Co to są tendinopatie w obrębie barku?
Ścięgno to łącznotkankowa część mięśnia, która łączy brzusiec mięśnia z jego punktami przyczepu (zwykle na kości). W obrębie barku za ruchy ramienia odpowiada szereg różnych mięśni, których ścięgna biegną w dość wąskiej przestrzeni bezpośrednio przy stawie ramiennym. W przypadku przeciążenia lub nieprawidłowego obciążenia, albo zużycia (zwyrodnienia), ścięgno lub nawet sam jego przyczep może ulec poważnej dysfunkcji. Mówi się wtedy o zaburzeniu ścięgna, tendinopatii lub zapaleniu ścięgna.Chociaż Jest to choroba niezapalna, tzn. mimo żetendinopatie często określa się ją mianem zapalenia ścięgna, nienależy mapodkreślić, tuże jest to choroba niezapalna, co oznacza brak infekcji/ lub zapalenia w klasycznymtradycyjnym rozumieniusensie (np. wywołanego przez patogeny). Bardzo małe urazy w obrębie ścięgna mogą jednak z upływem czasu prowadzić do tzw. odczynów zapalnych, które nie mają żadnego związku z wirusami lub bakteriami. Wyniki ostatnich badań sugerują, że komponent zapalny nie jest tak istotny, jak wcześniej sądzono.
Tendinopatie biorą nazwę od mięśnia, którego dotyczą. Główne tendinopatie w obrębie barku dotyczobejmują : ścięgno mięśnia nadgrzebieniowegonadgrzebieniowego, mięśnia podgrzebieniowegopodgrzebieniowego, tendinopatia ścięgnagno mięśnia podłopatkowego ioraz tendinopatiatendinopatię ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia. TendinopatiaNajczęściej występuje tendinopatia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, występujenatomiast najczęściej.pozostałe Wprzypadki dalszej kolejności można wymienićobejmują tendinopatię ścięgnagien mięśnia podgrzebieniowego i mięśnia podłopatkowego.
Jeśli najważniejszą przyczyną tendinopatii są zmiany zwyrodnieniowe bez towarzyszących reakcji zapalnych, wówczas mówimy o zwyrodnieniu ścięgna (tendinoza), które jest chorobą przewlekłą.
Typowymi objawami tendinopatii jest ból barku, szczególnie przy pewnych ruchach (np. przy obciążeniu lub pracy wykonywanej ponad głową). Dolegliwości bólowe mogą ograniczać sprawność funkcjonalną zajętego barku lub ramienia. Niektórzy pacjenci odczuwają ból barku również po czynnościach lub ruchach, do których nie są przyzwyczajeni.
Przyczyny
Tendinopatie mogą być spowodowane krótkotrwałym (ostrym) przeciążeniem, zbyt dużym obciążeniem przez dłuższy czas lub na przykład upadkiem na bark. W niektórych przypadkach tendinopatie rozwijają się z niewiadomej przyczyny.
Przewlekłe zaburzenie ścięgna (tendinosis) może rozwijać się stopniowo jako odległe następstwo urazu. W niektórych przypadkach choroba rozwijają się tak długo, że pacjenci nie są w stanie przypomnieć sobie jakiejś konkretnej przyczyny.
Ścięgna mięśni ramienia skupiają się w obrębie barku na wąskiej przestrzeni tuż przy stawie ramiennym. Jeśli w miejscu tym pojawią się występy kostne lub gdy ramię jest wielokrotnie poddawane niewłaściwym obciążeniom (zwłaszcza, gdy jest odwodzone wysoko ponad głowę), dochodzi do podrażnienia ścięgien z powodu ciągłego tarcia o kość lub nawet ich zaklinowania. To z kolei wywołuje mikrourazy i może stanowić podłoże tendinopatii.
Jest więc prawdopodobne, że w patogenezie zaburzenia ścięgien uczestniczy kilka czynników. Pewną rolę odgrywa też unaczynienie, zmiany zwyrodnieniowe, a także czynniki anatomiczne (np. niekorzystne położenie względem siebie ścięgna, kości i mięśni) i mechaniczne (przeciążenie albo rozciągnięcie ścięgna w konsekwencji wykonywania niewłaściwych ruchów). Negatywny wpływ mają też niewłaściwe nawyki w pracy zawodowej, wykonywanie jednostronnych, ciężkich prac ponad głową, częste podnoszenie i przenoszenie, a także wcześniejsze urazy barku.
Konflikt podbarkowy
Konflikt podbarkowy oznacza, że pomiędzy kością ramienną a leżącym nad nią łukiem kostno-łącznotkankowym (tzw. „łuk kruczo-barkowy“ lub „strop stawu barkowego“) nie ma wystarczającej ilości miejsca dla ścięgien. Słowo „impingement“ oznacza dosłownie „kolizję“. Najczęściej dotknięte jest ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego (musculus supraspinatus). Ból w barku pojawia się wówczas szczególnie przy odwodzeniu (tj. unoszenia ramienia w bok) powyżej 90 stopni. Ciasnota przestrzeni podbarkowej może być spowodowana także przez występy kostne lub zgrubiałe więzadła, które uciskają ścięgna pod łukiem kruczo-barkowym. W innych przypadkach ciasnota powstaje w wyniku niestabilności więzadeł i w konsekwencji nieprawidłowego ustawienia głowy kości ramiennej. Konflikt podbarkowy może prowadzić do nawracających urazów mięśni i ścięgien oraz powodować niedostateczne zaopatrzenie ścięgien w krew, co sprzyja rozwojowi tendinopatii.
Diagnostyka
Rozpoznanie zwykle stawia się na podstawie historii choroby i opisywanego przez pacjenta przebiegu urazu. Niektórzy pacjenci podają, że ból pojawia się po pracy lub po zajęciach w czasie wolnym, zwłaszcza, jeśli wykonywali podczas nich ruchy, do których nie są przyzwyczajeni. Najczęściej są to dolegliwości bólowe zlokalizowane z boku ramienia, nasilające się przy obciążaniu kończyny górnej. Uniesienie ramienia w bok (odwodzenie) zwykle wywołuje te objawy. W niektórych przypadkach ból promieniuje też do przedramienia. Ból może wówczas występować również w spoczynku. Ból zwykle odczuwany jest silniej wtedy, gdy pacjent leży na chorym barku.
W badaniu fizykalnym ból wywołany jest zwykle ruchami czynnymi lub napinaniem zajętych mięśni. Lekarz porusza biernie ramieniem pacjenta dodatkowo prosząc go o wykonywanie pewnych ruchów, w ten sposób lekarz dowiaduje się, które ścięgno jest dotknięte. Poza tym punkt przyczepu ścięgna zajętego mięśnia może być także bolesny na ucisk. Ta metoda badania nie zawsze jest jednak wiarygodna. Nie zawsze bowiem udaje się dokładnie określić, które ścięgno jest dotknięte. W sytuacji niejednoznacznej, lekarz może ostrzyknąć środkiem miejscowo znieczulającym struktury, które wydają się mu najbardziej podejrzane. Jeśli ból ustąpi, uznaje się to jako potwierdzenie diagnozy.
Gdy zajęte jest ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego, obecny jest zazwyczaj tzw. „bolesny łuk” (painful arc) podczas odwodzenia ramienia. Objaw ten może jednak występować również w innych tendinopatiach lub schorzeniach barku (np. w przebiegu zapalenia kaletki maziowej w stawie ramiennym).
Badanie rentgenowskie stawu barkowego jest pomocne zazwyczaj tylko wtedy, gdy choroba występuje już od dłuższego czasu i zdążyły się już wytworzyć drobne zwapnienia w okolicy ścięgien. Badaniem ultrasonograficznym można wykryć powierzchowne urazy mięśni lub ścięgien oraz cechy zapalenia kaletki maziowej. Badanie RM może być pomocne w sytuacjach niejednoznacznej diagnozy lub gdy terapia nie przynosi oczekiwanych rezultatów.
Terapia
Cele terapii podczas leczenia tendinopatii jest złagodzenie dolegliwości bólowych i przywrócenie sprawności funkcjonalnej barku. Pomocna może być fizjoterapia i odpowiednia aktywność fizyczna. W razie potrzeby, w porozumieniu z lekarzem prowadzącym, można też rozważyć czasowe stosowanie środków przeciwbólowych lub schładzanie chorej okolicy celu złagodzenia bólu.
Zadbaj o właściwe odciążenie barku poprzez unikanie czynności mogących nasilać ból. Ramię nie powinno jednak w żadnym wypadku zostać całkowicie unieruchomione, aby nie doszło do usztywnienia stawu barkowego. Jeśli tak się stanie, przywrócenie ruchomości w stawie może być długotrwałe i bolesne.
Farmakoterapia
Leki przeciwbólowe, jak na przykład ibuprofen, wykazują działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Ich stosowanie w połączeniu z odciążeniem barku w niektórych przypadkach może już być wystarczające.
Jeśli ból utrzymuje się już kilka tygodni lub miesięcy, może zostać zalecona dostawowa iniekcja glikokortykosteroidu. Zastrzyk nie jest jednak wykonywany w samo ścięgno, ale w jego okolice, aby nie spowodować dalszego uszkodzenia ścięgna. Krótkookresowo kortyzon wykazuje zwykle skuteczne działanie w przypadku tendinopatii, należy tym niemniej pamiętać o możliwych działaniach ubocznych. Zapytaj swojego lekarza o ten sposób leczenia lub ewentualne metody alternatywne.
Dalsze możliwości leczenia
Fizjoterapia obejmuje w tym przypadku prowadzony pod okiem terapeuty trening ukierunkowany na poprawę sprawności funkcjonalnej, a następnie trening wzmacniający mięśnie obręczy barkowej. Zwykle są to ćwiczenia z małym obciążeniem i dużą liczbą powtórzeń, mające na celu poprawę ruchomości i rozciągnięcie mięśni, a dodatkowo też wzmocnienie mięśni. Ćwiczenia te różnią się od siebie w zależności od ścięgna, którego dotyczy problem. Istnieje kilka ćwiczeń, które możesz wykonać sam w domu, poinformuje Cię o nich Twój fizjoterapeuta. W uzupełnieniu do kinezyterapii mogą być prowadzone masaże tzw. techniką rozcierania poprzecznego. Stosowane są również inne terapie manualne.
W niektórych przypadkach, np. gdy występują złogi wapnia (wapniejące zapalenie tkanek wokół ścięgna - peritendinitis calcarea), można zastosować terapię pozaustrojową falą uderzeniową (ESWT).
Operacyjne poszerzenie cieśni podbarkowej powinno być zwykle rozważane dopiero wtedy, gdy inne formy leczenia okazały się nieskuteczne, a choroba ma postać przewlekłą.
Przebieg i rokowanie
Nieleczona, przewlekła tendinopatia może utrzymywać się przez lata. Nasilenie objawów jest różne w zależności od osoby.
W tendinopatiach ostrych rokowanie jest zwykle dobre. Większość pacjentów odzyskuje pełną ruchomość barku po 1–2 tygodniach. Odpowiednia kinezyterapia i stosowanie odciążania w większości przypadków wystarczają do zapewnienia dobrego rokowania. W trakcie terapii i po okresie rekonwalescencji ważne jest natomiast, by nie utrzymywać ramienia i barku w ciągłym bezruchu, lecz pozostawać aktywnym. Należy jednak w miarę możliwości unikać ruchów, które doprowadziły do bólu.
Jeśli ból powodowany jest konkretnymi czynnościami w pracy zawodowej, warto zastanowić się razem z pracodawcą, jak można zapobiec tego rodzaju ruchom, aby nie dopuścić do ponownego pojawienia się dolegliwości.
Dodatkowe informacje
- Tendinopatia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego
- Tendinopatia ścięgna mięśnia podgrzebieniowego
- Tendinopatia ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia
- Tendinopatie w obrębie barku – Informacje dla personelu medycznego
Ilustracje
Autorzy
- Susanne Meinrenken, dr n. med., Brema
- Marleen Mayer, lekarz, Mannheim
- Lek. Kalina van der Bend, recenzent