Informacje ogólne

Definicja

• Synonimy: ophthalmoplegia dolorosa, bolesne porażenie gałkoruchowe
• Zespół Tolosy-Hunta to przeważnie jednostronny, silny ból głowy w okolicy oczodołu oraz porażenie nerwów czaszkowych III, IV i/lub VI po tej samej stronie.
• Zespół ten został po raz pierwszy opisany przez Eduardo Tolosa w 1954 roku.¹

Epidemiologia

• Zespół jest rzadki.
• Zapadalność określa się jako 1 przypadek na milion rocznie.²
• Występuje na całym świecie i nie stwierdzono różnic geograficznych.³
• Zespół może wystąpić w każdym wieku, rzadziej jednak obserwowany jest u młodych osób.³
• Średni wiek w momencie wystąpienia choroby to 41 lat.³
• Chorobowość jest taka sama u kobiet i mężczyzn.³

Anatomia kliniczna

• Nerw okoruchowy (nervus oculomotorius, III nerw czaszkowy)
  • przebieg
    • Włókna wychodzą z dołu międzykonarowego (fossa interpeduncularis) na przyśrodkowym brzegu konaru mózgu (pedunculus cerebri) w bruździe o takiej samej nazwie (sulcus oculomotorius).
    • Przebijają od strony bocznej siodło tureckie (sella turcica) i oponę twardą.
    • Przechodzą przez sklepienie i ścianę boczną zatoki jamistej (sinus cavernosus).
    • Wchodzą do oczodołu przez szczelinę oczodołową górną.
  • Zawiera włókna ruchowe i autonomiczne (przywspółczulne).
  • Gałąź górna unerwia mięsień dźwigacz powieki górnej (m. levator palpebrae superioris) i mięsień prosty górny (m. rectus superior).
  • Gałąź dolna unerwia mięsień prosty dolny (m. rectus inferior), skośny dolny (m. obliquus inferior) i prosty przyśrodkowy (m. rectus medialis).
  • Przedzwojowe włókna ruchowe przywspółczulne wychodzą z jądra Edingera-Westphala.
    • Biegną do zwoju rzęskowego.
    • Włókna zazwojowe przechodzą przez twardówkę i dostają się do gałki ocznej.
    • Unerwiają mięsień rzęskowy (m. ciliaris) i mięsień zwieracz źrenicy (m. sphincter pupillae).
• Nerw odwodzący (nervus abducens, VI nerw czaszkowy)
  • przebieg
    • Włókna wychodzą z jądra o takiej samej nazwie (nuleus n. abducentis).
    • Wychodzą na dolnym brzegu mostu.
    • Biegną zewnątrzoponowo, a następnie przez zatokę jamistą (sinus cavernosus).
    • Opuszczają jamę czaszki przez szczelinę oczodołową górną.
  • Zawiera głównie włókna ruchowe.
  • Unerwia mięsień prosty boczny (m. rectus lateralis).
• Nerw bloczkowy (nervus trochlearis, IV. nerw czaszkowy)
  • przebieg
    • Włókna wychodzą z jądra o takiej samej nazwie (nucleus n. trochlearis)
    • Opuszczają pień mózgu na jego grzbietowej powierzchni.
    • Biegną w przestrzeni podpajęczynówkowej do podstawy czaszki.
    • Przebijają oponę twardą i przechodzą przez ścianę boczną zatoki jamistej (sinus cavernosus).
    • Następnie wchodzą do oczodołu przez szczelinę oczodołową górną.
  • Zawiera głównie włókna ruchowe.
  • Unerwia mięsień skośny górny (m. obliquus superior).

Etiologia i patogeneza

• Przyczyna jest najczęściej idiopatyczna.
• Potencjalnymi czynnikami wyzwalającymi mogą być urazy, guzy lub tętniaki.³
• Występuje nieswoiste limfocytarne zapalenie ziarninujące z cechami odkładania się ziarniny w zatoce jamistej, szczelinie oczodołowej górnej i/lub w samym oczodole.
• W skład złogów wchodzi materiał ziarnisty, komórki olbrzymie i komórki epitelioidalne.
• Zapalenie i ziarnina powodują ucisk, a przez to wtórne uszkodzenie struktur zatoki jamistej, w tym nerwów czaszkowych III, IV i/lub VI , niekiedy również górnych gałęzi nerwu trójdzielnego.
• Nie ma doniesień o zajęciu ogólnoustrojowym.
• Zespół Tolosy-Hunta może występować jednocześnie z chorobami autoimmunologicznymi i zapaleniami układowymi, takimi jak: toczeń rumieniowaty układowy, ziarniniakowatość Wegenera i sarkoidoza, tym niemniej nie można na razie zakładać jego autoimmunologicznej genezy.

ICD-10

• G44 Inne zespoły bólu głowy
  • G44.1 Naczyniowe bóle głowy niesklasyfikowane gdzie indziej
  • G44.8 Inne określone zespoły bólu głowy
• G50.- Zaburzenia nerwu trójdzielnego [V nerw czaszkowy]
  • G50.8 Inne zaburzenia nerwu trójdzielnego
• H49.- Zez porażenny
  • H49.0 Porażenie nerwu okoruchowego [III nerw czaszkowy]
  • H49.1 Porażenie nerwu bloczkowego [IV nerwu czaszkowego]
  • H49.2 Porażenie nerwu odwodzącego [VI nerwu czaszkowego]

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie zespołu Tolosy-Hunta jest rozpoznaniem z wykluczenia.
• Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, diagnostyce obrazowej i odpowiedzi klinicznej na glikokortykosteroidy. Niemożliwe jest zatem całkowite odróżnienie go od innych chorób.
  • 75% pacjentów z takim wywiadem nie cierpi wyłącznie na zespół Tolosy-Hunta.
• Nie ma specyficznych testów diagnostycznych.
• Międzynarodowe Towarzystwo Bólu Głowy (International Headache Society) opracowało następujące kryteria kliniczne zespołu Tolosy-Hunta:

• Wielu pacjentów nie wykazuje początkowo żadnych patologicznych zmian w obrazie RM, co oznacza, że nie można w ich przypadku postawić rozpoznania na podstawie kryteriów diagnostycznych.¹
• Zmiany naczyniowe nie są uwzględnione w kryteriach diagnostycznych, choć mogą pomóc w uprawdopodobnieniu rozpoznania.¹
• Szybka odpowiedź (w ciągu 2–3 dni) na glikokortykosteroidy (zmniejszenie objawów porażenia i bólu) była w przeszłości częścią kryteriów diagnostycznych i jest nadal wykorzystywana w praktyce do postawienia rozpoznania.¹
• W trakcie leczenia glikokortykosteroidami, zmiany patologiczne w obrazie RM cofają się w okresie od kilku tygodni do kilku miesięcy.
• UWAGA: Cofanie się objawów i zmian w obrazie RM w wyniku zastosowania glikokortykosteroidów możliwe jest również w zakażeniach, sarkoidozie, chłoniakach i zapalaniach naczyń!¹

Diagnostyka różnicowa

• Cukrzyca
• Zakrzepica zatoki jamistej (cavernous sinus thrombosis)
• Guzy
  • glejaki
  • oponiaki
  • gruczolaki przysadki
• Chłoniak
• Szpiczak mnogi
• Zapalenie tętnic czaszkowych
• Zapalenie naczyń
• Zapalenie mięśni gałki ocznej
• Sarkoidoza
• Choroba Wegenera
• Tętniaki
• Przetoka tętniczo-żylna
• Rozwarstwienie tętnicy szyjnej
• Zapalenie komórek sitowych (sinusitis ethmoidalis)
• Aspergiloza
• Kiła
• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• Półpasiec
• Idiopatyczna neuropatia czaszkowa
• Migrena oftalmoplegiczna

Wywiad lekarski

• Pacjenci skarżą się na ostre, świdrujące i kłujące bóle głowy o dużej intensywności, zlokalizowane w okolicy oczodołu lub zaoczodołowo.
  • ostry lub podostry początek bólu
  • możliwe umiejscowienie bólu: okolica czołowa, skroniowa oraz ból jednostronny (hemicrania), uogólniony lub rozlany¹
• Do momentu pojawienia się porażenia nerwu czaszkowego (jednego lub kilku), ból głowy może utrzymywać się do 30 dni.³
• Porażenie nerwów czaszkowych III, VI i VI może występować w wielu różnych kombinacjach i manifestacjach.
  • Najczęściej zajęty jest nerw okoruchowy (około 80%), następnie n. odwodzący (około 70%) i nerw bloczkowy (około 29%).³
  • Porażenie wyżej wymienionych nerwów czaszkowych, w zależności od stopnia nasilenia, prowadzi do bardzo różnych manifestacji oftalmoplegii po tej samej stronie.
  • W przypadku porażenia poszczególnych mięśni gałki ocznej, może pojawić się podwójne widzenie.
• Może dojść do zaburzenia czucia w obszarach zaopatrywanych przez pierwszą gałąź (nerw oczny) nerwu trójdzielnego (ok. 30%), rzadko może dojść również do uszkodzenia nerwu twarzowego, nerwu słuchowego oraz 2. i 3. gałęzi nerwu trójdzielnego (nerw szczękowy i żuchwowy).³
• Zajęcie układu przywspółczulnego może prowadzić do zaburzeń reakcji źrenic.
• W bardzo rzadkich przypadkach może dojść do uszkodzenia nerwu wzrokowego (n. opticus), a następnie do pogorszenia wzroku, które jest nieprzewidywalne i może być trwałe.³
• Objawy występują zazwyczaj po jednej stronie.
• W niektórych przypadkach opisywano objawy obustronne lub występujące na zmianę.
  • Postać obustronna występuje u około 5% pacjentów.³
• Rzadkie objawy towarzyszące obejmują nudności i wymioty wywoływane bólem.³
• Bez leczenia objawy utrzymują się od kilku tygodni do kilku miesięcy; możliwa jest samoistna remisja, ale mogą też występować nawroty.
• Po samoistnej remisji mogą utrzymywać się resztkowe deficyty neurologiczne.
• Należy zapytać o choroby towarzyszące.

Badanie przedmiotowe

• Badanie neurologiczne
  • bezpośrednia i konsensualna reakcja źrenic, czynność nerwów czaszkowych, siła mięśniowa, odruchy, czucie, próba wodzenia wzrokiem za palcem badającego z pytaniem o objaw podwójnego widzenia
  • Badanie ma na celu przede wszystkim wykluczenie rozpoznań różnicowych.

Diagnostyka specjalistyczna

• RM wysokiej rozdzielczości bez i z kontrastem⁵
• liczne przypadki z prawidłowym wynikiem badania RM⁶
• Wyniki badania RM nie są swoiste w zespole Tolosy-Hunta.
• Możliwe nieprawidłowości w badaniu RM:
  • wzmocnienie struktur tkankowych w zatoce jamistej, co może być widoczne także w przypadku zakażenia, stanów zapalnych (np. w sarkoidozie) oraz w nowotworach.¹
  • powiększenie zatoki jamistej
  • nieprawidłowa wypukłość ścian zatoki jamistej, boczne wybrzuszenie ze słabym odgraniczeniem od opony twardej
  • Na podstawie tych wyników nie można wykluczyć innych przyczyn bolesnej oftalmoplegii.
• W tracie leczenia glikokortykosteroidami, jeśli prawidłowo postawiono rozpoznanie, można w ciągu kilku tygodni lub miesięcy obserwować cechy ustępowania procesu zapalnego w kontrolnych obrazach RM.
• Angiografia MR/CT lub cyfrowa angiografia subtrakcyjna (Digital Subtraction Angiography)
  • U 26,4% pacjentów występują patologie naczyniowe.¹
  • ogniskowe zwężenie segmentu jamistego tętnicy szyjnej wewnętrznej
  • W efekcie stosowania glikokortykosteroidów, dochodzi do ustępowania zwężenia segmentu jamistego tętnicy szyjnej wewnętrznej.
  • wykrywanie patologii naczyniowych, takich jak przetoka szyjno-jamista, tętniaki, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic
• TK z kontrastem w celu potwierdzenia lub wykluczenia zmian kostnych
• Flebografia oczodołu
  • Może ujawnić niedrożność w zatoce jamistej po tej samej stronie.¹
• Konsultacja okulistyczna
• Badania krwi 
  • w celu wykluczenia innych chorób (w zespole Tolosy-Hunta wynik badań prawidłowy)^3-4
• Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) 
  • w celu wykluczenia choroby zapalnej OUN lub chłoniaka
  • w zespole Tolosy-Hunta wynik prawidłowy
• Biopsja
  • w ostateczności
  • wykonywana bardzo rzadko
  • technika wykonania związana z wysokim ryzykiem powikłań
• Regularne kontrole przez co najmniej pierwsze dwa lata od pierwszej wizyty¹
  • badanie fizykalne, obrazowe, a także badanie PMR i dalsze badania laboratoryjne 
  • RM, nawet przy początkowo prawidłowym wyniku, ponieważ zmiany patologiczne w tym badaniu mogą pokazać się z opóźnieniem w stosunku do objawów klinicznych.¹
  • w celu potwierdzenia rozpoznania

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Leczenie prowadzone jest przez lekarza neurologa.
• W przypadku podejrzenia zespołu Tolosy-Hunta pacjenta kieruje się do dalszej diagnostyki i wdrożenia leczenia.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Ból zwykle ustępuje w ciągu 48–72 godzin po podaniu glikokortykosteroidów.
• Oftalmoplegia utrzymuje się przez wiele dni, tygodni, a nawet miesięcy po rozpoczęciu leczenia.
• Zmiany widoczne w RM ustępują w ciągu 2–8 tygodni.⁶
• Po podaniu glikokortykosteroidów należy prowadzić ścisłą obserwację z kontrolą obrazową i kliniczną.
  • W przypadku błędnie postawionego rozpoznania zespołu Tolosy-Hunta, objawy występują po lub w trakcie leczenia i mogą im towarzyszyć:
    • inne deficyty neurologiczne
    • inne zmiany patologiczne w obrazie RM
    • inne zmiany ogólnoustrojowe
    • utrata wzroku 

Cele leczenia

• Złagodzenie dolegliwości bólowych, zmniejszenie objawów porażenia
• Uniknięcie powikłań
• Uniknięcie trwałych deficytów neurologicznych

Farmakoterapia

• Lekami z wyboru są glikokortykosteroidy.^1,3,6
• Optymalna dawka, droga podania i czas trwania leczenia są nadal niejasne.¹
• Nie wiadomo, czy glikokortykosteroidy mają wpływ na szybkość powrotu do zdrowia.¹
• Zaleca się stosowanie dawki 80–100 mg na dobę prednizonu przez 14 dni.⁶
• stopniowe zmniejszanie dawki leku przez okres 8–12 tygodni⁶
• W przypadku nawrotu należy podjąć ponowną próbę leczenia glikokortykosteroidami, czasem w większej dawce.
• Jeśli pacjent nie reaguje na glikokortykosteroidy lub zmiany w RM nie cofają się, należy zweryfikować rozpoznanie.
• Metotreksat lub azatiopryna jako alternatywa w leczeniu nawrotów

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Łagodny, z samoistną remisją
• Samoistna remisja z lub bez deficytów neurologicznych w około 80% przypadków, występuje średnio po 8 tygodniach
• Po zastosowaniu glikokortykosteroidów, ból ustępuje w ciągu 24–72 godzin, natomiast porażenie cofa się przez okres kilku tygodni.
• Cofanie się zmian w badaniach obrazowych następuje zwykle kilka tygodni po uzyskaniu poprawy klinicznej.

Powikłania

• Trwałe deficyty neurologiczne
• Depresja, obniżenie jakości życia z powodu odczuwania bólu

Rokowanie

• Nawroty występują u 20–40% pacjentów w okresie od kilku miesięcy do kliku lat.
• Mogą występować po tej samej stronie, po stronie przeciwnej lub obustronnie.
• Nawroty występują częściej u młodych osób.³
• Każdy nawrót wymaga przeprowadzenia kompleksowej diagnostyki w celu wykluczenia innych chorób.³

Dalsze postępowanie

• Uważna obserwacja kliniczna z badaniami RM w odstępach 1–2 miesięcy w celu oceny skuteczności leczenia glikokortykosteroidami i potwierdzenia rozpoznania lub nieprzeoczenia ewentualnych rozpoznań różnicowych⁷