BPH pochodzą w przeważającej mierze z badań o niskiej jakości i dlatego wymagają weryfikacji.

Alfa–1–blokery (antagoniści receptorów alfa–1)

• Blokują wywołany przez pobudzenie receptorów alfa-adrenergicznych skurcz mięśni gładkich gruczołu krokowego i szyi pęcherza moczowego.
• Prowadzą do szybkiego zmniejszenia objawów i zahamowania progresji objawowej.
  • Wszystkie dostępne alfa–1–blokery są równie skuteczne w odpowiednich dawkach i zmniejszają wynik oceny IPSS o 1–4 punkty w porównaniu z placebo.
  • Istotne obniżenie IPSS występuje już po 1 tygodniu od rozpoczęcia leczenia.
  • Efekty długoterminowe zależą od objętości gruczołu krokowego w momencie rozpoczęcia terapii.
    • Istnieją dowody, że alfa–1–blokery są mniej skuteczne w dłuższej perspektywie u pacjentów z łagodnym powiększeniem gruczołu krokowego (>30 ml).
• Nie mają wpływu na wielkość prostaty.
• Mają niewielki wpływ na BOO.
• Nie przeciwdziałają długotrwałemu (>1 roku) ostremu zatrzymaniu moczu ani konieczności operacji gruczołu krokowego.
• Profile działań niepożądanych poszczególnych alfa–1–blokerów są różne.
• Możliwe działania niepożądane:
  • zmęczenie i osłabienie
  • zawroty głowy
  • ból głowy
  • biegunka
  • obrzęk błony śluzowej nosa
  • objawy grypopodobne
  • zaburzenia hipotoniczne
  • omdlenia.
• Zwiększone ryzyko wystąpienia zawrotów głowy, zaburzeń hipotonicznych lub omdleń obserwowano zwłaszcza w przypadku doksazosyny i terazosyny (ryzyko względne 3,71–5,53), rzadziej w przypadku silodosyny lub tamsulozyny (uroselektywne alfa1–blokery).
• Wpływ na ciśnienie tętnicze jest wyraźniejszy u osób z nadciśnieniem niż u osób z ciśnieniem tętniczym w normie.
  • Wykazano, że alfa–1–blokery pierwotnie stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego (doksazosyna, terazosyna) są gorzej tolerowane niż alfa–1–blokery opracowane pierwotnie do leczenia BPS (alfuzosyna, silodosyna, tamsulozyna).
• Jednoczesne przyjmowanie leków moczopędnych, beta–blokerów, inhibitorów ACE lub antagonistów kanału wapniowego w terapii nadciśnienia tętniczego w połączeniu z alfa–1–blokerami, zwłaszcza z doksazosyną lub terazosyną, może prowadzić do zwiększenia działań niepożądanych ze strony układu sercowo–naczyniowego.
• Nie łączyć z inhibitorami PDE5 (patrz poniżej)!
  • Uwaga: hipotonia ortostatyczna!
• U pacjentów z BPH leczonych alfa–1–blokerami przeciwwskazane jest jednoczesne podawanie innych alfa–1–blokerów w leczeniu nadciśnienia tętniczego.
• Informować pacjentów o działaniu obniżającym ciśnienie tętnicze!
• W szczególności w odniesieniu do silodosyny wykazano zwiększoną częstość występowania zaburzeń ejakulacji (nieprawidłowy wytrysk ze zmniejszeniem objętości ejakulatu).
• Preparaty o opóźnionym uwalnianiu substancji czynnej (preparaty retard) wykazują zasadniczo lepszą tolerancję w porównaniu z preparatami o szybkim uwalnianiu.
• Wszystkie powyższe działania niepożądane są zasadniczo odwracalne po odstawieniu alfa–1–blokera.
• Substancje czynne i zalecane dzienne dawkowanie:
  • alfuzosyna o szybkim uwalnianiu 3 x 2,5 mg 
  • alfuzosyna o przedłużonym uwalnianiu 2 x 5 mg lub 1 x 10 mg
  • doksazosyna bez przedłużonego uwalniania 1 x 2–8 mg
  • doksazosyna o przedłużonym uwalnianiu 1 x 4–8 mg
  • sylodosyna 1 x 4–8 mg
  • tamsulozyna o przedłuzonym/zmodyfikowanym ualanianiu 1 x 0,4 mg
  • terazosyna 1 x 5–10 mg.

Inhibitory 5–alfa–reduktazy

• Blokują metabolizm testosteronu do dihydrotestosteronu.
  • Następuje indukcja apoptozy komórek nabłonka gruczołu krokowego, co prowadzi do zmniejszenia rozmiaru o 18–28% i zmniejszenia o połowę wartości PSA w surowicy po okresie leczenia trwającym 6–12 miesięcy.
• Są odpowiednie do zmniejszenia objawów i zahamowania progresji u pacjentów z BPH i objętością gruczołu krokowego 30–40 ml lub większą, tj. do uniknięcia ostrego zatrzymania moczu lub operacji.
  • Istotne zmniejszenie objawów występuje dopiero po kilku miesiącach.
  • Leczenie jest zalecane jako terapia długoterminowa (powyżej 1 roku).
• Finasteryd ma niewielki wpływ na BOO.
  • Nie ma danych dotyczących wpływu innych inhibitorów 5–alfa–reduktazy na BOO.
• Możliwe działania niepożądane:
  • zaburzenia ejakulacji (2,4% w porównaniu z 0,7% przy stosowaniu placebo)
  • utrata libido (4,6% w porównaniu z 2,6 %)
  • zaburzenia erekcji (7,1% w porównaniu z 3,8 %)
  • ginekomastia (1,6% w porównaniu z 0,5 %)
  • zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy w porównaniu z lekami blokującymi receptory alfa–1 (76 w porównaniu z 60 przypadkami na 10 000 pacjentów).⁸
• Reakcje niepożądane zwykle ustępują w przebiegu leczenia.
• Możliwe, że finasteryd zmniejsza ryzyko raka prostaty
  • częściowo sprzeczne dane
  • najwyraźniej brak wpływu na śmiertelność.
• Substancje czynne i zalecane dzienne dawkowanie:
  • dutasteryd 1 x 0,5 mg
  • finasteryd 1 x 5 mg.

Antagoniści receptora muskarynowego

• Statystycznie istotnie zmniejszają objawy zalegania moczu (naglące parcie na mocz, częstomocz, nietrzymanie moczu z parcia naglącego) w 12–tygodniowych badaniach.
• Mogą być stosowane w leczeniu naglącego parcia na mocz, nietrzymania moczu z parcia naglącego i zwiększonej częstotliwości mikcji (nadreaktywności pęcherza moczowego) u mężczyzn bez BOO.
• Obecnie nie można ich zalecać w przypadku innych objawów BPH oraz w leczeniu BOO.
• W badaniach suchość ust występowała istotnie częściej w przypadku antagonistów receptorów muskarynowych niż w przypadku placebo. Wszystkie inne reakcje niepożądane związane z antagonistami receptorów muskarynowych nie występowały częściej niż w przypadku placebo.
• Substancje czynne i zalecane dzienne dawkowanie:
• oksybutynina 1 x 7,5–15 mg
• solifenacyna 1–10 mg
• tolterodyna 2 x 1–2 mg
• tolterodyna o przedłużonym uwalnianiu 1 x 4 mg.

Inhibitory fosfodiesterazy (inhibitory PDE5)

• Działają poprzez rozkurcz mięśni gładkich, m. in. w gruczole krokowym.
• Poprawiają objawy u mężczyzn z umiarkowanymi i ciężkimi objawami ze strony dolnych dróg moczowych z zaburzeniami erekcji lub bez nich.
• W przypadku tadalafilu w dawce 5 mg/d istnieją dowody wskazujące, że następuje poprawa nie tylko parametrów subiektywnych (IPSS), ale także obiektywnych (Q_max).
• Nie mają wpływu na BOO (dane tylko dla tadalafilu).
• Nie łączyć z alfa–1 blokerami!
  • Uwaga: hipotonia ortostatyczna!
• Więcej na temat bezpieczeństwa i tolerancji można znaleźć w artykule zaburzenia erekcji.
• Substancje czynne (niezatwierdzone do leczenia BPH i związanych z nim objawów):
• sildenafil
• tadalafil
• wardenafil.

Połączenie alfa–1–blokera i inhibitora 5–alfa reduktazy

• Uzupełniający się mechanizm działania obu substancji może w większym stopniu wpływać na łagodzenie objawów.⁹
• Stosowanie łączne leków z tych grup powinno być zalecane jako leczenie pierwszego rzutu u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim dyskomfortem przy mikcji.
  
  • Ocena ryzyka progresji opiera się przede wszystkim na objętości gruczołu krokowego.
  • Przewaga terapii skojarzonej nad monoterapią alfa–1–blokerami zwiększa się wraz z objętością gruczołu krokowego.
  • Klinicznie istotny próg: 30–40 ml.
• Zalecane wyłącznie jako długoterminowe podejście terapeutyczne (>1 roku).
• Złagodzenie objawów może utrzymywać się do 12 miesięcy po odstawieniu alfa–1–blokera.
• Wpływ na BOO nie jest znany, ale prawdopodobnie będzie równie niewielki ze względu na ograniczony mechanizm działania poszczególnych substancji.
• Częstość występowania reakcji niepożądanych jest umiarkowana pomimo addytywnego działania poszczególnych substancji.
• Przykładowe dawkowanie:
  • dutasteryd 0,5 mg + tamsulozyna 0,4 mg/d (dostępne w preparacie łączonym)
  • finasteryd 5 mg + tamsulozyna 0,4 mg/d.

Połączenie blokera alfa–1 i antagonisty receptora muskarynowego¹⁰

• Korzystnie wpływa na poprawę objawów zalegania moczu w pęcherzu i przewyższa pod tym względem monoterapię alfa–1-blokerami.
  
  • Wyższa skuteczność niż stosowanie monoterapii i w zmniejszaniu LUTS (IPSS) i poprawie jakości życia.
• Działa niezależnie od objętości gruczołu krokowego i PSA.
• Pod wpływem leczenia resztkowa objętość moczu nieznacznie wzrasta. Jednak ryzyko (ostrego) zatrzymania moczu i konieczności cewnikowania pęcherza moczowego nie jest zwiększone.
• Niewielki wpływ na BOO.
• Suchość ust występuje częściej niż w przypadku monoterapii alfa–1–blokerem.
• Wszystkie dotychczasowe dane i wyniki badań odnoszą się do maksymalnego czasu trwania terapii wynoszącego 3 miesiące.
• Przykładowe dawkowanie:¹⁰
  • tolterodyna o przedłużonym uwalnianiu 4 mg + tamsulozyna 0,4 mg/d
  • oksybutynina 10 mg + tamsulozyna 0,4 mg/d
  • solifenacyna 5 mg + tamsulozyna 0,4 mg/d
  • tolterodyna o przedłużonym uwalnianiu 4 mg + doksazosyna 4 mg/d.

Procedury instrumentalne/operacyjne

• Standardem postępowania są następujące procedury:
  • resekcja przezcewkowa (TURP)
  • otwarta enukleacja gruczolaka
  • elektroporacja przezcewkowa (TUEVRP)
  • przezcewkowe nacięcie gruczołu krokowego (TUIP)
  • resekcja prostaty laserem holmowym (HoLRP)
  • enukleacja prostaty laserem holmowym (HoLEP).
• Procedury niezalecane:
  • śródmiąższowa koagulacja laserowa (ILK)
  • ablacja gruczołu krokowego laserem holmowym (HoLAP)
  • nacięcie szyi pęcherza laserem holmowym (HoBNI)
  • przezcewkowa ablacja igłowa (TUNA)
  • laseroterapia hybrydowa
  • zogniskowana terapia ultradźwiękowa o wysokiej intensywności przy BPS (HIFU)
  • termoterapia wywołana wodą (WIT)
  • ablacja laserem tulowym
  • przezcewkowa ablacja etanolem gruczołu krokowego (TEAP).

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• BPH zwykle rozwija się powoli, ale objawy mogą znacznie obniżyć jakość życia.
• Nieleczony BPH ma zmienny przebieg; w około 50% występuje stopniowe pogorszenie objawów i szybkości przepływu moczu.
• U 30% objawy nie ulegają zmianie.
• 20% doświadcza spontanicznej poprawy objawów.

Powikłania

• Kamienie w pęcherzu moczowym.
• Uchyłek pęcherza moczowego.
• Zakażenia układu moczowego.
• Wodonercze.
• Obniżona czynność nerek.
• Ostre zatrzymanie moczu u 1–2% mężczyzn z objawami rocznie.

Rokowanie

• Łagodne powiększenie gruczołu krokowego rzadko jest stanem zagrażającym życiu, nawet jeśli występują objawy.
• Operacji poddaje się 15–25% mężczyzn po 75. roku życia.

Dalsze postępowanie

• Ocena odpowiedzi na leczenie.
• Ocena reakcji niepożądanych.
• Kwestionariusz IPSS.
• Badanie palpacyjne gruczołu krokowego.
• Badanie ogólne moczu, ewentualnie bakteriologiczne.
• Ewentualnie PSA.
• Ewentualnie ocena zalegania moczu.
• Ewentualnie urodynamika.
• Ewentualnie czynność nerek.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• O prawidłowych wzorcach mikcji.
• O alternatywnych metodach leczenia:
  • leki: możliwości i reakcje niepożądane
  • zabieg operacyjny: możliwości i powikłania.
• Mężczyźni, którzy zgłaszają problemy z oddawaniem moczu, powinni mieć wykonany pomiar PSA. Należy poinformować pacjenta o możliwych konsekwencjach, takich jak biopsje i ewentualnie leczenie radykalne w przypadku wykrycia raka prostaty.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Łagodny rozrost gruczołu krokowego.

Ilustracje

Układ moczowy i męskie narządy płciowe

Męskie narządy płciowe w przekroju strzałkowym, wyniki prawidłowe

Męskie narządy płciowe, rozrost gruczołu krokowego

Badanie gruczołu krokowego (badanie per rectum)

Badanie USG: Rozrost gruczołu krokowego (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Źródła