Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Synonimy: zespół suchego oka, "suche oko" i keratitis sicca
• Zaburzenia filmu łzowego spowodowane zmniejszoną produkcją łez lub zwiększonym parowaniem płynu łzowego.
• Wieloczynnikowa choroba z dolegliwościami miejscowymi, zaburzeniami widzenia, niestabilnością filmu łzowego i uszkodzeniem powierzchni rogówki, zwiększoną osmolarnością filmu łzowego, zapaleniem powierzchni oka.¹
•  Diagnostyka różnicowa – patrz artykuł Zespół suchego oka.

Epidemiologia

• Chorobowość: 15–17 %²
• Częściej u kobiet (często w okresie menopauzy i pomenopauzalnym) i osób starszych³

Etiologia i patogeneza

• Złożona i wieloczynnikowa etiologia
• Film łzowy
  • zawiera składniki wodne, śluzowe i lipidowe
  • bazuje na wzajemnych interakcjach pomiędzy gruczołami łzowymi, powiekami i powierzchnią oka
  • dysfunkcja tych komponentów może powodować suchość oczu.
• Z perspektywy patofizjologii suche oczy powodują hiperosmolalność, niestabilność filmu łzowego i stan zapalny powierzchni oka.⁴
• Zmniejszona produkcja łez
  • Zespół Sjögrena: autoimunologiczna ogólnoustrojowa choroba zapalna, zapalne nacieki gruczołów łzowych, prowadzące do apoptozy komórek gruczołów i zmniejszenia produkcji łez.
  • Zespół nie-Sjögrena: zaburzenia czynności gruczołów łzowych bez choroby ogólnoustrojowej
    •  
    • niedrożność gruczołów łzowych; związana z wiekiem lub wynikająca z blizn spojówki (np. jaglica, pemfigoid lub oparzenia)
    • naciek gruczołu łzowego (np. sarkoidoza, chłoniak itp.)
    • zmniejszona wrażliwość rogówki (np. przy noszeniu soczewek kontaktowych) może upośledzać odruch łzawienia.
• Zwiększone parowanie 
  • często w dysfunkcji gruczołów Meiboma (tylne zapalenie powiek), które zapobiegają parowaniu poprzez wydzielanie lipidów
  • nieprawidłowości strukturalne powieki, ograniczona czynność mrugania, leki, alergie, soczewki kontaktowe
• Modele wyjaśniające etiologię i patogenezę⁵
  • zmniejszająca się wraz z wiekiem ilość hormonów płciowych
  • kaskada cytokin prozapalnych
  • nieprawidłowości genów syntezy mucyny

Czynniki predysponujące

• Zaawansowany wiek
• Zmiany hormonalne (menopauza, niedobór androgenów)
• Choroby ogólnoustrojowe (np. cukrzyca, choroba Parkinsona)
• Soczewki kontaktowe
• Leki (przeciwhistaminowe, przeciwcholinergiczne, estrogeny, izotretynoina, SSRI, SNRI, neuroleptyki, diuretyki, amiodaron)
• Leki okulistyczne (zwłaszcza preparaty zawierające konserwanty)
• Niedobór witaminy A
• Zmniejszona wrażliwość rogówki
• Operacje oczu (szczególnie z zakresu chirurgii refrakcyjnej, LASIK)
• Czynniki środkowiskowe (praca przy komputerze, zanieczyszczenie środowiska, suchy klimat)
• Związane z PTSD i depresją (zgodnie z jednym badaniem klinicznym)⁶

ICD-10

• H04 Patologie układu łzowego
  • H04.1 Inne zaburzenia gruczołu łzowego
  • H04.8 Inne zaburzenia układu łzowego
• H19 Patologie twardówki i rogówki w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
  • H19.3 Zapalenie rogówki lub zapalenie rogówki i spojówek w przebiegu innych chorób sklasyfikowanych gdzie indziej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Nie istnieje pojedynczy objaw, którego obecność można uznać za wystarczający dla postawienia rozpoznania.
• Podstawą rozpoznania jest wywiad i nieprawidłowy wynik minimum jednego testu diagnostycznego (przeprowadzane w warunkach poradni okulistycznej)⁷: 
  • obniżony BUT (Break-Up-Time; mniej niż 10 sekund)
  • osmolarności
  • barwienia powierzchni oka fluoresceiną

Diagnostyka różnicowa

• Okresowo pojawiająca sie suchość w określonych sytuacjach (np. długotrwała praca przy komputerze, podróże)
• Inne choroby związane z zapaleniem rogówki
• Inne choroby związane z zapaleniem spojówek
• Choroby ogólnoustrojowe
  • Dodatkowe informacje można znaleźć w artykule Zespół suchego oka.

Wywiad lekarski

• Suchość i pieczenie oczu, podrażnienie, swędzenie
• Uczucie ciała obcego i piasku
• Obecność śluzu, sklejone oczy rano, paradoksalnie zwiększony przepływ łez (wydzielanie odruchowe).
• Światłowstręt
• Zmienność ostrości widzenia lub zamglone widzenie
• Zwiększenie dolegliwości w przypadku:
  • suchego powietrza, klimatyzacji
  • prowadzenia pojazdu (otwarte okno, wentylacja, ogrzewanie)
  • dymu papierosowego, obecności kurzu
  • pracy przy komputerze (zbyt niska częstotliwość mrugnięć, ekran umieszczony zbyt wysoko)
  • używania soczewek kontaktowych
• Zwiększone nasilenie dolegliwości wieczorem
• Rozpoznana choroba autoimmunologiczna lub choroby reumatyczne
  • "Suchość oczu" może być również wczesnym objawem tych chorób. Konieczne jest systematyczne dopytywanie!
  •  Diagnostyka różnicowa – patrz artykuł Zespół suchego oka.
• Zaostrzenie alergicznego zapalenia spojówek spowodowane nagromadzeniem alergenów przy zmniejszonej częstotliwości oczyszczania
  • Doustne leki przeciwhistaminowe i krople do oczu zawierające konserwanty mogą powodować suchość oczu.

Badanie przedmiotowe

• Duże różnice w nasileniu objawów
  • Objawy i wyniki badań są słabo skorelowane.³
• Przeważnie łagodne przekrwienie spojówek
• Zmniejszona ilość filmu łzowego; na rogówce często obserwuje się nitki śluzu.
• Wzmożone mrużenie i mruganie powiek
• Uszkodzenie nabłonka, najczęściej w dolnym obszarze rogówki

Diagnostyka specjalistyczna

• Barwienie fluoresceiną
  • do zobrazowania ubytków rogówki
• Badania krwi
  
  • ze wskazań lub w celu wykluczenia zespołu Sjögrena lub innych chorób ogólnoukładowych
• Barwienie
  • wykrywanie zmian i uszkodzeń nabłonka rogówki i spojówki (wychwyt barwnika, filamenty i śluz) w zależności od metody barwienia
    • fluoresceina: wykrywanie martwych komórek
    • róż bengalski, zieleń lizaminowa: wykrywanie uszkodzonych i martwych komórek
    • „Staining”(barwienie) podlega stopniowaniu w zależności od wielkości obszaru rogówki lub spojówki, który ma być barwiony.
• Break-Up-Time (BUT)
  • badanie jakości filmu łzowego za pomocą fluoresceiny
  • <10 sekund: obniżona jakość filmu łzowego
• Test Schirmera, ewentualnie test uproszczony (Zone Quick)
  • Bada wytwarzanie płynu łzowego za pomocą paska bibuły filtracyjnej o szerokości 5 mm i długości 35 mm, który „zawiesza” się w worku spojówkowym w skrajnym kącie powieki.
  • norma: >10 mm
  • prawdopodobnie patologicznie zmniejszone: <5 mm
    • Test jest niespecyficzny z dużym zakresem zmienności, a na jego wynik ma wpływ wiek pacjenta. 
• Badania krwi
  • Przeciwciała mogą być wykrywalne ewentualnie w zespole Sjögrena.
  • W innych sytuacjach otrzymujemy wyniki niespecyficzne i często ujemne.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Niepewne rozpoznanie 
• Wymagane specjalistyczne leczenie

Leczenie

Cele leczenia

• Przywrócenie ochronnego filmu łzowego
• Zapobieganie uszkodzeniom nabłonka i powstawaniu blizn

Ogólne informacje o leczeniu

• W miarę możliwości wyeliminować czynniki wyzwalające/drażniące
• Unikać sytuacji powodujących nasilenie dolegliwości
• Podstawowe leczenie polega na substytucji łez.
  • Dotychczasowe badania są niewystarczające ze względu na niespójne kryteria diagnostyczne. Dostępne są jedynie badania niewielkich populacji bez kontroli placebo i bez standaryzowanych punktów końcowych.

Farmakoterapia

• Sztuczne łzy
  • Działanie polega na nawilżeniu, co powoduje zmnieszenie dolegliwości i promuje gojenie ubytków nabłonka rogówki.
    • Częstotliwość stosowania zależy od nasilenia choroby i dodatkowych czynników zewnętrznych.
  • Występuje w różnych postaciach - od formy płynnej po żele/maści o dużej lepkości.
    • im cięższa choroba, tym bardziej lepki preparat sztucznych łez i tym częstsze stosowanie
  • Należy unikać konserwantów.
    • Mogą mieć toksyczny wpływ na nabłonek (zwłaszcza chlorek benzalkoniowy BAK).
    • Najbezpieczniejszą i najlepszą opcją są preparaty jednodawkowe bez konserwantów (ewent. z nowoczesnymi bezpiecznymi konserwantami).
  • W analizie Cochrane stwierdzono, że leczenie jest bezpieczne i może być skuteczne, choć wnioski te są oparte na badaniach niskiej jakości.⁸
• Cyklosporyna (leczenie włączane przez okulistę) ^9-10
  • Ma działanie immunosupresyjne i przeciwzapalne.
  • W postaci kropli do oczu może łagodzić objawy, ale efekt jest niepewny i brakuje danych dotyczących stosowania przez okres dłuższy niż 12 miesięcy. 
  • Zanim pojawi się efekt, może minąć nawet 6 tygodni.
• Miejscowe glikokortykosteroidy (leczenie włączane przez okulistę)
  • Mogą być przydatne jako leczenie krótkoterminowe.¹¹
• Pilokarpina podawana ogólnoustrojowo (w tej formie niedostępna w Polsce) - leczenie włączane przez okulistę/reumatologa
  • Może być pomocna przy suchości oczu w zespole Sjögrena, ale ma wiele działań niepożądanych.¹²
• Tetracyklina (leczenie włączane przez okulistę)
  • w przypadku dysfunkcji gruczołów Meiboma lub trądziku różowatego¹³

Inne terapie

• Skorygować lub leczyć ewetnualne zmiany anatomiczne (zapalenie powiek).
• Zatyczki perforowane/kauteryzacja, tarsorafia, soczewki opatrunkowe, okulary ochronne itp.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Na początku często łagodne zapalenie spojówek z wydzieliną śluzową
• Może powodować uszkodzenie rogówki
• Ból i dolegliwości występujące najczęściej wieczorem

Powikłania

• Uszkodzenie rogówki
• Zapalenie rogówki z bliznowaceniem, mogące prowadzić do upośledzenia widzenia
• Punktowe ubytki nabłonka mogą prowadzić do owrzodzenia rogówki; niekiedy wtórne zakażenia, neowaskularyzacja, bliznowacenie, ścieńczenie i perforacja rogówki. Jest to jednak rzadkość.⁵

Rokowanie

• Przewlekłe schorzenie o zmiennym przebiegu, w zależności od stopnia zaawansowania choroby
• Często są to tylko łagodne lub umiarkowane objawy, które można skutecznie leczyć objawowo za pomocą środków zastępujących łzy.⁵
• Noszenie soczewek kontaktowych, zwłaszcza w nocy, pogarsza rokowanie.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Ważne jest częste, systematyczne wkraplanie sztucznych łez.

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Suchość oczu