Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Suche zapalenie rogówki i spojówek

Streszczenie

  • Definicja:  Zespół suchego oka ze stanem zapalnym powierzchni oka, etiologia wieloczynnikowa.
  • Epidemiologia:    Częste występowanie (15-17%), częściej u kobiet i  osób starszych.
  • Objawy:  Suchość, podrażnienie pieczenie oczu, uczucie ciała obcego, światłowstręt, przejściowe zamglone widzenie.
  • Badanie fizykalne:  Łagodne przekrwienie, obecnośc wydzieliny śluzowej. Uszkodzenie rogówki.
  • Diagnostyka:  Test Schirmera, Break-Up-Time (BUT).
  • Leczenie: Sztuczne Prepsaraty sztucznych łzyez (podstawa leczenia); ewent.ewentulanie omega-3, cyklosporyna, pilokarpina lub tetracyklina.

Informacje ogólne

Definicja

  • Synonimy: zespół suchego oka, "suche oko" i keratitis sicca
  • Zaburzenia filmu łzowego spowodowane zmniejszoną produkcją łez lub zwiększonym parowaniem płynu łzowego.
  • Wieloczynnikowa choroba z dolegliwościami miejscowymi, zaburzeniami widzenia, niestabilnością filmu łzowego i uszkodzeniem powierzchni rogówki, zwiększoną osmolarnością filmu łzowego, zapaleniem powierzchni oka.1
  •  Diagnostyka różnicowa – patrz artykuł Zespół suchego oka.

Epidemiologia

  • Chorobowość: 15–17 %2
  • Częściej u kobiet (często w okresie menopauzy i pomenopauzalnym) i osób starszych3

Etiologia i patogeneza

  • Złożona i wieloczynnikowa etiologia
  • Film łzowy
    • zawiera składniki wodne, śluzowe i lipidowe
    • bazuje na wzajemnych interakcjach pomiędzy gruczołami łzowymi, powiekami i powierzchnią oka
    • Dysfunkcjadysfunkcja tych komponentów może powodować suchość oczu.
  • Z perspektywy patofizjologii suche oczy powodują hiperosmolalność, niestabilność filmu łzowego i stan zapalny powierzchni oka.4
  • Zmniejszona produkcja łez
    • Zespół Sjögrena: autoimunologiczna ogólnoustrojowa choroba zapalna, zapalne nacieki gruczołów łzowych, prowadzące do apoptozy komórek gruczołów i zmniejszenia produkcji łez.
    • Zespół nie-Sjögrena: zaburzenia czynności gruczołów łzowych bez choroby ogólnoustrojowej
        •  
        • niedrożność gruczołów łzowych; związana z wiekiem lub wynikająca z blizn spojówki (np. jaglica, pemfigoid lub oparzenia)
      • naciek gruczołu łzowego (np. sarkoidoza, chłoniak itp.)
      • Zmniejszonazmniejszona wrażliwość rogówki (np. przy noszeniu soczewek kontaktowych) może upośledzać odruch łzawienia.
  • Zwiększone parowanie 
    • często w dysfunkcji gruczołów Meiboma (tylne zapalenie powiek), które zapobiegają parowaniu poprzez wydzielanie lipidów
    • nieprawidłowości strukturalne powieki, ograniczona czynność mrugania, leki, alergie, soczewki kontaktowe
  • Modele wyjaśniające etiologię i patogenezę5
    • zmniejszająca się wraz z wiekiem ilość hormonów płciowych
    • kaskada cytokin prozapalnych
    • nieprawidłowości genów syntezy mucyny

Czynniki predysponujące

  • Zaawansowany wiek
  • Zmiany hormonalne (menopauza, niedobór androgenów)
  • Choroby ogólnoustrojowe (np. cukrzyca, choroba Parkinsona)
  • Soczewki kontaktowe
  • Leki (przeciwhistaminowe, przeciwcholinergiczne, estrogeny, izotretynoina, SSRI, SNRI, neuroleptyki, diuretyki, amiodaron)
  • Leki okulistyczne (zwłaszcza preparaty zawierające konserwanty)
  • Niedobór witaminy A
  • Zmniejszona wrażliwość rogówki
  • Operacje oczu (szczególnie z zakresu chirurgii refrakcyjnej, LASIK)
  • Czynniki środkowiskowe (praca przy komputerze, zanieczyszczenie środowiska, suchy klimat)
  • Związane z PTSD i depresją (zgodnie z jednym badaniem klinicznym)6

ICD-10

  • H04 Patologie układu łzowego
    • H04.1 Inne zaburzenia gruczołu łzowego
    • H04.8 Inne zaburzenia układu łzowego
  • H19 Patologie twardówki i rogówki w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
    • H19.3 Zapalenie rogówki lub zapalenie rogówki i spojówek w przebiegu innych chorób sklasyfikowanych gdzie indziej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Nie istnieje pojedynczy objaw, którego obecnośćć można uznaćć za wystarczającący dla postawienia rozpoznania. 
  • Podstawą rozpoznania jest wywiad i nieprawidłowy wynik minimum jednego testu diagnostycznego (przeprowadzane w warunkach poradni okulistycznej)7: 
    • obniżony BUT (Break-Up-Time; mniej niż 10 sekund)
    • osmolarności
    • barwienia powierzchni oka fluoresceiną

Diagnostyka różnicowa

  • Okresowo pojawiająca sie suchość w określonych sytuacjach (np. długotrwała praca przy komputerze, podróże)
  • Inne choroby związane z zapaleniem rogówki
  • Inne choroby związane z zapaleniem spojówek
  • Choroby ogólnoustrojowe

Wywiad lekarski

  • Suchość i pieczenie oczu, podrażnienie, swędzenie
  • Uczucie ciała obcego i piasku
  • Obecność śluzu, sklejone oczy rano, paradoksalnie zwiększony przepływ łez (wydzielanie odruchowe).
  • Światłowstręt
  • Zmienność ostrości widzenia lub zamglone widzenie
  • Zwiększenie dolegliwości w przypadku:
    • suchego powietrza, klimatyzacji
    • prowadzenia pojazdu (otwarte okno, wentylacja, ogrzewanie)
    • dymu papierosowego, obecności kurzu
    • pracy przy komputerze (zbyt niska częstotliwość mrugnięć, ekran umieszczony zbyt wysoko)
    • używanieywania soczewek kontaktowych
  • Zwiększone nasilenie dolegliwości wieczorem
  • Rozpoznana choroba autoimmunologiczna lub choroby reumatyczne
    • "Suchość oczu" może być również wczesnym objawem tych chorób. Konieczne jest systematyczne dopytywanie!
    •  Diagnostyka różnicowa – patrz artykuł Zespół suchego oka.
  • Zaostrzenie alergicznego zapalenia spojówek spowodowane nagromadzeniem alergenów przy zmniejszonej częstotliwości oczyszczania
    • Doustne leki przeciwhistaminowe i krople do oczu zawierające konserwanty mogą powodować suchość oczu.

Badanie przedmiotowe

  • Duże różnice w nasileniu objawów
    • Objawy i wyniki badań są słabo skorelowane.3
  • Przeważnie łagodne przekrwienie spojówek
  • Zmniejszona ilość filmu łzowego; na rogówce często obserwuje się nitki śluzu.
  • Wzmożone mrużenie i mruganie powiek
  • Uszkodzenie nabłonka, najczęściej w dolnym obszarze rogówki

Diagnostyka specjalistyczna

  • Barwienie fluoresceiną
    • do zobrazowania ubytków rogówki
  • Badania krwi
    • ze wskazań lub w celu wykluczenia zespołu Sjögrena lub innych chorób ogólnoukładowych
  • Barwienie
    • wykrywanie zmian i uszkodzeń nabłonka rogówki i spojówki (wychwyt barwnika, filamenty i śluz) w zależności od metody barwienia
      • fluoresceina: wykrywanie martwych komórek
      • róż bengalski, zieleń lizaminowa: wykrywanie uszkodzonych i martwych komórek
      • „Staining”(barwienie) podlega stopniowaniu w zależności od wielkości obszaru rogówki lub spojówki, który ma być barwiony.
  • Break-Up-Time (BUT)
    • badanie jakości filmu łzowego za pomocą fluoresceiny
    • <10 sekund: obniżona jakość filmu łzowego
  • Test Schirmera, ewentualnie test uproszczony (Zone Quick)
    • Bada wytwarzanie płynu łzowego za pomocą paska bibuły filtracyjnej o szerokości 5 mm i długości 35 mm, który „zawiesza” się w worku spojówkowym w skrajnym kącie powieki.
    • norma: >10 mm
    • prawdopodobnie patologicznie zmniejszone: <5 mm
      • Test jest niespecyficzny z dużym zakresem zmienności, a na jego wynik ma wpływ wiek pacjenta. 
  • Badania krwi
    • Przeciwciała mogą być wykrywalne ewent.ewentualnie w zespole Sjögrena.
    • W innych sytuacjach otrzymujemy wyniki niespecyficzne i często ujemne.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Niepewne rozpoznanie 
  • Wymagane specjalistyczne leczenie

Leczenie

Cele leczenia

  • Przywrócenie ochronnego filmu łzowego
  • Zapobieganie uszkodzeniom nabłonka i powstawaniu blizn

Ogólne informacje o leczeniu

  • W miarę możliwości wyeliminować czynniki wyzwalające/drażniące
  • Unikać sytuacji powodujących nasilenie dolegliwości
  • Podstawowe leczenie polega na substytucji łez.
    • Dotychczasowe badania są niewystarczające ze względu na niespójne kryteria diagnostyczne. Dostępne są jedynie badania niewielkich populacji bez kontroli placebo i bez standaryzowanych punktów końcowych.

Farmakoterapia

  • Sztuczne łzy
    • Działanie polega na nawilżeniu, co powoduje zmnieszenie dolegliwości i promuje gojenie ubytków nabłonka rogówki.
      • Częstotliwość stosowania zależy od nasilenia choroby i dodatkowych czynników zewnętrznych.
    • Występuje w różnych postaciach - od formy płynnej po żele/maści o dużej lepkości.
      • im cięższa choroba, tym bardziej lepki preparat sztucznych łez i tym częstsze stosowanie
    • Należy unikać konserwantów.
      • Mogą mieć toksyczny wpływ na nabłonek (zwłaszcza chlorek benzalkoniowy BAK).
      • Najbezpieczniejszą i najlepszą opcją są preparaty jednodawkowe bez konserwantów (ewent. z nowoczesnymi bezpiecznymi konserwantami).
    • W analizie Cochrane stwierdzono, że leczenie jest bezpieczne i może być skuteczne, choć wnioski te są oparte na badaniach niskiej jakości.8
  • Cyklosporyna (leczenie włączane przez okulistę) 9-10
    • Ma działanie immunosupresyjne i przeciwzapalne.
    • W postaci kropli do oczu może łagodzić objawy, ale efekt jest niepewny i brakuje danych dotyczących stosowania przez okres dłuższy niż 12 miesięcy. 
    • Zanim pojawi się efekt, może minąć nawet 6 tygodni.
  • Miejscowe glikokortykosteroidy (leczenie włączane przez okulistę)
    • Mogą być przydatne jako leczenie krótkoterminowe.11
  • Pilokarpina podawana ogólnoustrojowo (w tej formie niedostępna w Polsce) - leczenie włączane przez okulistę/reumatologa
    • Może być pomocna przy suchości oczu w zespole Sjögrena, ale ma wiele działań niepożądanych.12
  • Tetracyklina (leczenie włączane przez okulistę)

Inne terapie

  • Skorygować lub leczyć ewent.ewetnualne zmiany anatomiczne (zapalenie powiek).
  • Zatyczki perforowane/kauteryzacja, tarsorafia, soczewki opatrunkowe, okulary ochronne itp.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Na początku często łagodne zapalenie spojówek z wydzieliną śluzową
  • Może powodować uszkodzenie rogówki
  • Ból i dolegliwości występujące najczęściej wieczorem

Powikłania

  • Uszkodzenie rogówki
  • Zapalenie rogówki z bliznowaceniem, mogące prowadzić do upośledzenia widzenia
  • Punktowe ubytki nabłonka mogą prowadzić do owrzodzenia rogówki; ewent.niekiedy wtórne zakażenia, neowaskularyzacja, bliznowacenie, ścieńczenie i perforacja rogówki. Jest to jednak rzadkość.5

Rokowanie

  • Przewlekłe schorzenie o zmiennym przebiegu, w zależności od stopnia zaawansowania choroby
  • Często są to tylko łagodne lub umiarkowane objawy, które można skutecznie leczyć objawowo za pomocą środków zastępujących łzy.5
  • Noszenie soczewek kontaktowych, zwłaszcza w nocy, pogarsza rokowanie.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

  • Ważne jest częste, systematyczne wkraplanie sztucznych łez.

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Piśmiennictwo

  1. International Dry Eye Workshop. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop (2007). Ocul Surf 2007;5:75-93. PubMed
  2. Paulsen AJ, Cruickshanks KJ, Fischer ME, et al. Dry eye in the beaver dam offspring study: prevalence, risk factors, and health-related quality of life. Am J Ophthalmol 2014; 157: 799-806. doi:10.1016/j.ajo.2013.12.023 DOI
  3. International Dry Eye Workshop. The epidemiology of dry eye disease: report of the Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007;5:93-107. PubMed
  4. Li DQ, Chen Z, Song XJ, et al. Stimulation of matrix metalloproteinases by hyperosmolarity via a JNK pathway in human corneal epithelial cells. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: 4302. pmid:15557436 PubMed
  5. Foster CS, Sheppard JD Jr. Dry Eye Syndrome. Medscape Emedicine, last updated Dec 10, 2015 emedicine.medscape.com
  6. Galor A, Feuer W, Lee DJ, et al. Prevalence and risk factors of dry eye syndrome in a United States veterans affairs population. Am J Ophthalmol. 2011;152:377-384.e2. PMID: 21684522 PubMed
  7. Polskie Towarzystwo Okulistyczne. Aktualizacja wytycznych Polskiego Towarzystwa Okulistycznego dotyczących diagnostyki i leczenie Zespołu Suchego Oka, 2019. (dostęp 12.110.2023) pto.com.pl
  8. Pucker AD, Ng SM, Nichols JJ. Over the counter (OTC) artificial tear drops for dry eye syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016; Issue 2: Art. No.: CD009729. doi:10.1002/14651858.CD009729.pub2 DOI
  9. Sacchetti M, Mantelli F, Lambiase A, et al. Systematic review of randomised clinical trials on topical ciclosporin A for the treatment of dry eye disease. Br J Ophthalmol 2014; 98: 1016-22. pmid:24344232 PubMed
  10. de Paiva CS, Pflugfelder SC, Ng SM, et al. Topical cyclosporine A therapy for dry eye syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 13;9:CD010051. doi: 10.1002/14651858.CD010051.pub2. www.cochranelibrary.com
  11. Pinto-Fraga J, López-Miguel A, González-García MJ, et al. Topical Fluorometholone Protects the Ocular Surface of Dry Eye Patients from Desiccating Stress: A Randomized Controlled Clinical Trial. Ophthalmology 2016; 123: 141. pmid:26520171 PubMed
  12. Tsifetaki N, Kitsos G, Paschides CA, et al. Oral pilocarpine for the treatment of ocular symptoms in patients with Sjögren's syndrome: a randomised 12 week controlled study. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1204. pmid:14644860 PubMed
  13. Pflugfelder SC. Antiinflammatory therapy for dry eye. Am J Ophthalmol 2004;137:337-342. PubMed

Autorzy

  • Natalia Jagiełła, lekarz, Praktyka Grupowa Lekarzy Rodzinnych w KrakoweiKrakowi (recenzent)
  • Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Heidrun Bahle, dr. n. med., lekarz rodzinny, Monachium
H04; H041; H048; H19; H193
sicca; Keratoconjunctivitis sicca; keratoconjunctivitt
Suche oczy; Suche oko; Zespół suchego oka; Choroba suchych oczu; Suche zapalenie rogówki; Zaburzenia filmu łzowego; Sicca Syndrom; Zmniejszona produkcja łez; Zwiększone parowanie łez; Zespół Sjögrena; Zespół nie-Sjögrena; Zespół suchości; Tylne zapalenie powiek; Dysfunkcja gruczołów Meiboma; Test Schirmera; Zabarwienie rogówki; Suche zapalenie rogówki i spojówek
Suche zapalenie rogówki i spojówek
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:  Zespół suchego oka ze stanem zapalnym powierzchni oka, etiologia wieloczynnikowa. Epidemiologia:    Częste występowanie (15-17%), częściej u kobiet i  osób starszych.
Okulistyka
Suche zapalenie rogówki i spojówek
/link/55486036a98d4af3bb24dfa83c905468.aspx
/link/55486036a98d4af3bb24dfa83c905468.aspx
suche-zapalenie-rogowki-i-spojowek
SiteDisease
Suche zapalenie rogówki i spojówek
K.Reinhardt@gesinform.de
live.com#drcom#natalia.dabrowska@wpk.pl (patched by linkmapper)jagiella@gmail.com
pl
pl
pl