Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zespoły ucisku nerwu

Streszczenie

  • Definicja: Zespół objawów i zmian wywołanych przez ucisk na nerw obwodowy w miejscu jego przejścia przez wąski kanał lub otwór.
  • Częstość występowania: Neuropatie uciskowe są stosunkowo powszechne, stanowią 10-20% przyczyn konsultacji neurochirurgicznych.
  • Objawy: W zależności od rodzaju uszkodzonego włókna nerwowego, mogą wystąpić deficyty natury ruchowej lub czuciowej.
  • Objawy kliniczne: Wyniki badania przedmiotowego są zróżnicowane w zależności od rodzaju i umiejscowienia uszkodzonego nerwu.
  • Diagnostyka: Oprócz badania przedmiotowego można wykonać elektroneurografię, elektromiografię i, w razie potrzeby, diagnostykę obrazową.
  • Leczenie: Polega z reguły na względnym unieruchomieniu i oszczędzaniu dotkniętego obszaru. Czasami potrzebny jest zabieg chirurgiczny.

Informacje ogólne

Definicja

  • Neuropatie uciskowe to mononeuropatie na skutek przewlekłego ucisku, zazwyczaj w obrębie zwężeń anatomicznych wąskich kanałów kostno-włóknistych lub pod włóknisto-ścięgnistymi łukami.
    • Od typowych zespołów ciasnoty należy odróżnić uszkodzenie nerwów spowodowane zewnętrznym uciskiem lub działaniem siły zewnętrznej, w przypadku powierzchownego przebiegu nerwów w pobliżu wyrostków kostnych lub uszkodzeń w wyniku rozciągnięcia w okolicach stawów.
  • Nerwy wykazują różną podatność na uszkodzenia spowodowane uciskiem, ze względu na swoje położenie anatomiczne oraz budowę. Włókna nerwowe zmielinizowane o dużej średnicy są bardziej podatne na uszkodzenia i niedokrwienie niż włókna cienkie, niezmielinizowane.1
  • W zależności od rodzaju uszkodzonych włókien nerwowych mogą wystąpić deficyty natury ruchowej lub czuciowej: parestezje, zaburzenia czucia i/lub niedowłady.
  • Ze względu na ryzyko wystąpienia długotrwałych lub stałych objawów, ważna jest wczesna diagnoza i interwencja.

Klasyczne neuropatie uciskowe

  • Zespół cieśni nadgarstka
    • ucisk nerwu pośrodkowego w okolicy dłoniowej nadgarstka
    • parestezje (mrowienie, drętwienie) w kłębie i na dłoniowej powierzchni palców I–III, bocznej połowy palca IV oraz w okolicy paznokci palców I–III (u wszystkich chorych, zwykle nasilają się w nocy)
    • dodatni objaw Tinela (parestezje po stronie dłoniowej palców I–III przy delikatnym uderzeniu w nerw pośrodkowy)
    • dodatni test Phalena (nasilenie parestezji przy zgięciu w nadgarstku)
    • zaburzenia czucia
    • osłabienie i zanik mięśni kłębu2
  • Zespół cieśni nerwu promieniowego
    • ucisk na czysto ruchowy nerw międzykostny będący odgałęzieniem nerwu promieniowego
    • tzw. zespół porażenia sobotniej nocy, związany z nieprawidłową pozycją podczas snu (spanie z głową opartą na ramieniu) i uciskiem nerwu promieniowego w obrębię bruzdy na kości ramiennej
    • Najczęściej ma charakter przemijający typu neuropraksji, stwierdza się opadanie dłoni z upośledzeniem zgięcia grzbietowego oraz zaburzeniami czucia w obrębie tabakiery anatomicznej.
    • Typowo zachowana jest funkcja mięśnia trójgłowego ramienia, ponieważ gałąź ruchowa zaopatrująca ten mięsień oddziela się od nerwu promieniowego przed bruzdą nerwu promieniowego.3
  • Metatarsalgia Mortona (nerwiak)
    • ucisk na nerwy podeszwowe wspólne palców stóp między głowami kości śródstopia
    • Dłużej trwający proces prowadzi do powstania nerwiaka Mortona, czyli otoczenia zajętego nerwu przez nawarstwioną tkankę włóknistą.
    • ból promieniujący do palca, nasilający się podczas stania, biegu lub przy noszeniu butów na wysokim obcasie4
  • Meralgia z parestezjami (zespół Bernhardta-Rotha)
    • ucisk na czuciowy nerw skórny boczny w okolicy więzadła pachwinowego
    • Może być spowodowana przez obcisłą odzież (pasek), otyłość, ciążę, obrzęk lub uraz okolicy nerwu.
    • Zaburzenia czucia, pieczenie i ból lub braku czucia na bocznej powierzchni uda; mogą się nasilać w pozycji stojącej i zmniejszać się w pozycji siedzącej.4
  • Zespół Wartenberga (Cheiralgia paraesthetica)
    • ucisk na nerw promieniowy w 1. przestrzeni międzyśródręcznej
    • Przyczyną może być zbyt ciasno założony zegarek, opaska lub kajdanki.
    • parestezje w obrębie tabakierki anatomicznej i kciuka3
  • Zespół kanału stępu
    • ucisk na nerw piszczelowy w okolicy kostki przyśrodkowej

Postaci łączone (z uszkodzeniami w wyniku ucisku/nadwyrężenia)

  • Zespół cieśni kanału nerwu łokciowego (dawniej nazywany zespołem rowka nerwu łokciowego)
    • ucisk na nerw łokciowy w okolicy łokcia
    • parestezje nasilające się po zgięciu w stawie łokciowym (palców IV i V)
    • Dodatni objaw Tinela (parestezje przy opukiwaniu rowka łokciowego), pacjent nie jest w stanie dotknąć kciukiem opuszki palca małego, objąć butelki całym obwodem dłoni.
    • osłabienie i zanik mięśni kłębiku2
  • Zespół kanału Guyona
    • ucisk na nerw łokciowy w okolicy nadgarstka
    • najczęściej wskutek urazu lub długotrwałego ucisku przez nieprawidłową tkankę w obrębie kanału (np. ganglion, tłuszczak, tętniak tętnicy łokciowej)
    • parestezje promieniujące do środkowego przedramienia oraz IV i V palca ręki, później zaburzenia czucia nad kłębikiem palca V oraz osłabienie mięśni kłębiku palca V i mięśni środkowych dłoni (glistowatych i międzykostnych)3
  • Neuropatia uciskowa nerwu strzałkowego
    • Najczęściej w okolicy główki strzałki i wynika z ucisku nerwu zawijającego się wzdłuż główki strzałki.
    • Dokładna przyczyna jest zwykle nieznana, powodem może być praca w pozycji kucznej.
    • osłabienia zgięcia grzbietowego stopy oraz palców stopy, zaburzenia czucia w obrębie stopy, charakterystyczne opadanie stopy i zaburzenia chodu3

Częstość występowania

  • Neuropatie uciskowe są stosunkowo powszechne.
  • Na przykład najczęstsza forma neuropatii uciskowej, zespół cieśni nadgarstka dotyczy 3% populacji ogólnej i 5–15% członków określonych grup zawodowych.5
  • Drugą najczęstszą formą neuropatii uciskowej jest zespół cieśni kanału nerwu łokciowego.6
  • Zespoły uciskowe stanowią 10-20% przyczyn konsultacji neurochirurgicznych.1

Etiologia i patogeneza

  • Rozróżnia się trzy rodzaje uszkodzeń nerwów (klasyfikacja wg Seddona)1: neurapraksję, aksonotmezę i neurotmezę (zobacz poniżej).
  • Większość neuropatii uciskowych powoduje neurapraksję lub aksonotmezę.
  • Stopień uszkodzenia zależy od siły i czasu trwania ucisku.7

Neurapraksja

  • Najłagodniejsza forma uszkodzenia nerwów
  • Całkowite wyłączenie funkcji nerwu pod postacią ogniskowego bloku (blok metaboliczny)1
  • Powstaje blok przewodzenia w miejscu ucisku na nerw bez uszkodzeń strukturalnych.
  • Zmiany spowodowane są niedokrwieniem w wyniku niedotlenienia.1
  • Mimo wyłączenia funkcji nerwu, wynik EMG jest prawidłowy ze względu na brak uszkodzenia aksonu.1
  • Możliwe samoistne wyleczenie następujące od godziny do kilku miesięcy1

Aksonotmeza

  • Przerwanie aksonu, ale zachowane struktury osłonki nerwu
  • Na przykład w przypadku zwichnięcia lub silnego ucisku
  • Klinicznie obserwuje się zaniki mięśniowe.1
  • W badaniu EMG obserwuje się czynne odnerwienie.
  • Regeneracja nerwu jest możliwa, ale często trwa kilka miesięcy; u wielu pacjentów pozostaje trwałe uszkodzenie.

Neurotmeza

  • Całkowite przerwanie anatomiczne ciągłości nerwu - uszkodzenie aksonu i osłonek
  • Na przykład w otwartym złamaniu i ciężkich urazach
  • W takim przypadku jest bardzo mało prawdopodobne, że nastąpi samoistne wyleczenie lub że leczenie zachowawcze okaże się skuteczne.8
  • Konieczne jest chirurgiczne zespolenie nerwu wytyczające drogę dla regenerującego się aksonu.1

Czynniki predysponujące

  • Ucisk często występuje w określonych miejscach, gdzie nerwy przebiegają przez szczególnie wąskie kanały kostno-włókniste lub pod włóknisto-ścięgnistymi łukami lub są mocno odsłonięte.
  • Zespół ten jest wywoływany przez ucisk na nerw lub uszkodzenie nerwu, np. wskutek niekorzystnej pozycji leżącej, złamania, obrzęku lub opatrunku gipsowego.

ICD-10

  • G56.- Mononeuropatie kończyny górnej
    • G56.0 Zespół cieśni nadgarstka
    • G56.2 Uszkodzenie nerwu łokciowego (zespół cieśni kanału nerwu łokciowego)
    • G56.8. Inne mononeuropatie kończyny górnej
  • G57.- Mononeuropatie kończyny dolnej
    • G57.5 Zespół kanału stępu
    • G57.8. Inne mononeuropatie kończyny dolnej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Oprócz wywiadu i wyników badania fizykalnego przydatne diagnostycznie są badania elektrofizjologiczne i obrazowe.
  • Klasyczne zespoły uciskowe nerwów opisano w poszczególnych artykułach w sekcji Klasyczne zespoły uciskowe.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad 

  • Objawy obejmują ból i parestezje, ewentualnie deficyty czucia i niedowłady w obszarze zaopatrywanym przez nerw.
  • W przypadku nerwów pełniących głównie funkcje ruchowe objawy niedowładu występują bez uprzedniego bólu lub dyskomfortu.
  • Objawy mogą pojawić się nagle lub stopniowo.

Badanie przedmiotowe

  • Zaburzone funkcje ruchowe i/lub czuciowe w obszarze zaopatrzenia zajętego nerwu
  • Porażenie wiotkie, możliwe osłabienie odruchów
  • Możliwe zaniki mięśniowe

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • Ewent. badania krwi pod kątem czynników predysponujących do neuropatii:
    • cukrzyca
    • niedokrwistość megaloblastyczna

Diagnostyka specjalistyczna

  • Badanie rentgenowskie
    • w celu wykazania kostnych przyczyn ucisku, np. osteofitów
  • RM
    • Rezonans magnetyczny może wykryć ewentualne odnerwienie mięśnia.9
      • Może uwidocznić zmiany w tkankach miękkich, takie jak np. obrzęki, które mogą być przyczyną ucisku.
    • Prawidłowy wynik badania RM niekoniecznie oznacza brak uszkodzenia nerwu.
  • Badanie ultrasonograficzne
    • W porównaniu z rezonansem magnetycznym jest tańsze, ale ma też nieco niższą wartość diagnostyczną i w dużym stopniu zależy od umiejętności osoby przeprowadzającej badanie.10
  • Elektroneurografia
    • Służy do potwierdzenia diagnozy i monitorowania postępów leczenia.11
    • W przypadku uszkodzenia lub demielinizacji nerwów następuje spowolnienie przysyłania impulsów nerwowych.
  • Elektromiografia (EMG)
    • Służy do diagnostyki różnicowej i kontroli przebiegu.12
    • Pomiar szybkości przewodnictwa nerwowego w połączeniu z EMG pozwala odróżnić uszkodzenia nerwów obwodowych i ośrodkowego układu nerwowego.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Pacjenci z objawami uszkodzenia nerwów obwodowych powinni zostać skierowani do neurologa.

Leczenie

Cele leczenia

  • Zapobieganie trwałym uszkodzeniom nerwów
  • Odtworzenie funkcji nerwowych

Ogólne informacje o leczeniu

  • W zależności od tego, który nerw jest uszkodzony, wskazane mogą być różne środki terapeutyczne.
  • Często leczenie polega na unieruchomieniu i oszczędzaniu dotkniętego obszaru.
  • W niektórych przypadkach konieczny jest zabieg operacyjny.

Inne formy leczenia

  • Fizjoterapia może mieć pozytywny wpływ na proces leczenia.
  • Fizjoterapeuci mogą wesprzeć pacjenta w wykorzystaniu funkcjonujących włókien mięśniowych i osiągnięciu dzięki temu poprawy funkcjonowania.
  • Wzmocnienie mięśni podczas fazy zdrowienia może pomóc w przywróceniu pełnej siły mięśniowej.
  • W przypadku ciężkich niedowładów (np. opadająca dłoń lub stopa) pomóc może orteza.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • W przypadku neurapraksji funkcje zwykle wracają po kilku dniach (po przywróceniu krążenia śródnerwowego) lub w ciągu około 8 tygodni (remielinizacja).
  • W przypadku aksonotmezy nerw często może się powoli regenerować, ale trwa to od kilku tygodni do kilku miesięcy.
  • Natomiast w przypadku neurotmezy nerw nie może się zrosnąć, ponieważ naruszona jest osłonka mielinowa.
    • Naprawienie całkowicie zerwanych nerwów jest możliwe tylko poprzez rekonstrukcję chirurgiczną.

Uznawane za chorobę zawodową

  • Jeśli neuropatie uciskowe występują w związku z obciążeniem pracą, można je uznać za chorobę zawodową.
  • Podejrzenie choroby zawodowej zgłasza się właściwemu państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu lub właściwemu okręgowemu inspektorowi pracy. Przeprowadzony zostaje szczegółowy wywiad zawodowy i wywiad dotyczący ryzyka powstania choroby.
  • Po uznaniu choroby zawodowej zgodnie z kodeksem pracy:  
    • Pracodawca jest zobowiązany, na podstawie orzeczenia lekarskiego, w terminie i na czas określony w tym orzeczeniu, przenieść pracownika do innej pracy nienarażającej go na działanie czynnika, który wywołał te objawy.
    • Jeżeli przeniesienie do innej pracy powoduje obniżenie wynagrodzenia, pracownikowi przysługuje dodatek wyrównawczy przez okres nieprzekraczający 6 miesięcy.
    • Rozpoznanie choroby zawodowej może nastąpić w okresie zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych (w przypadku neuropatii uciskowych -1 rok).13-14

Rokowanie

  • Zależy od stopnia uszkodzenia nerwów.
  • Upośledzenie funkcji spowodowane uszkodzeniem nerwu zależy od tego, który nerw został uszkodzony.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Unerwienie dłoń .jpg
Unerwienie czuciowe prawej dłoni (źródło: Wikimedia Commons)
Zespół ucisku nerwu
Zespół cieśni nadgarstka, anatomia i objawy

 
Zespół ucisku nerwu
Zespół cieśni nadgarstka, objaw Tinela


Źródła

Piśmiennictwo

  1. Hupało M. Patofizjologia zespołów cieśni. Aktualn Neurol 2006; 6 (4): 242-245. neurologia.com.pl
  2. Kucharz EJ, Goncerz G. Neuropatie uciskowe kończyny górnej. Interna - Mały Podręcznik. Medycyna Praktyczna. (dostęp 14.01.2024) www.mp.pl
  3. Rola R. Obraz kliniczny i elektrofizjologiczny najczęstszych mononeuropatii. Neurologia po Dyplomie 2013; 8 (2): 37-45 podyplomie.pl
  4. Kucharz EJ, Goncerz G. Neuropatie uciskowe kończyny dolnej. Interna - Mały Podręcznik. Medycyna Praktyczna. (dostęp 14.01.2024) www.mp.pl
  5. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosén I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999; 282: 153-8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Santosa KB, Chung KC, Waljee JF. Complications of compressive neuropathy: prevention and management strategies. Hand Clin 2015; 31(2): 139-49. pmid:24322638 PubMed
  7. Gupta R, Rummler L, Steward O. Understanding the biology of compressive neuropathies. Clin Orthop Relat Res 2005; (436): 251-60. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Neal SL, Fields KB. Peripheral nerve entrapment and injury in the upper extremity. Am Fam Physician 2010; 81: 147-55. American Family Physician
  9. Bendszus M, Wessig C, Schötz A, et al. Assessment of nerve degeneration by gadofluorine Menhanced magnetic resonance imaging. Ann Neurol 2005; 57: 388-95. PubMed
  10. Martinoli C, Tagliafico A, Bianchi S. et al. Peripheral nerve abnormalities, ultrasound clinics. Musculoskeletal Ultrasound 2007; 2: 655-67. www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Longstaff L, Milner RH, O'Sullivan S, Fawcett P. Carpal tunnel syndrome: the correlation between outcome, symptoms and nerve conduction study findings. J Hand Surg Br 2001; 26: 475-80. PubMed
  12. Aminoff MJ. Electrophysiologic testing for the diagnosis of peripheral nerve injuries. Anesthesiology 2004; 100: 1298-1303. PubMed
  13. Obwieszczenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 9 sierpnia 2022 r w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych . isap.sejm.gov.pl
  14. Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 - Kodeks Pracy oraz Ustawa z dnia 9 marca 2023 r. o zmianie ustawy - Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw. isap.sejm.gov.pl

Autorzy

  • Anna Fabian-Danielewska, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej; NZOZ Przychodnia Medycyny Rodzinnej w Szczecinie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Lino Witte, Dr med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
G56-; G560; G562; G568; G57-; G575; G578
Ucisk nerwu obwodowego; Ucisk nerwów obwodowych; Uszkodzenie uciskowe nerwu obwodowego; Zespół cieśni nadgarstka; Zespół cieśni kanału nerwu łokciowego; Zespół kanału Guyona; Zespół cieśni nerwu promieniowego; Metatarsalgia Mortona; Meralgia; Zespół Wartenberga; Neuropraksja; Aksonotmeza; Neurotmeza; Mononeuropatie; Zespół kanału stępu; Uszkodzenie nerwu pachowego; Uszkodzenie splotu ramiennego; Uszkodzenie nerwu piersiowego długiego; Uszkodzenie nerwu dodatkowego; Uszkodzenie nerwu nadłopatkowego; Uszkodzenie nerwu pośrodkowego; Uszkodzenie nerwu promieniowego; Uszkodzenie nerwu łokciowego; Uszkodzenie nerwu pośrodkowego
Zespoły ucisku nerwu
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Zespół objawów i zmian wywołanych przez ucisk na nerw obwodowy w miejscu jego przejścia przez wąski kanał lub otwór. Częstość występowania: Neuropatie uciskowe są stosunkowo powszechne, stanowią 10-20% przyczyn konsultacji neurochirurgicznych.
Neurologia
Zespoły ucisku nerwu
/link/0605fd1dae534679b241b01879e95fe6.aspx
/link/0605fd1dae534679b241b01879e95fe6.aspx
zespoly-ucisku-nerwu
SiteDisease
Zespoły ucisku nerwu
K.Reinhardt@gesinform.de
live.com#wiktoriarudnicka573@gmailcom#dr.comdabrowska@wp.pl
pl
pl
pl