Mięsień czworogłowy uda (musculus quadriceps femoris)
Mięsień czworogłowy przebiega po stronie przedniej uda i odpowiada za wyprost stawu kolanowego. Składa się z czterech głów mięśniowych, które kończą się wspólnym ścięgnem na brzegu górnym rzepki (patella). Od dolnego bieguna rzepki ścięgno mięśnia czworogłowego biegnieprzechodzi dalej jakow tzw. więzadło rzepki (ligamentum patellae, zwane terównież ścięgnem rzepki) i przyczepia się do guzowatości piszczeli (tuberositas tibiae), tj. kostnego występu na przedniej powierzchni kości piszczelowej. Rzepka jestpełni wirolęc niejakostruktury „wnika"przejściowej wmiędzy ścięgno końcowegnem mięśnia czworogłowego ia wwięzadłem pewnymrzepki, sensie może być uznana zastanowiąc jego integralny element.
Co to jest entezopatia więzadła rzepki?
Przyczynę entezopatii więzadła rzepki stanowi zaburzenie ścięgna zwane tendinopatią. Tendinopatia to termin określający pierwotnie niezapalne choroby ścięgien, które są zwykle spowodowane przeciążeniem lub nieprawidłowym obciążeniem albo zmianami zwyrodnieniowymi (ze zużycia).
Entezopatia więzadła rzepki, nazywana jestznana również kolanemjako kolano skoczka (ang. jumper’s knee), ponieważto przeciążeniezaburzenie ścięgna i dolegliwości bólowe wywoływaneane są przede wszystkim przez skoki. Gwałtowne skurcze minajczęśniciej wytwarzajprzeciążeniem, siktóre prowadzi do uszkodzeń wły wielokrotnie przekraczające ciężar ciała i zakres rozciągliwościókien ścięgna. PrzyTendinopatia lto termin obejmujądowaniucy napierwotnie ugięteniezapalne kolanozmiany po skoku,w ścięgnognach, rzepkiktóre jestwynikają silniegłównie z przewlekłego przeciążenia, nieprawidłowego obciążone. Dochodzi wtedy do mikropęknięć na pograniczu ścięgno-kość. Ból kolana lokalizuje się na dolnymenia lub górnymzmian brzegudegeneracyjnych. rzepki lub na przyczepie ścięgna do kości piszczelowej.
Entezopatia więzadła rzepki występująca u dzieci nazywana jest chorobą Sindinga-Larsena-Johanssona.
Kolano skoczka jest schorzeniem dość powszechnym. Zdarza się szczególnie często podczas uprawiania sportów,powszechne wśród ktosórychb wieleuprawiających siędyscypliny skaczewymagające skakania (np. koszykówka, piłka nożna, siatkówka, skok wzwyż, taniec). W przypadku siatkarzy częstość występowania tego schorzenia wynosi szacunkowo około 40%.
Przyczyny
Dokładna przyczyna choroby nie jest znana. Częste, powtarzające się obciążenia podczasPodczas skoków mogsiły generowane przez mięśnie czworogłowe znacznie przekraczają powodowaćmasę podrażnienieciała i zakres rozciągania ścięgna rzepki i rozerwanie włókien środkowych. Jeśli po skoku lLąduje siędowanie na ugiętetym kolana,kolanie niemalgeneruje całduże obciążenie przechodzi na ścięgno mięśnia czworogłowego. Ścięgno to jest też mocno obciążane podczas odbijania się przy skoku.
Według jednej z teorii, przeciążanie powoduje drobne rozerwania w obrębie ścięgna wywołujące następnie miejscowe podrażnienie i odczyn zapalny. Pod mikroskopem można zaobserwować wówczas tworzenie nowych naczyń i rozpad komórek. Powstająca tkanka bliznowata jest mniej elastyczna niż pierwotne ścięgno, co zwiprowadzi do mikropększa ryzyko dalszych urazów i pojawienia siknię bólu przewlekłego.
Wyniki najnowszych badań sugerują, że entezopatia więzadła rzepki może być również spowodowana częściowym uwięźnięciem (tzw. „impingementem“) ścięgna na dolnym brzegu rzepki.
Do entezopatii więzadła rzepki predysponowane są osoby mające osłabione więzadła, wysoko ustawioną rzepkę, obniżone sklepienie stopy, zmniejszoną ruchomość stawu skokowego górnego lub osłabione mięśnie uda. Niekorzystne są w tym przypadku dyscypliny sportowe związane z intensywnymi skokami oraz sporty siłowe oparte na szybkich zmianach kierunku ruchu. Do powstania schorzenia predysponują również ćwiczenia na twardej nawierzchni (asfalt lub beton), zmiana obuwia oraz nagły wzrost intensywności treningu.
Objawy
Ból często pojawia się nagle po zwykłym skoku (przy odbiciu lub lądowaniu), albo w wyniku intensywnego obciążenia podczas treningu lub zawodów. Możliwy jest też powolny rozwój choroby ze stopniowo narastającym bólem. Objawy koncentrują się zwykle na odcinku odmiejscu przyczepu ścięgna mięśnia czworogłowego na dolnym biegunie rzepki do przyczepu końcowego ścięgna (więzadła) rzepki na przedniej powierzchni kości piszczelowej. Ból wychodzizwykle najczęściej z konkretnego punktu i stopniowo rozprzestrzenialokalizuje się na większą powierzchnię ścięgna, zwiększając przy tym swoją intensywność. Bieganie i skakanie powoduje nasilenie objawów. Podobnie wchodzenie po schodach, prowadzenie samochodu lub długotrwałe siedzenie może wywoływać dolegliwości bólowe.
Entezopatię więzadła rzepki można podzielić na cztery stadia:
Stopień 1: Ból pojawia się wyłącznie po aktywności fizycznej. Nie występują ograniczenia ruchomości stawu kolanowego.Stopień 2: Ból pojawia się podczas i po wysiłku. Sprawność fizyczna jest jednak nadal zadowalająca.Stopień 3: Ból utrzymuje się w trakcie i po zakończeniu aktywności ruchowej. Sprawność fizyczna coraz bardziej maleje.Stopień 4: Ścięgno jest rozerwane i konieczne jest leczenie chirurgicznie.
Diagnostyka
Rozpoznanie często można postawić łatwo na podstawie wywiadu lekarskiego i oceny klinicznej. W badaniu fizykalnym stwierdza się bolesną tkliwość w wyraźnie odgraniczonym obszarze – na dolnym lub górnym bieguniebrzegu rzepki, niekiedya równietakż wzdłuż przebiegu ścięgna lube w miejscu przyczepu ścięgna do kości piszczelowej.
DiagnostykaEntezopatia obrazowawięzadła wymaganarzepki u dzieci nosi nazwę choroby Sindinga-Larsena-Johanssona.
Przyczyny
Dokładna przyczyna tego schorzenia nie jest w bardzopełni rzadkich przypadkachznana. DlaNajczęściej potwierdzeniazwiązana diagnozyjest niekiedyz wykonujepowtarzającymi się badanieobciążeniami ultrasonograficzneścięgna podczas skoków, które powodują mikroskaleczenia w obrębie ścięgna, szczególnie w miejscach, gdzie przyczepia się ono do kości. Gwałtowne skurcze mięśni generują siły wielokrotnie przewyższające wytrzymałość ścięgna, a lądowanie na ugiętym kolanie dodatkowo je obciąża. Z czasem może dojść do podrażnienia ścięgna, miejscowego zapalenia i powstawania zmian degeneracyjnych, które zwiększają ryzyko kolejnych urazów i przewlekłego bólu.
Nowsze badania sugerują, że entezopatia więzadła rzepki może również wynikać z tzw. „impingementu” ścięgna, czyli jego częściowego uwięźnięcia na dolnym brzegu rzepki, co prowadzi do przeciążeń.
Do czynników ryzyka należą: osłabienie więzadeł, wysoko ustawiona rzepka, obniżone sklepienie stopy, ograniczona ruchomość stawu skokowego górnego oraz osłabienie mięśni uda. Szczególnie narażeni są sportowcy uprawiający dyscypliny wymagające skakania lub intensywnych zmian kierunku ruchu, a także osoby trenujące na twardych nawierzchniach (asfalt, beton), zmieniające obuwie lub gwałtownie zwiększające intensywność treningów.
Objawy
Ból pojawia się zwykle nagle po intensywnym wysiłku, skoku lub w wyniku przeciążenia ścięgna podczas treningu lub zawodów. Może rozwijać się także stopniowo, z powoli narastającym bólem. Objawy zazwyczaj lokalizują się wzdłuż ścięgna, od jego przyczepu na dzidolnym biegunie rzepki do miejsca przyczepu na guzowatości piszczelowej. Ból początkowo koncentruje sięki niemuw potwierdzijednym punkcie, ale z czasem może się rozprzestrzeniać, nasilając się przy biegu, skakaniu, wchodzeniu po schodach, prowadzeniu samochodu czy długotrwałym siedzeniu.
Entezopatia więzadła rzepki dzieli się na cztery stadia:
- Stopień 1: Ból występuje tylko po aktywności fizycznej, nie ma ograniczeń ruchomości stawu.
- Stopień 2: Ból pojawia się zarówno w trakcie, jak i po wysiłku, ale sprawność
zmianyfizyczna jest nadal dobra. - Stopień 3: Ból utrzymuje się przez dłuższy czas po wysiłku, sprawność fizyczna zaczyna maleć.
- Stopień 4: Dochodzi do zerwania ścięgna, konieczne jest leczenie chirurgiczne.
Diagnostyka
Diagnostyka tego schorzenia jest stosunkowo prosta i opiera się na wywiadzie lekarskim oraz badaniu klinicznym. W trakcie badania fizykalnego stwierdza się bolesność w obrębie ścięgna, zwłaszcza na dolnym lub górnym biegunie rzepki oraz przy przyczepie ścięgna do kości piszczelowej.
Badania obrazowe są rzadko potrzebne, ale w niektórych przypadkach może być wykonane badanie ultrasonograficzne w celu potwierdzenia zmian w ścięgnie. Badanie RTGRentgen, tomografia komputerowa (TK) lubczy rezonans magnetyczny (RM wykonywane) są rzadko i służąywane głównie do wykluczenia innych choróbschorzeń.
Terapia
Leczenie kolana skoczka mapolega na celuzłagodzeniu zahamowanie reakcji zapalnej, zmniejszenie dolegliwościobjawów bólowych – jeśli takie występują – i przywrócenie normalnejceniu funkcji stawu kolanowego. ObejmujePodstawowe następującemetody działanialeczenia to: chłodzenie, dostosowaniemodyfikacja aktywności fizycznej, ćwiczenia wzmacniające i rozciągające, trening czucia głębokiego,oraz stosowanie taśm lub elastycznych opasek na kolanokinezjologicznych. Leki przeciwzapalne (NLPZ) zmniejszajmogą dolegliwościpomóc w łagodzeniu bólowelu. 90%Większość pacjentów dobrze(90%) reagujeuzyskuje napoprawę takiedzięki formyleczeniu leczeniazachowawczemu. JeśliW powyższeprzypadkach, działaniagdy leczenie nie przyniosąprzynosi pożądanego efektuefektów, konieczna może być operacja., Decyzjaktóra ozazwyczaj podjęciujest leczeniarozważana operacyjnego powinna być jednak podejmowana najwcześniejdopiero po półrocznym6 okresiemiesiącach leczeniaterapii zachowawczegozachowawczej.
Zalecenia dla pacjentów
Unikaj ruchów, które powodujwywołujących ból. OchChładzaj choreodź kolano cztery do sześciu4-6 razy dziennie przez 20-30 minut, szczególnie po aktywności fizycznejwysiłku. Regularnie rozciągaj mięśnie zginające i prostujące zarówno stawstawy biodrowy, jak i kolanowy. Dzięki treningowi wzmacniającemuWzmacniaj mięśnie mouda i unikaj przeciążesz poprawić siłę mięśni udenia. Taśmy kinezjologiczne naklejane poniżej dolnego bieguna rzepki, czyli tzw. „taping kolana skoczka" mogą pomóc wwspomagać łagodzeniuagodzenie bólu.
Wielu pacjentów uważa niżej zaprezentowany program treningowy jako niezwykle skuteczny.
Program ćwiczeńĆwiczenia
Trening obejmujepowinien obejmować ćwiczenia wzmacniające mięśnie grupy przedniej uda oraz ćwiczenia zginania w stawie skokowym w kierunku grzbietu stopy (palcami do góry). Ponadto należy rozciągaćgające mięśnie grupy przedniej i tylnej uda oraz zginacze grzbietowe stopy. Pamiętaj, aby podczas treningu mięśni unikać pełnego zginania lub prostowania stawu kolanowegonóg. Ćwiczenia wykonujnależy wykonywać powoli i bezkontrolować pośpiechuzakres ruchu. Szczególnie warte polecenia są tak zwane ćĆwiczenia ekscentryczne, w których mięśnie pracują podczas oddalaniarozciągania, sięsą ichszczególnie przyczepówskuteczne. PrzykłademMożna takichtakże wykonywać ćwiczeń jest wyciskanie nogamiwiczenia na specjalnych urządzeniach treningowych. Jeśli masz możliwość trenowania na tzw. suwnicy (leg press), zalecaużywając się, aby ruch prostowania wykonywać zdrową nogą,zdrowej nogi do prostowania, a chorej natomiast używać wybiórczo podczas ruchu zginania (tj. powoli i w sposób kontrolowany wracać do pozycjikontrolowanego wyjściowej). Ćwiczenia wykonuj najlepiej codziennie lub przynajmniej trzy razy w tygodniuzginania.
Obciążenie ścięgna zwiększane jest stopniowo, co pozwala wzmocnić siłę mięśni i odzyskać stabilność przyczepu ścięgna. Należy bezwzględnie unikać niepotrzebnie dużej intensywności treningu lub zbyt szybkiego zwiększania obciążeń. W przeciwnym razie może dojść do nasilenia się objawów. Początkowo należy trenować w seriach z wieloma powtórzeniami, zaleca się 4 do 5 serii po 25–30 powtórzeń. Jak tylko stan kolana pozwoli na większe obciążenia, można zmniejszyć liczbę powtórzeń.
Farmakoterapia
Szczególnie ważne dla skutecznego treningu jest dokładne rozciąganie zarówno zginaczy, jak i prostowników kończyny dolnej.
Trening powinien być prowadzony systematycznie przez okres co najmniej 12 tygodni. Jeśli po sześciu miesiącach nadal nie uzyskano znaczącej poprawy, należy rozważyć leczenie operacyjne.
Farmakoterapia
W ostrym okresie choroby (pierwsze 7–10 dni) można stosować NLPZ, ale leki przeciwzapalnete nie powinny być stosowane przez dłuższy czas. Miejscowe leczenie żelami z grupyketoprofenem, NLPZibuprofenem lub diklofenakiem może przynieść ulgę. PonieważBadania faktycznawskazują na skuteczność takiegoosocza leczenia do tej pory nie zostabogatopłaytkowego, jednak udowodniona, leków tych nie powinno się stosować długotrwale. Jako leczenie miejscowe można rozważyć zastosowanie żelu zawierającego ketoprofen/ibuprofen lub diklofenak. W niektórych badaniach wykazano dobre wyniki po leczeniu osoczem bogatopłytkowym. Tata forma terapii w chwili obecnejleczenia nie jest jeszcze refundowana.
Leczenie Dotychczaschirurgiczne
W oferowaneprzypadku sąniepowodzenia jakoleczenia tzw.zachowawczego świadczenia zdrowotne niegwarantowane. To samo tyczy się terapii pozaustrojową falą uderzeniową (ESWT). Iniekcje z glikokortykosteroidówlub w okolicę ścięgna rzepki nie są już zalecane, ponieważ zwiększają ryzykorazie zerwania ścięgna.
Leczenie chirurgiczne
Leczenie operacyjne można, rozważyćane w przypadku tendinopatii opornej najest leczenie, achirurgiczne. takMoże zerwania ścięgna rzepki (4. stopień entezopatii więzadła rzepki). Polega ono naobejmować wykonaniuusunięcie małegozrostów nacięcia wzdłuż ścięgna ponad dolną krawędzią rzepki. W nowszej metodzie postępowania usuwa sięlub częśćciową resekcję kości dolnego bieguna rzepki.
Zapobieganie
Profilaktyka Zrostyobejmuje wodpowiednią górnymrozgrzewkę odcinkuprzed treningiem, stopniowe zwiększanie intensywnościęgna rzepkićwiczeń możnaoraz usuwaćodpoczynek metodąpo artroskopowąwysiłku.
Zapobieganie
W ramachrazie profilaktykizaburzeń statyki zaleca się rozciąganie mięśni przed treningiem oraz odpowiednią rozgrzewkę, mimo że nie została ona potwierdzona naukowo. Podczas ćwiczeń należy powoli zwiększać intensywność obciążeń. Poza tym zalecana się odpowiednio długi odpoczynek po treningu. Jeśli rozpoznane są dodatkowo zaburzenia statyki, konieczne jest używaniestosowanie wkładek ortopedycznych do butów.
Rokowanie
W
Rokowanie w przypadku tendinopatiiłagodnych stopniai łagodnegoumiarkowanych lubform umiarkowanego, która dobrze reaguje na leczenie zachowawcze, rokowaniechoroby jest na ogółzazwyczaj dobre. Leczenie operacyjne skutkuje poprawą u 60–-70% chorych daje dobre wynikipacjentów. W szczególnieprzypadku ciężkich przypadkachprzypadków, entezopatia więzadła rzepkischorzenie może oznaczakończyć konieckarierę kariery zawodowejzawodowego sportowca., Poale przebytejpo tendinopatii ścięgna rzepki,wyleczeniu nie trzebawystępują się martwić o późnedługoterminowe powikłania, takiepod jakwarunkiem choroba zwyrodnieniowa stawów czy przewlekły ból kolan, o ileumiarkowanego obciążanieania kolan będzie umiarkowane.
Dodatkowe informacje
- Choroba Sindinga-Larsena-Johanssona
- Choroba Osgooda-Schlattera
- Ćwiczenia rozciągające dla kończyny dolnej
- Trening siłowy po urazach
- Entezopatia więzadła rzepki – Informacje dla personelu medycznego
Ilustracje
Autorzy
- Kalina van der
BandBend, lekarz (recenzent) - Hannah Brand, absolwentka studiów medycznych, Berlin