Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Tamponada serca to zagrażający życiu stan, w którym następuje wzrost ciśnienia wewnątrzosierdziowego, ucisk serca pod wpływem nagromadzenia płynu, ropy, krwi, skrzepów lub gazu w osierdziu.¹
• Może to nastąpić gwałtownie lub powoli i może być spowodowane stanem zapalnym, urazem, pęknięciem ściany serca lub rozwarstwieniem aorty.

Częstość występowania

• Zapadalność wynosi około 20 na 100 000 osób rocznie (Stany Zjednoczone).
• Najczęstszą przyczyną jest choroba nowotworowa.²

Etiologia i patogeneza

Częste przyczyny

• Zapalenie osierdzia ze zwiększoną produkcją płynu, czasami z bliznowaceniem osierdzia
• Gruźlica
• Przyczyny jatrogenne:
  • operacja serca, koronarografia/PCI
  • wszczepienie rozrusznika serca, założenie centralnego cewnika żylnego
• Urazy
  • zwykle penetrujący uraz klatki piersiowej, ale także ciężkie tępe urazy
• Choroba nowotworowa

Rzadkie przyczyny

• Zawał serca
• Pęknięcie ściany serca
• Rozwarstwienie aorty typu A
• Toczeń rumieniowaty układowy (TRU)
• Kolagenozy, zapalenie wielomięśniowe
• Skutki napromieniowania
• Niewydolność nerek (mocznica)
• Zakażenie bakteryjne
• Odma osierdziowa (pneumopericardium)

Patofizjologia

• Osierdzie normalnie mieści łącznie ok. 20–50 ml płynu osierdziowego.
• Jeśli ilość płynu się zwiększa, wzrasta ciśnienie w osierdziu, a rozkurczowe wypełnienie serca znacznie się zmniejsza.
• Moment, w którym ilość płynu osiąga poziom krytyczny, zależy od zdolności adaptacyjnych osierdzia i tempa gromadzenia się płynu.
  • Może to następować powoli w ciągu miesięcy lub gwałtownie w ciągu kilku minut lub godzin.
• W następstwie dochodzi do upośledzenia powrotu żylnego i zmniejszenia objętości wyrzutowej.
• Tamponada serca rozwija się w 3 fazach³:
  • Faza 1: ciśnienie w osierdziu wzrasta, ale ciśnienie w lewej i prawej komorze jest wyższe, a więc objętość wyrzutowa się nie zmienia.
  • Faza 2: ciśnienie w osierdziu zrównuje się z ciśnieniem napełniania w prawej komorze, ale w lewej komorze nadal panuje wyższe ciśnienie. Objętość wyrzutowa się zmniejsza.
  • Faza 3: ciśnienie w osierdziu przekracza ciśnienie napełniania lewej komory, a objętość wyrzutowa gwałtownie spada.

Czynniki predysponujące

• Urazy, choroby nowotworowe, zakażenia ogólnoustrojowe, zapalenie osierdzia, zawał serca, leki, zabieg chirurgiczny, choroby tkanki łącznej, niewydolność nerek

ICD-10

• I31 Inne choroby osierdzia
  • I31.9 Choroba osierdzia, nieokreślona
• S26 Uraz serca
  • S26.0 Uraz serca z tamponadą worka osierdziowego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie kliniczne na podstawie typowych objawów i dolegliwości, które sugerują zwiększoną ilość płynu w osierdziu.
  • duszność u pacjentów ze znanym ryzykiem
  • niedociśnienie, poszerzenie żył szyjnych i tętno paradoksalne

Diagnostyka różnicowa

• Inne przyczyny wstrząsu krążeniowego
• Zatorowość płucna
• Odma prężna
• Ciężka choroba obturacyjna płuc
• Prawostronny zawał serca z wtórnym wstrząsem kardiogennym
• Kardiomiopatia restrykcyjna
• Zaciskające zapalenie osierdzia

Wywiad lekarski

Wywiad lekarski

• Choroba nowotworowa?
• Niedawny zabieg kardiochirurgiczny, koronarografia, PCI?
• Wszczepienie rozrusznika serca, założenie centralnego cewnika żylnego?
• Uraz klatki piersiowej?
• Stosowane leki?
• Choroby tkanki łącznej, reumatoidalne zapalenie stawów, TRU, zapalenie wielomięśniowe
• Niewydolność nerek?
• Zakażenia ogólnoustrojowe, TBC, HIV?

Objawy

• Objawy zależą od przyczyn i szybkości rozwoju choroby.
• Jeśli choroba postępuje szybko, pojawia się duszność i tachykardia.
• Często zły ogólny stan fizyczny oraz lęk i niepokój.
• Występują objawy zmniejszonej perfuzji tkanek: zimna i wilgotna skóra, zaburzenia świadomości i znacznie zmniejszona diureza lub jej brak.
• Tamponadę osierdzia należy podejrzewać w przypadku utrzymywania się niedociśnienia i kwasicy, pomimo odpowiedniej płynoterapii i bez ośrodka krwawienia.

Badanie przedmiotowe

• W ostrej tamponadzie serca występuje często triada Becka:
  1. poszerzenie żył szyjnych (zwiększone ciśnienie w żyle szyjnej)
  2. hipotonia (zimna i wilgotna skóra, zaburzenia świadomości i znacznie zmniejszona diureza lub jej brak)
  3. ciche, słabo słyszalne tony serca
• Typowe jest tętno paradoksalne: spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o >10 mmHg podczas wdechu
• Objaw Kussmaula: spontaniczny wdech prowadzi do wzrostu ośrodkowego ciśnienia żylnego.
• Inne możliwe objawy: obrzęk płuc, hepatomegalia i szmer tarcia osierdziowego
• Oznaki urazu, ew. penetracji ściany klatki piersiowej?

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Ewentualnie EKG
  • Zwykle tachykardia zatokowa, niski zespół QRS (niskie napięcie) i naprzemienność elektryczna (wahania wychylenia [wyższe i niższe] zespołu QRS spowodowane ruchem serca w osierdziu).

Diagnostyka specjalistyczna

• Za pomocą echokardiografii można wykryć płyn osierdziowy i ocenić ilość wysięku oraz wpływ na hemodynamikę.
• Badania krwi
  • CRP, OB, troponina T, CK-MB, kreatynina, INR
  • mocznik w przypadku podejrzenia niewydolności nerek
  • RF, ANA, anty-DNA w przypadku podejrzenia reumatoidalnego zapalenia stawów lub TRU
• Badanie klatki piersiowej może ew. wykazać kardiomegalię.
• Tomografia komputerowa lub RM mogą być wskazane, jeśli echokardiografia jest niedostępna lub niemożliwa do wykonania.¹

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Natychmiastowe skierowanie do szpitala w przypadku podejrzenia choroby

Leczenie

Cele leczenia

• Choroba jest poważna, ale może być skutecznie leczona dzięki szybkiemu wdrożeniu terapii.
• Drenaż płynu osierdziowego łagodzi objawy również wtedy, gdy choroba jest nieuleczalna.

Ogólne informacje o leczeniu

• W przypadku ostrej tamponady serca należy wykonać natychmiastowe nakłucie osierdzia, w miarę możliwości pod kontrolą USG (patrz poniżej), z drenażem jamy klatki piersiowej i ew. zabieg chirurgiczny (torakotomia lub sternotomia).
• W przypadku wystąpienia wstrząsu, pacjenta należy ułożyć na plecach; kończyny górne mogą być uniesione w celu usprawnienia powrotu żylnego.
• Ew. leki inotropowe
• Po ustabilizowaniu stanu pacjenta, należy zidentyfikować czynniki wyzwalające i rozpocząć odpowiednie leczenie.

Leczenie farmakologiczne

• Ew. leki inotropowe, np. dobutamina
  • zwiększenie objętości wyrzutowej bez zwiększania układowego oporu naczyniowego
  • Leki rozszerzające naczynia krwionośne lub diuretyki nie są zalecane w przypadku tamponady serca.

Inne rodzaje leczenia

Nakłucie osierdzia

• Nakłucie osierdzia pod kontrolą USG jest szybkim i skutecznym początkowym sposobem leczenia tamponady serca.^1,4
• Nakłucie osierdzia przeprowadza się przy użyciu strzykawki o pojemności 20–30 ml i kaniuli o długości 10 cm (rozmiar 16–18).
• Wprowadza się ją bezpośrednio pod wyrostkiem mieczykowatym w kierunku lewego barku pod kątem 45 stopni do skóry; aspiracja co 1–2 mm. Kontynuować do momentu aspiracji krwi, wyczucia pulsacji lub wystąpienia nagłych zmian w EKG.
• Z reguły aspirowane są tylko niewielkie ilości (5–10 ml); większe ilości wskazują na nakłucie prawej komory.
• W nagłych przypadkach nakłucie osierdzia można wykonać również bez nawigacji ultrasonograficznej.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba nieleczona ma przebieg śmiertelny.

Powikłania

• Nieleczona tamponada serca może spowodować obrzęk płuc lub wstrząs i doprowadzić do zgonu.
• Nakłucie osierdzia w nagłym przypadku bez kontroli ultrasonograficznej może spowodować pęknięcie komory lub odmę opłucnową i wiąże się ze śmiertelnością na poziomie 4%.

Rokowanie

• Rokowanie zależy od przyczyn leżących u podstaw choroby i od tego, jak szybko zostanie rozpoczęte leczenie.