Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół objawów o zmiennym nasileniu obejmujący parestezje (wrażenie mrowienia, pieczenia, łaskotania) z uczuciem gorąca oraz bólem neuropatycznym w obrębie stóp^1-2.
• Jest często pierwszym objawem polineuropatii z zajęciem małych włókien nerwowych (neuropatia cienkich włókien, ang. small fiber neuropathy, SNF)³.

Epidemiologia

• Objaw powszechny
• Chorobowość bólu neuropatycznego waha się w przedziale 6,9–10%.

Rozważania diagnostyczne

• Objawy mogą być wywołane przez różne choroby^1-2.
• Najczęstszą przyczyną neuropatii cienkich włókien z zespołem piekących stóp jest neuropatia cukrzycowa w przebiegu cukrzycy typu 1 lub typu 2³.
• Patrz też artykuły: Ból pięty i stopy oraz Ból neuropatyczny.

ICD-10

• G62 Inne polineuropatie
• G62.0 Polineuropatia polekowa
• G62.1 Polineuropatia alkoholowa
• G62.2 Polineuropatia spowodowana przez inne czynniki toksyczne
• G62.8 Inne określone polineuropatie
• G62.9 Polineuropatia, nieokreślona
• G63 Polineuropatia w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
• G63.0 Polineuropatia w przebiegu chorób zakaźnych i pasożytniczych sklasyfikowanych gdzie indziej
• G63.1 Polineuropatia w przebiegu chorób nowotworowych (C00–D48)
• G63.2 Polineuropatia cukrzycowa (E10–E14)
• G63.3 Polineuropatia w przebiegu innych chorób układu wewnątrzwydzielniczego i metabolicznych (E00–E07, E15–E16, E20–E34, E70–E89)
• G63.4 Polineuropatia w niedoborach żywieniowych (E40–E64)

Diagnostyka różnicowa

Polineuropatia (PNP)

• Patrz artykuł Ból neuropatyczny.
• Choroby związane z uogólnionym uszkodzeniem neuronu obwodowego
  • najczęstsza postać: dystalna symetryczna polineuropatia czuciowa
    • zależne od długości włókien, symetryczne uszkodzenie nerwów obwodowych z zaburzeniami czucia nasilonymi dystalnie (początkowo w stopach)
  • podtyp: neuropatia cienkich włókien (ang. small fiber neuropathy, SFN):
    • uszkodzenie cienkich, niezmielinizowanych włókien nerwowych
    • charakteryzuje się głównie zaburzeniami czucia bólu i temperatury
• Epidemiologia
  
  • najczęstsza przyczyna zespołu piekących stóp^2-3
  • częstość występowania polineuropatii: 2,4% populacji⁴
• Objawy
  • ból neuropatyczny (nerwoból przypominający rażenie prądem elektrycznym)³
  • zaburzenia czucia (parestezja, dysestezje, hipestezje- niedoczulica, hiperalgezja/allodynia, zaburzenia czucia temperatury)
  • zaburzenia autonomiczne (zaburzenia troficzne skóry i zaburzenia wydzielania potu)
  • deficyty ruchowe (skurcze mięśni, porażenia, zaniki mięśniowe) w zaawansowanej PNP
• Przyczyny
  • neuropatia cukrzycowa w przebiegu cukrzycy typu 1 lub typu 2 (najczęstsza przyczyna)
  • nadużywanie alkoholu
  • rzadziej na tle pokarmowym (witamina B12, kwas foliowy, witamina B6), zapalnym, jako zespoły paranowotworowe (paraneoplastyczne) lub na tle dziedzicznym (np. choroba Charcota-Mariego-Tootha)
• Obraz kliniczny i diagnostyka
  • badanie neurologiczne obejmujące ocenę czucia, motoryki i odruchów
  • diagnostyka laboratoryjna i elektrofizjologiczna (neurografia, elektromiografia)

Zespół ciasnoty kanału kostki przyśrodkowej - zespół cieśni stępu

• Patrz artykuł Zespół kanału stępu.
• Zespół cieśni z uciskiem nerwu piszczelowego tylnego pod troczkiem zginaczy w okolicy kostki przyśrodkowej goleni
• Epidemiologia
  • choroba rzadka
  • częsta u sportowców, po wcześniejszych urazach, skojarzona z płaskostopiem i chorobami metabolicznymi (np. cukrzycą typu 2, dną moczanową)
• Objawy
  • ból neuropatyczny, parestezje (pieczenie, mrowienie) i hipestezja (drętwienie)
  • umiejscowienie: od kostki przyśrodkowej goleni przez podeszwę do palców stopy
• Obraz kliniczny i diagnostyka
  • dodatni objaw Tinela-Hoffmana nad kanałem stępu
    • Opukiwanie nerwu piszczelowego wywołuje ból przypominający rażenie prądem elektrycznym oraz parestezje.
  • badania obrazowe stopy i diagnostyka elektrofizjologiczna

Metatarsalgia Mortona

• Patrz artykuł Metatarsalgia Mortona.
• Przyczyny
  • podrażnienie nerwu międzypalcowego spowodowane rozrostem okołonerwowej tkanki włóknistej (nerwiak Mortona)
  • prawdopodobnie spowodowane uciskiem
  • związek z płaskostopiem poprzecznym
• Epidemiologia
  • jedna z najczęstszych przyczyn bólu podeszwowej strony przodostopia (metatarsalgia)
  • 3. najczęściej zajęta jest 3. przestrzeń międzypalcowa (pomiędzy 3. i 4. palcem)
• Objawy
  • tępy, piekący lub podobny do rażenia prądem elektrycznym ból po stronie podeszwowej przodostopia, między głowami kości śródstopia, promieniujący do palców
  • dolegliwości nasilają się podczas chodzenia
• Obraz kliniczny i diagnostyka
  • dodatni test Muldera: prowokacja promieniującego bólu przez ucisk na sąsiadujące ze sobą głowy kości śródstopia i zmniejszenie przestrzeni międzypalcowych
  • diagnostyka obrazowa: RTG, w razie potrzeby RM stopy

Zapalenie rozcięgna podeszwowego

• Patrz artykuł Zapalenie powięzi podeszwy.
• Przyczyny
  • tendinopatia przyczepu rozcięgna podeszwowego (powięzi podeszwowej)
  • mechaniczna reakcja przeciążeniowa, najprawdopodobniej z powodu powtarzających się mikrourazów 
  • czynniki ryzyka: stopa wydrążona, płaskostopie i bieganie po twardym podłożu
• Epidemiologia
  • najczęstsza przyczyna bólu pięty w gabinecie lekarza rodzinnego
  • częstość występowania u czynnych biegaczy: 5,2–17,5%
• Objawy
  • zależny od obciążenia ból w okolicy przyśrodkowo-podeszwowej pięty
• Obraz kliniczny i diagnostyka
  • bolesność uciskowa w części przyśrodkowo-podeszwowej pięty (miejsce przyczepu rozcięgna podeszwowego do guza piętowego)
  • ból nasila się przy zgięciu grzbietowym palców stóp
  • RTG przy dolegliwościach opornych na leczenie

Bolesny rumień kończyn (erytromelalgia)

• Patrz artykuł Bolesny rumień kończyn (erytromelalgia).
• Przyczyny
  • zaburzenia naczynioruchowe o etiologii pierwotnej (genetycznej, idiopatycznej) i wtórnej (np. w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów)
  • Zaliczany jest niekiedy do obwodowych, bolesnych polineuropatii.
• Epidemiologia
  • rzadka choroba, zapadalność wynosi 0,4–2/100 000
• Objawy
  • dolegliwości w postaci napadów palącego bólu ze wzmożonym uciepleniem i zaczerwienieniem skóry
  • umiejscowienie: w dystalnych odcinkach kończyn, zwłaszcza w obrębie stóp
• Obraz kliniczny i diagnostyka
  • rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego, rozszerzona diagnostyka zalecana tylko w niektórych przypadkach
• Leczenie
  • Podczas napadu zaleca się chłodzenie i unoszenie stóp.
  • indywidualnie dobrana terapia wielodyscyplinarna (np. fizjoterapia, psychoterapia, leczenie farmakologiczne)

Choroba tętnic obwodowych (peripheral artery disease - PAD)

• Patrz artykuł Miażdżyca zarostowa tętnic obwodowych.
• Przyczyny
  • zmniejszony przepływ krwi przez tętnice zaopatrujące kończyny
  • ponad 95% przypadków spowodowana przez miażdżycę tętnic
  • główne czynniki ryzyka: palenie tytoniu, cukrzyca, hiperlipidemia
• Epidemiologia
  • 3–10% na podstawie wskaźnika kostka-ramię (ABI)⁵
• Objawy
  • chromanie przestankowe: ból mięśni po określonym wysiłku, ustępujący w spoczynku
  • ból spoczynkowy, często rozpoczynający się w przodostopiu
  • zaburzenie procesu gojenia się ran, owrzodzenia, zgorzel
• Obraz kliniczny i diagnostyka
  • badaniem fizykalnym kończyn stwierdza się: ochłodzenie kończyn dolnych i stóp, brak wyczuwalnego tętna na tętnicy grzbietowej stopy
  • oznaczenie wskaźnika kostka-ramię (ankle-brachial index- ABI)
  • badania obrazowe naczyń krwionośnych, np. USG Doppler- zazwyczaj wykonywane w AOS

Kompleksowy zespół bólu regionalnego (Complex Regional Pain Syndrome - CRPS)

• Patrz artykuł Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego.
• Przyczyny
  • Zespół bólowy po urazie kończyny z zaburzeniami czucia, motoryki i wegetatywnego układu nerwowego
  • Objawów nie da się wyjaśnić samym urazem.
• Epidemiologia
  • występuje u 2–5% osób po urazach kończyn
• Objawy
  • utrzymujący się ból (często piekący lub przypominający rażenie prądem elektrycznym)
  • zaburzenia czucia
  • zaburzenia ucieplenia skóry
  • zaburzenia troficzne, np. przebarwienia skóry lub zaburzenia wydzielania potu
• Obraz kliniczny i diagnostyka
  • rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego

Grzybica stóp (tinea pedis)

• Patrz artykuł Grzybica stóp (Tinea pedis).
• Przyczyny
  • grzybicze zakażenie stopy (zwłaszcza podeszwy i przestrzeni międzypalcowych)
  • najczęściej spowodowane przez dermatofity
  • czynnikiem sprzyjającym jest pocenie się (np. podczas uprawiania sportu)
• Epidemiologia
  • najczęstsza dermatofitoza, zapadalność do 80%
• Objawy
  • swędzenie, zaczerwienienie i łuszczenie się skóry
• Obraz kliniczny i diagnostyka
  • zazwyczaj rozpoznanie kliniczne
  • potwierdzenie rozpoznania może nastąpić poprzez badanie mikroskopowe lub posiew - niedostępne w POZ
• Leczenie
  • miejscowe leczenie przeciwgrzybicze

Inne przyczyny

• Nieodpowiednie obuwie
• Obciążenie stopy spowodowane wysiłkiem fizycznym lub urazem
• Wyprysk atopowy lub kontaktowe zapalenie skóry (skarpetki, buty)
• Owrzodzenie stóp spowodowane cukrzycą (stopa cukrzycowa)
• Zespół Wittmaacka-Ekboma - zespół niespokojnych nóg (restless legs syndrome)
• świąd, skurcze mięśni i niepokój ruchowy występujące głównie w nocy
• Niedoczynność tarczycy³
• Neuralgia popółpaścowa
• Zapalenie naczyń
• Sarkoidoza³
• Zespół Guillaina-Barrégo
• Stwardnienie rozsiane
• Zakażenie HIV/AIDS³
• Choroba wysokościowa
• Niepożądane reakcje polekowe
• np. amiodaron, izoniazyd lub leki stosowane w leczeniu zakażenia HIV
• Po operacji wyłączenia żołądkowego (gastric bypass)
• Zaburzenia psychosomatyczne

Wywiad lekarski

Objawy

• Początek i przebieg objawów
  • potencjalne czynniki wyzwalające
  • nasilenie dolegliwości w nocy
• Wywiad bólowy
  • natężenie (intensywność)
  • umiejscowienie
  • charakter (elektryzujący w bólach neuropatycznych, kłujący, tępy)
• Zaburzenia czucia³
  • różnorodne parestezje
    • mrowienie
    • uczucie pieczenia
    • wrażenie „ciągnięcia“
    • kłucie
    • wrażenie łaskotania
    • drętwienie
    • wrażenie chodzenia po wacie
    • piekący ból lub nieprzyjemne odczucia przy delikatnym dotyku, np. przez ubranie (allodynia)
  • drętwienie (hipestezja)
  • zmniejszone odczuwanie bólu (hipoalgezja)
  • zaburzenia odczuwania temperatury (zaburzenia odczuwania ciepła i zimna)
• Zmiany skórne
  • zaczerwienieine (np. w przebiegu bolesnego rumienia kończyn - erytromelalgia)
  • uszkodzenia skóry (np. w przebiegu cukrzycowego owrzodzenia stóp)
• Wpływ objawów na sprawność funkcjonalną
  • np. zaburzenie chodu, unieruchomienie, brak snu
  • zaburzenia równowagi, szczególnie w ciemności, często w polineuropatii

Wyjaśnienie przyczyn

• Przebyte urazy lub operacje w obrębie stóp
  • np. złamanie przeciążeniowe, korekcja palucha koślawego (hallux valgus)
• Obciążenie stóp
  • niewłaściwe obuwie, praca, sport
• Choroby wspólistniejące³
  • np. cukrzyca typu 1 lub typu 2, alkoholizm, niewydolność nerek
• Współistniejące zaburzenia psychiczne
  • np. zaburzenia lękowe, depresja
• Leki
  • np. chemioterapeutyki
• Substancje szkodliwe 
  • alkohol oraz narażenie zawodowe na substancje toksyczne

Badanie przedmiotowe

Oględziny

• Zabarwienie skóry i zmiany pigmentowe
• Zmiany skórne (zaburzenia troficzne, urazy, hipo- lub anhydroza)
• Obrzęki
• Owrzodzenie stopy lub deformacja stopy przy rozpoznanej stopie cukrzycowej
• Wady ustawienia stopy lub deformacje stopy
• np. np. płaskostopie, koślawość palucha (hallux valgus)
• w polineuropatii często występują palce młotkowate

Palpacja

• Ucieplenie skóry
• Badanie palpacyjne tętna na stopie
• tętno na tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej
• brak tętna może wskazywać na chorobę tętnic obwodowych (PAD)
• Wywołanie bólu w określonych punktach uciskowych
  • w neuralgii Mortona ból pojawia się przy ucisku przestrzeni międzypalcowej (pomiędzy głowami kości śródstopia)

Badanie neurologiczne

• Ocena czucia
  
  • odczuwanie dotyku, wibracji, bólu i temperatury
  • W dystalnej symetrycznej polineuropatii występują zaburzenia czucia dotyku okolicy „skarpetek”.
• Ocena motoryki
  • siła mięśniowa i trofika mięśni w porównaniu do strony przeciwnej
• Ocena odruchów własnych mięśni
  • osłabione odruchy własne mięśni (zwłaszcza odruch skokowy) w polineuropatii
• Ocena chodu
  • dodatnia próba Romberga (stanie z zamkniętymi oczami) i niepewna próba chodu po linii w polineuropatii

Badania uzupełniające

W gabinecie lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• Podstawowa diagnostyka w polineuropatii³
  • rozmaz krwi obwodowej
  • OB
  • CRP
  • elektrolity (Na, K, Ca)
  • próby wątrobowe (GGTP, ALP, AST, ALT)
  • parametry nerkowe (kreatynina, mocznik)
  • immunofiksacja
  • TSH
  • witamina B12
  • diagnostyka w kierunku cukrzycy: glukoza we krwi na czczo, HbA1c
  • diagnostyka w kierunku nadużywania alkoholu: MCV, witamina B1, B6, B12, CDT (carbohydrate-deficient transferin, ubogowęglowodanowe izoformy transferyny) - poza MCV badania niedostępne w POZ

W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej

• Dalsza diagnostyka laboratoryjna
  • w przypadku potwierdzonej polineuropatii o niejasnej etiologii
• Standaryzowane kwestionariusze umożliwiające charakterystykę bólu neuropatycznego
• Diagnostyka neurofizjologiczna
  • elektroneurografia włókien czuciowych i ruchowych (ENG) oraz elektromiografia (EMG)
  • wykrywanie aksonalnych i demielinizacyjnych uszkodzeń nerwów oraz określenie typu zajęcia nerwów (pojedyncze nerwy lub polineuropatia)
• Ilościowy test sensoryczny (quantitative sensory testing - QST)
  • badanie włókien nerwowych małej średnicy przy podejrzeniu neuropatii cienkich włókien (small fiber neuropathy - SFN):
  • mniejsza czułość niż w przypadku biopsji skóry
• W razie potrzeby biopsja skóry
  • Jeśli występuje ból w odcinkach dystalnych i zaburzenia czucia przy prawidłowych wynikach badania elektrofizjologicznego.
  • złoty standard w diagnostyce neuropatii cienkich włókien
    • wynik badania histopatologicznego: zmniejszona gęstość śródnaskórkowych włókien nerwowych w skórze³
• Badania obrazowe
  • Rozważyć RTG stopy w przypadku podejrzenia złamań,choroby zwyrodnieniowej, zapalenia powięzi podeszwy (zazwyczaj nie stosuje się diagnostyki obrazowej), stopy Charcota (stopa cukrzycowa).
  • w razie potrzeby badanie RM

Środki i zalecenia

• Leczenie przyczynowe zależy od etiologii zespołu piekących stóp.
  • optymalizacja kontroli glikemii we krwi i kontrola masy ciała w neuropatii cukrzycowej lub suplementacja w przypadku niedoboru witamin³
• W leczeniu objawowym dostępne są leki z różnych grup farmakologicznych oraz środki niefarmakologiczne (edukacja pacjenta, terapia behawioralna, fizjoterapia)³.
• Patrz Artykuł Ból neuropatyczny.
• Możliwe działania pacjentów w celu złagodzenia objawów^2-3
  • chłodzenie stóp w wodzie
  • unoszenie kończyn dolnych
  • miejscowe stosowanie maści rozgrzewających
• Stosowanie wkładek ortopedycznych do obuwia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku utrzymujących się dolegliwości i niejasnej przyczyny zespołu piekących stóp pacjenta należy skierować do neurologa³.
• Pacjenci z neuropatią cukrzycową i bólem neuropatycznym, u których nie uzyskano odpowiedniego złagodzenia dolegliwości bólowych, powinni zostać skierowani do lekarza specjalizującego się w leczeniu bólu, nie później niż po 12 tygodniach.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zespół piekących stóp (piekące stopy)
• Pielęgnacja stóp