Co to jest cukrzycowa kwasica ketonowa?
Cukrzycowa kwasica ketonowa to ostry zespół zaburzeń przemian metabolicznych spowodowany niedoborem insuliny. Stan ten obejmuje spektrum od łagodnych zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej do ciężkiej cukrzycowej kwasicy ketonowej ze śpiączką cukrzycową.
Jeśli w organizmie brakuje insuliny, komórki organizmu nie mogą wchłaniać glukozy (cukru) z krwi. Z jednej strony powoduje to gwałtowny wzrost poziomu cukru we krwi, z drugiej strony w komórkach brakuje glukozy potrzebnej do produkcji energii. Prowadzi to do pozyskiwania energii z rozkładu kwasów tłuszczowych. Jednak wskutek tego w organizmie zaczynają odkładać się tzw. ciała ketonowe i kwasy. Do pewnego stopnia, możliwa jest kompensacja tego zjawiska przez organizm. Jeśli jednak niedobór insuliny trwa dłużej, zaburzenia metaboliczne mogą doprowadzić do utraty przytomności lub śpiączki, a nawet do zgonu.
Na wystąpienie cukrzycowej kwasicy ketonowej najbardziej narażone są osoby z cukrzycą typu 1, która zwykle rozpoczyna się w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania. U około 21% pacjentów, u których rozwija się cukrzyca typu 1, choroba zostaje rozpoznana dopiero wtedy, gdy dojdzie już do kwasicy ketonowej. Dotyczy to szczególnie małych dzieci. Kwasica ketonowa może się rozwinąć w przebiegu cukrzycy typu 1 także wtedy, gdy omyłkowo zostanie wstrzyknięta zbyt mała ilość insuliny (w stosunku do zapotrzebowania). Tylko w wyjątkowych przypadkach choroba występuje u pacjentów z cukrzycą typu 2.
Stan ten definiuje się jako wzrost poziomu cukru we krwi do wartości powyżej 200 mg/dl (>11,1 mmol/l), a także wysoki poziom ciał ketonowych we krwi (ketonemia) lub w moczu (ketonuria), kwasicę (pH <7,25) oraz obciążenie mechanizmów buforowych —> poziom wodorowęglanów 270 mg/dl (<15 mmol l).
Dodatkowo towarzyszyć mogą typowe dolegliwości u danego pacjenta, takie jak nudności i wymioty połączone z silnym pragnieniem i częstym oddawaniem moczu oraz lekkie osłabienie ogólne aż do splątania, senności i utraty przytomności.
Co roku cukrzycową kwasicę ketonową stwierdza się u około 5% pacjentów ze stwierdzoną cukrzycą typu 1.
Przyczyny
Cukrzycową kwasicę ketonową powoduje niedobór hormonu insuliny. Poziom cukru we krwi rośnie, ponieważ komórki organizmu nie mogą wchłaniać cukru z krwi. Zaburzona jest więc prawidłowa, ważna dla życia produkcja energii z glukozy. Aby utrzymać zaopatrzenie w energię, organizm zaczyna spalać tłuszcz. To prowadzi do wzrostu poziomu kwasów w organizmie (kwasica krwi, spadek pH) i tworzenia ciał ketonowych.
Wysoki poziom cukru we krwi powoduje również pobieranie płynów z tkanek do krwi, co z kolei skutkuje znaczącym zwiększeniem produkcji moczu, prowadząc do utraty płynów ustrojowych (odwodnienia). Cukier obecny w moczu sprzyja jeszcze intensywniejszemu usuwaniu płynów z organizmu (diureza osmotyczna). Wymioty spowodowane kwasicą mają również negatywny wpływ na gospodarkę wodno-elektrolitową organizmu.
Czynniki ryzyka
Jeśli u pacjenta cukrzyca typu 1 rozwija się powoli i nie zostanie w porę rozpoznana, cukrzycowa kwasica ketonowa może pojawić się nagle; konieczne jest wtedy natychmiastowe leczenie.
Częstą przyczyną kwasicy ketonowej w przebiegu rozpoznanej już cukrzycy jest zbyt niska dawka insuliny przy zwiększonym zapotrzebowaniu. Przyczyną może być np. zakażenie, takie jak zakażenie dróg moczowych lub zapalenie płuc. Zakażenia zwiększają zapotrzebowanie na insulinę. Jeśli pacjent nie zwiększy wtedy dawki insuliny, może dojść do kwasicy ketonowej. Jeśli więc od kilku dni występuje gorączka lub od kilku godzin biegunka/wymioty, a dawka insuliny nie zostanie szybko zmodyfikowana, istnieje zagrożenie wystąpienia kwasicy ketonowej. Także w przypadku zabiegu operacyjnego u osób chorych na cukrzycę należy starannie dostosować dawkę insuliny, aby zapobiec powikłaniom metabolicznym. Każda przerwa w terapii insulinowej (np. z powodu awarii pompy insulinowej) zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycowej kwasicy ketonowej.
U osób z cukrzycą typu 2 kwasicę ketonową mogą spowodować nadmierne spożycie alkoholu, a także zakażenia o ciężkim przebiegu. U większości pacjentów z cukrzycą typu 2 trzustka może jeszcze produkować niewielkie ilości insuliny, więc osoby te nie są aż tak bardzo narażone na wystąpienie kwasicy ketonowej jak osoby z cukrzycą typu 1. Zdarzają się jednak wśród nich także przypadki praktycznie całkowitego braku produkcji insuliny, co oczywiście zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy ketonowej, jeśli nie jest prowadzona odpowiednia terapia insulinowa.
Objawy i dolegliwości
Nadmierne pragnienie i częste oddawanie moczu oraz zmęczenie u pacjentów z cukrzycą typu 1 mogą wskazywać na rozwój cukrzycowej kwasicy ketonowej. Typowe są również nudności i wymioty, utrata apetytu oraz (silny) ból brzucha.
Z czasem cukrzycowa kwasica ketonowa prowadzi do odwodnienia (niedoboru płynów) z powodu oddawania dużej ilości moczu. Przy znacznym odwodnieniu skóra wydaje się pomarszczona, wargi są suche i spękane. Towarzyszą temu takie objawy jak zawroty głowy, zmęczenie, senność czy utrata przytomności. Nadmierne zakwaszenie i nagromadzenie ciał ketonowych we krwi prowadzi do zaburzeń oddychania (oddech bardzo głęboki, powolny) i woni kwaśnych jabłek z ust (zapach acetonu). Mogą wystąpić również skurcze mięśni, np. łydek.
Diagnostyka
Typowe objawy (patrz wyżej) towarzyszące stwierdzonej cukrzycy nasuwają podejrzenie cukrzycowej kwasicy ketonowej. Dla potwierdzenia rozpoznania wykonuje się pomiar poziomu glukozy we krwi i badanie moczu na obecność ciał ketonowych.
Przy podejrzeniu umiarkowanej lub ciężkiej kwasicy ketonowej pacjent powinien być natychmiast hospitalizowany.
Leczenie
Cukrzycowa kwasica ketonowa jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu i wymaga natychmiastowego leczenia. Zawsze łączy się ze znaczną utraty płynów (odwodnieniem), dlatego leczenie rozpoczyna się od podania płynów. Stopniowo podaje się także insulinę, aby obniżać poziom cukru we krwi. U wielu pacjentów występuje również znaczna utrata potasu, dlatego na oddziale szpitalnym podaje się również potas. W przypadku stwierdzenia znacznego stopnia zakwaszenia, czasami podawane są wodorowęglany.
W trakcie leczenia, w ciężkich przypadkach na oddziale intensywnej opieki medycznej, pacjenci są starannie monitorowani, a ich krew regularnie badana pod kątem różnych parametrów, ponieważ dawki insuliny, glukozy, potasu, wodorowęglanów itp. muszą być bardzo precyzyjnie dostosowane do przebiegu choroby. Celem jest powolne przywrócenie prawidłowych parametrów krwi; zbyt szybkie wyrównanie niedoborów mogłoby prowadzić do groźnego dla życia obrzęku mózgu.
Zapobieganie
Pacjent powinien wspólnie z lekarzem ustalić plan postępowania w razie wzrostu poziomu cukru we krwii, a szczególnie o ile należy zwiększyć dawkę insuliny w razie konieczności. Jeśli dojdzie do takiej sytuacji i nie jest jasne, co robić, natychmiast należy skonsultować się z lekarzem.
W razie choroby należy zwracać szczególną uwagę na poziom cukru we krwi. Należy go więc mierzyć częściej niż zwykle, przynajmniej raz na 4 godziny (a nawet częściej, jeśli podlega silnym wahaniom).
Szczególnie osoby, które mieszkają same, powinny dokładnie przestrzegać zaleceń, aby zapobiec rozwojowi cukrzycowej kwasicy ketonowej. Często taki epizod może się zacząć od zwykłego zakażenia przewodu pokarmowego, które samo w sobie powoduje podwyższenie poziomu cukru we krwi. Może wtedy powstać błędne koło, jeśli osoba chora uzna, że może zmniejszyć dawkę insuliny, bo z powodu problemów żołądkowych prawie nic nie je. W ten sposób wskutek zwiększonego zapotrzebowania z powodu zakażenia dochodzi do względnego niedoboru insuliny i ostrych zaburzeń metabolicznych. Objawy kwasicy ketonowej zaczynają wtedy łudząco przypominać objawy zakażenia przewodu pokarmowego, będącego źródłem choroby, co dodatkowo komplikuje właściwą ocenę sytuacji. Stan może ulec pogorszeniu i może być konieczna hospitalizacja.
Co należy zrobić?
- W trakcie choroby kontrolować poziom cukru we krwi przynajmniej co 3–4 godziny. Jeśli poziom cukru we krwi jest podwyższony, należy sprawdzać go co godzinę lub dwie, a gdy zbyt wysoki poziom glikemii utrzymuje się, należy skonsultować się z lekarzem. Testy należy wykonywać także w nocy, przynajmniej co 4 godziny.
- Jeśli są potrzebne pomiary poziomu ciał ketonowych w moczu, warto nauczyć się, jak samodzielnie robić to w domu. Służą do tego praktyczne testy paskowe.
- Jeśli pacjent nie przyjmuje posiłków i płynów z powodu choroby, nie może zaprzestać przyjmowania insuliny. Organizm potrzebuje insuliny, nawet w przypadku braku spożywania pokarmów. Jeśli nie jest jasne, jak dostosować dawkę insuliny, należy skonsultować to z lekarzem.
- Jeśli poziom cukru we krwi jest zbyt wysoki, należy zwiększyć dawkę insuliny, aby uzyskać nad nim kontrolę. Jeśli zwiększenie dawki nie spowoduje obniżenia poziomu cukru, należy skonsultować się z lekarzem.
- Należy pić dużo płynów bez dodatku cukru i kofeiny. Przy wystąpieniu mdłości i braku możliwości przyjęcia większej ilości płynu za jednym razem, należy co kilka minut wypijać jedynie kilka łyków.
Kiedy należy zasięgnąć porady lekarskiej?
- W przypadku powtarzających się wymiotów
- W przypadku bólu brzucha
- Jeśli biegunka występuje więcej niż 4 razy w ciągu 6 godzin lub zauważalne są duże ilości płynnego stolca.
- Jeśli występuje osłabienie i zawroty głowy, a zmierzony poziom cukru we krwi jest podwyższony.
- Jeśli pacjent ma trudności z opanowaniem wysokiego poziomu cukru we krwi przy zastosowaniu metod zaleconych przez lekarza.
- W przypadku problemów z oddychaniem
- Jeśli test paskowy wykaże umiarkowane lub duże ilości ciał ketonowych moczu.
- Nawet jeśli poziom cukru we krwi jest bardzo niski i nie rośnie pomimo przyjmowania pokarmów lub glukozy lub jeśli występują objawy hipoglikemii, należy skonsultować się z lekarzem.
Jeśli wystąpią objawy zakażenia, takie jak gorączka, kaszel, ból gardła lub ból przy oddawaniu moczu, należy skonsultować się z lekarzem w kwestii ewentualnej modyfikacji leczenia przeciwcukrzycowego.
Jeśli pacjent używa pompy insulinowej, należy upewnić się, że ma przy sobie zarówno insulinę szybkodziałającą, jak i insulinę o przedłużonym działaniu oraz igły i strzykawki na wypadek, gdyby pompa nie działała prawidłowo. W przypadku podejrzeń, że pompa insulinowa nie działa prawidłowo, do czasu skontrolowania pompy, insulinę należy przyjmować przy użyciu strzykawek. Należy zawsze mieć pod ręką numer telefonu infolinii producenta na wypadek problemów z pompą.
Dodatkowe informacje
- Cukrzyca typu 1
- Cukrzyca typu 2
- Hiperglikemia
- Cukrzyca ciężarnych
- Cukrzycowa kwasica ketonowa — informacje dla lekarzy
Autor
- Joanna Dąbrowska-Juszczak, lekarz (redaktor)
- Martina Bujard, dziennikarz naukowy, Wiesbaden
Link lists
Authors
Previous authors
Updates
Gallery
Snomed
References
Based on professional document Cukrzycowa kwasica ketonowa. References are shown below.
- Wolfsdorf J.I., Glaser N., Agus M., et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state, Pediatr Diabetes 2018, 19(27): 155-77, edisciplinas.usp.br.
- Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą – 2024. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Curr Top Diabetes 2023;4(3-4). ptdiab.pl
- Neu A., Hofer S.E., Karges B., et al. Ketoacidosis at Diabetes Onset Is Still Frequent in Children and Adolescents, Diabetes Care 2009, 32(9): 1647-8, care.diabetesjournals.org.
- Fritsch M., Rosenbauer J., Schober E., Neu A., Placzek K., Holl R.W. German Competence Network Diabetes Mellitus and the DPV Initiative. Predictors of diabetic ketoacidosis in children and adolescents with type 1 diabetes. Experience from a large multicentre database, Pediatr Diabetes 2011, 12(4 pt 1): 307-12, www.ncbi.nlm.nih.gov.
- Karges B., Rosenbauer J., Holterhus P.M., et al. Hospital admission for diabetic ketoacidosis or severe hypoglycemia in 31 330 young patients with type 1 diabetes, European Journal of Endocrinology 2015, 173(3): 341-50, eje.bioscientifica.com.
- Szypowska A., Dżygało K., Wysocka–Mincewicz M., et al. High incidence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes among Polish children aged 10-12 and under 5 years of age: A multicenter study, Pediatr Diabetes 2017, 18(8): 722-8, DOI:10.1111/pedi.12446, DOI.
- Wilson J.F. In clinic, Diabetic ketoacidosis Ann Intern Med 2010, 152(1): ITC1–1–ITC1–15, www.ncbi.nlm.nih.gov.
- Kitabchi A.E., Umpierrez G.E., Miles J.M., Fisher J.N. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes, Diabetes Care 2009, 32: 1335-43, www.ncbi.nlm.nih.gov.
- Freeland B.S. Diabetic ketoacidosis, Diabetes Educ 2003, 29: 384-95, PubMed.
- Henriksen O.M., Røder M.E., Prahl J.B., Svendsen O.L. Diabetic ketoacidosis in Denmark incidence and mortality estimated from public health registries, Diabetes Res Clin Pract 2007, 76(1): 51-6, PubMed.
- Kitabchi A.E., Umpierrez G.E., Miles J.M., Fisher J.N. Hyperglycemic crisis in adult patients with diabetes, Diabetes Care 2009, 32(7): 1335-4, PubMed.
- Edge J.A., Hawkins M.M., Winter D.L. et al. The risk and outcome of cerebral oedema developing during diabetic ketoacidosis, Arch Dis Child 2001, 85: 16-22, PubMed.
- Glaser N.S., Wootton–Gorges S.L., Buonocore M.H., et al. Frequency of sub-clinical cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis, Pediatr Diabetes 2006, 7: 75-80, PubMed.
- Cummings E., Lawrence S., Daneman D. Cerebral edema (CE) in pediatric diabetes ketoacidosis (DKA) in Canada, Diabetes 2003, 52: A400, www.cpsp.cps.ca.
