Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół Westa – synonimy: napady zgięciowe, drgawki Salaam.
• Dziecięca encefalopatia padaczkowa o zróżnicowanej etiologii, objawiająca się między 2. a 8. miesiącem życia.
• Definiowana przez gromadne skurcze padaczkowe z symetrycznymi lub asymetrycznymi skurczami zginaczy, prostowników lub zginaczy-prostowników oraz typowe wyniki EEG z hipsarytmią i prawie zawsze z cechami opóźnienia psychoruchowego.

Częstość występowania

• Najczęstsza encefalopatia padaczkowa, stanowiąca 8% wszystkich padaczek dziecięcych.
• Zapadalność szacuje się na 2–5 na 10 000 noworodków.¹
• Chłopcy chorują znacznie częściej niż dziewczynki.
• U 5% objawy pojawiają się po 12. miesiącu życia. 

Etiologia i patogeneza

• Etiologia znana w 2/3 przypadków, idiopatyczna w 1/3 (w tych przypadkach należy założyć nieznane wcześniej przyczyny genetyczne).
• Przeważnie ma charakter objawowy, często u dzieci z uszkodzeniem mózgu.
• prenatalne
• aberracje chromosomalne: zespół Downa, zespół Millera-Diekera i zespół Aicardiego
• zespoły nerwowo-skórne: stwardnienie guzowate (7–25% dziecięcych drgawek), zespół Sturge'a-Webera
• rzadkie choroby metaboliczne: zespół Menkesa
• wady rozwojowe: heterotopia, schizencefalia, hemimegalencefalia
• zakażenia wrodzone: toksoplazmoza, cytomegalowirus, opryszczka zwykła
• okołoporodowe (ok. 15 %)
• niedotlenieniowo-niedokrwienne, krwawienia, zakażenia
• poporodowe
• anoksja, krwotok, zakażenia, uraz
• wrodzone zaburzenia metaboliczne (10–15%)
• napady zależne od witaminy B6 i fosforanu pirydoksalu
• leki: rzadko teofilina, leki przeciwhistaminowe H1.
• Dotychczas zidentyfikowane loci genowe: ARX, CDKL₅, STXBP₁, PLC-β₁, SCN8A, DNM, GABRB3.

ICD-10

• G 40.4 Inne postacie uogólnionej padaczki i zespołów padaczkowych.

Diagnostyka

• Sekcję opracowano na podstawie poniższych źródeł.^2-3

Kryteria diagnostyczne

• Zespół elektrokliniczny z charakterystyczną kombinacją wzorca napadów, wyników EEG i etiologii oraz często opóźnieniem psychoruchowym.
• Seria skurczów osiowych z symetrycznymi lub asymetrycznymi skurczami zginaczy i/lub prostowników, czasami bardzo dyskretnych, a następnie wykrywanych tylko przez EEG podczas napadu.
• Hipsarytmia w EEG.
• Początkowe opóźnienie psychoruchowe nie jest częścią definicji, ale jest już obecne w 90% przypadków w momencie rozpoznania. 

Diagnostyka różnicowa

• Wzdryganie się w reakcji na przestrach
• podobne do napadów spowodowanych uderzeniem pioruna
• rozdrażnienie.
• Łagodne mioklonie u niemowląt (niepadaczkowe).
• Łagodne mioklonie senne noworodków.
• Pierwotne uogólnione napady miokloniczne
• napady niewystępujące gromadnie
• brak aury, brak zaburzeń międzynapadowych
• brak hipsarytmii.
• Zespół Lennoxa-Gastauta
• płynne przejście u starszych dzieci.
• Zespół Ohtahary
• niemowlęta z ciężkim strukturalnym uszkodzeniem mózgu, związek z wadami genetycznymi STXBP1 i PLC-Beta1 
• charakterystyczne napady toniczne
• ciągły wzorzec tłumienia impulsów w EEG zarówno podczas czuwania, jak i podczas snu.
• Dziecięca encefalopatia miokloniczna
• uporczywa uogólniona mioklonia podczas snu, proste napady częściowe, toniczne napady zgięciowe
• wyraźne deficyty neurologiczne i poważne opóźnienie w rozwoju
• wzorzec tłumienia impulsów w EEG, możliwe przejście do hipersarytmii w przebiegu choroby
• niekorzystne rokowanie, dzieci umierają wcześnie lub wykazują poważne wady neurologiczne.

Wywiad lekarski

• Przeprowadzenie szczegółowego wywiadu przez doświadczonego lekarza z osobą chorą, jej rodziną i w razie potrzeby z osobami z jej otoczenia
• Początkowo często występuje tylko kilka napadów, więc rozpoznanie może być trudne, możliwe pomylenie z kolką lub refluksem żołądkowo-przełykowym⁴_, ukierunkowane zadawanie pytań dotyczących objawów jest niezbędne do wczesnego i prawidłowego rozpoznania.
• Wczesne objawy z wywiadu to regresja rozwojowa (statomotoryczna, afektywna), puste spojrzenie, stereotypie, wyraźne ziewanie, naprzemienny niepokój ruchowy i całkowity odpoczynek, czasami poprzedzony innymi napadami (drgawki noworodkowe, ogniskowe napady ruchowe, napady typu grand mal).
• Ogólny wywiad lekarski
• ciąża
• okres noworodkowy
• rozwój neurologiczny
• wywiad rodzinny
• leki
• wypadki/upadki
• zabiegi chirurgiczne.
• Wywiad dotyczący napadów (objawy niekiedy nie są rozpoznawane i należy o nie dokładnie zapytać)
• czynniki ryzyka
• czas
• opis
• aura
• subiektywne doświadczenia dziecka podczas napadu
• sinica
• ocena nagrań wideo (cenne są nagrania wykonane przez rodziców telefonem komórkowym).

Badanie fizykalne

• Pełne badanie fizykalne
  • objawy wskazujące na choroby nerwowo-skórne
  • oznaki zespołu chorobowego
  • oznaki wady metabolicznej.
• Badanie neurologiczne
  • U >90% dzieci występuje już początkowe opóźnienie w rozwoju psychomotorycznym.
  • Różne deficyty neurologiczne.
• Jeśli to możliwe, diagnostyka neurologiczna i psychologiczna.
• Rodzaje napadu
  • Skurcze piorunujące z miokloniami kończyn, ręce i nogi są zgięte do przodu lub wyrzucane do góry, a głowa i tułów są zgięte, wyjątkowo krótkotrwałe.
  • Napady drgawkowe z kiwaniem i ze zgięciem głowy, trwające bardzo krótko.
  • Drgawki Salaam z tonicznymi napadami zgięciowymi głowy, tułowia i kończyn, czasami ze skrzyżowaniem ramion przed klatką piersiową.
• Formy napadów symetryczne lub asymetryczne, czasami bardzo dyskretne i wykrywalne przez EEG tylko podczas napadu.
• Występują w seriach po 10–30 sekund przez kilka minut, szczególnie po przebudzeniu rano.
• Poprzedzająca aura z płaczliwością/niepokojem dziecka.
• Płacz międzynapadowy.
• Rzadkie utrzymywanie się tonicznych napadów zgięciowych przez wiele godzin, czasami duże napady, w 25% ogniskowych napadów ruchowych.

Diagnostyka laboratoryjna

• Pobranie próbki krwi
  • podstawowa diagnostyka w przypadku podejrzenia padaczki
    • Na, K, Mg, glukoza, podstawowa diagnostyka neurometaboliczna, ewentualnie test przesiewowy na obecność narkotyków lub leków w ramach diagnostyki wstępnej
    • prolaktyna w ciągu 1 godziny po napadzie (w normie dla napadów nieświadomości i dysocjacyjnych, podwyższona dla napadów uogólnionych, a w niektórych przypadkach także ogniskowych, niedotlenienia i omdleń)
    • podwyższony poziom kinazy kreatynowej po napadzie uogólnionym
    • AST, ALT, bilirubina, amylaza, czas protrombinowy, INR przed rozpoczęciem terapii i po 4 tygodniach, w razie potrzeby kontrola wartości patologicznych
  • w przypadku uzasadnionego podejrzenia diagnostyka metaboliczna
    • mleczany, gazometria, kwas moczowy, amoniak, glikemia, acylokarnityny, aminokwasy w osoczu, kwasy organiczne w moczu
  • w przypadku uzasadnionego podejrzenia diagnostyka autoimmunologiczna
    • przeciwciała antyneuronalne (antygeny powierzchniowe komórek neuronalnych)
    • przeciwciała onkoneuronalne (wewnątrzkomórkowe antygeny neuronalne)
    • przeciwciała niespecyficznie skierowane przeciwko strukturom neuronalnym
  • oznaczanie stężenia leków przeciwpadaczkowych w osoczu
    • w przypadku nawrotu po ustąpieniu napadów
    • w przypadku działań niepożądanych, niewystarczającego działania, politerapii, innych chorób, dawkowania, zmiany dawki
  • diagnostyka płynu mózgowo-rdzeniowego
    • w przypadku podejrzenia przyczyny zakaźnej
    • w przypadku złożonych drgawek gorączkowych
    • u dzieci w wieku <6 miesięcy
  • badania genetyczne
    • diagnostyka pojedynczych genów w przypadku podejrzenia zespołu Westa rzadko przydatna, raczej wykorzystanie sekwencjonowania następnej generacji (NGS).

Diagnostyka z użyciem aparatury

• EEG
  
  • przy pierwszym rozpoznaniu
    • zapis czuwania i snu, zapisy deprywacji snu/zapisy snu, zapisy długoterminowe/24-godzinne EEG, telemetria wideo/poligrafia
    • ocena przez specjalistów
    • co najmniej 20 minut (60 minut dla noworodków, jeśli to możliwe), w tym hiperwentylacja i/lub fotostymulacja (metody aktywacji) i faza snu
    • hiperwentylacja przeciwwskazana przy podejrzeniu chorób naczyniowo-mózgowych
    • rejestracja inwazyjna tylko przed planowaną operacją padaczki
    • wykrycie najprawdopodobniej w ciągu 24 godzin po napadzie.
  • W zespole Westa zmiany diagnostyczne w EEG można wykryć nawet przed wystąpieniem typowej hipsarytmii.
  • W przebiegu choroby stwierdza się ciągłą hipsarytmię (chaotyczne EEG o wysokiej amplitudzie), która jest również wykrywalna w przerwach między napadami.
  • Bardzo rzadko występuje tylko podczas snu.
• Rezonans magnetyczny
  • diagnostyka obrazowa pierwszego wyboru
  • wykrywanie dysplazji, stwardnienia, wad rozwojowych itp.
  • wskazania
    • we wszystkich nowo występujących padaczkach (opcjonalnie w typowej padaczce z napadami nieświadomości, młodzieńczej padaczce mioklonicznej, padaczce Rolanda)
    • w przypadku utrzymujących się ponapadowych deficytów neurologicznych (porażenie Todda) lub utrzymującego się upośledzenia czujności
    • w przypadku zaburzeń neurologicznych o niejasnej etiologii
    • w przypadku objawów ogniskowych
    • u dzieci w wieku <1 roku życia
    • w przypadku EEG bez objawów padaczki Rolanda lub padaczki pierwotnie uogólnionej
    • w przypadku padaczki opornej na leczenie
    • do kontroli progresji ze znanym ogniskiem
    • w diagnostyce przedoperacyjnej.
• TK
  • niższa rozdzielczość niż RM
  • w stanach ostrych
  • do wykrywania małych krwotoków i zwapnień.
• W razie potrzeby czynnościowy RM, PET lub SPECT w diagnostyce przedoperacyjnej.

Wskazania do skierowania do specjalisty / szpitala

• Skierowanie do specjalisty neuropediatrii w przypadku podejrzenia padaczki.
• Leczenie stanów ostrych i hospitalizacja w przypadku stanu padaczkowego.

Leczenie

Cele leczenia

• Celem leczenia jest szybkie uwolnienie się od napadów zgięciowych oraz zatrzymanie hipsarytmii w zapisie EEG podczas czuwania i snu, co stanowi warunek wstępny najlepszego możliwego rozwoju dziecka.
• Jeśli rozpoznanie zostanie potwierdzone, leczenie należy rozpocząć natychmiast.
• Wczesne i skuteczne leczenie umożliwia lepsze rokowanie w odniesieniu do dobrego rozwoju poznawczego.

Farmakoterapia

• Skuteczność leczenia lekami pierwszego rzutu powinna być oceniana klinicznie i elektroencefalograficznie (EEG w stanie czuwania i snu) po 14 dniach (słaba).
• Dzieci z zespołem Westa powinny być przede wszystkim leczone ACTH, glikokortykoidami lub wigabatryną (wysoka dawka).
• W dostępnych badaniach nie wykazano, jakie leki powinny być stosowane jako leki pierwszego rzutu. Jeśli etiologia jest nieznana, preferowane mogą być ACTH lub glikokortykoidy zamiast wigabatryny.
• Nie można podać opartych na dowodach zaleceń dotyczących konkretnego schematu leczenia.
• W oparciu o opinie ekspertów za praktyczny uznaje się następujący schemat leczenia:
• prednizolon 40-60 mg/dobę doustnie.: czas leczenia 2 tygodnie + 2 tygodnie stopniowego odstawiania
• Depot ACTH (tetrakozaktyd): 40 j.m. domięśniowo przez 2 tygodnie, co 2 dni + 2 tygodnie stopniowego odstawiania prednizolonu doustnie
• wigabatryna 100–150 mg/kg m.c./dobę: 3 miesiące + 1 miesiąc stopniowego odstawiania.
• U dzieci ze stwardnieniem guzowatym złożonym wigabatryna powinna być stosowana jako lek pierwszego wyboru (wysoka dawka).
• Topiramat, walproinian, zonisamid lub benzodiazepiny mogą być stosowane, jeśli leki pierwszego rzutu okazały się nieskuteczne. Można również rozważyć dietę ketogeniczną (słabe dowody).
• U dzieci, które nie reagują na leczenie farmakologiczne, na wczesnym etapie należy rozważyć możliwość operacyjnego leczenia padaczki, szczególnie w przypadku widocznych ogniskowych zmian w OUN (słabe dowody).
• Badania i serie przypadków dotyczące sultiamu, benzodiazepin, immunoglobulin, lewetyracetamu, topiramatu, walproinianu, pirydoksyny, fosforanu pirydoksalu i zonisamidu mają niewystarczające dowody lub niewystarczającą skuteczność, aby je zalecać. Skuteczność jest możliwa lub nie można jej wykluczyć w indywidualnych przypadkach; w razie oporności na leczenie można rozważyć przeprowadzenie próby terapeutycznej.

Inne formy leczenia

• Chirurgiczna resekcja ogniskowej dysplazji korowej i hemisferektomia są możliwymi opcjami w przypadkach opornych na leczenie.²

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Różnie nasilone opóźnienie rozwoju w 90% przypadków.
• Powikłania i deficyty neurologiczne spowodowane organicznymi zaburzeniami mózgu.
• Skutki uboczne leczenia (patrz także artykuł Padaczka u dzieci).

Rokowanie

• Podstawowe uszkodzenie mózgu determinuje rokowanie, a wczesne rozpoczęcie leczenia ma zasadnicze znaczenie dla jego optymalizacji.⁴
• W 50% przypadków dochodzi do przejścia w zespół Lennoxa-Gastauta⁵ (wtedy szczególnie złe rokowanie) lub inną padaczkę, ale nigdy w napady pierwotnie uogólnione.
• Prawidłowy rozwój funkcji poznawczych w 10% przypadków.
• Korzystniejsze rokowanie w przypadku postaci idiopatycznych bez organicznych zaburzeń mózgu

Dalsze postępowanie

• Regularne kontrole EEG podczas czuwania i snu, najpierw po 14 dniach, a następnie zgodnie z indywidualnym harmonogramem.
• Standardowa diagnostyka rozwojowa w ciągu 18 miesięcy i przed rozpoczęciem nauki w szkole, w razie potrzeby dalsza indywidualna diagnostyka.
• Środki ostrożności podczas stosowania ACTH i glikokortykoidów
• 2-tygodniowe badania kontrolne stanu pacjenta, pomiar ciśnienia teniczego 1 raz w tygodniu (od 4. tygodnia co 2 tygodnie), a przypadku stwierdzenia nadciśnienia - ew. ECHO serca, glikemia 1 raz w tygodniu
• wczesna antybiotykoterapia w przypadku gorączki i neutropenii
• immunizacja bierna w ciągu 72 godzin od kontaktu z osobą chorą na ospę wietrzną
• nie należy podawać żywych szczepionek na 4 tygodnie przed lub po terapii
• szczepionki inaktywowane możliwe do 1 tygodnia przed i po terapii, ewentualnie także w trakcie terapii, jeśli odpowiedź immunologiczna może być zmniejszona.
• Środki ostrożności podczas stosowania wigabatryny
• kontrola pola widzenia ze względu na ryzyko koncentrycznych ograniczeń pola widzenia
• możliwe u dzieci, u których zdolności poznawcze wynoszą 8 lat lub więcej, w innych przypadkach może być konieczna retinografia (ERG) w sedacji.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Zespół Westa (napady zgięciowe).
• Padaczka u dzieci.