Document version compare

Informacje ogólne

Definicja

Urazy trzonów kręgów są spowodowane kompresją osiową (złamania kompresyjne i pęknięcia), wymuszonym zgięciem, trakcją, rotacją lub dystrakcją.¹
Stabilne urazy
- Są to złamania bez udziału tkanki nerwowej; tkanka nerwowa nie jest zagrożona uszkodzeniem.
Niestabilne urazy
- Złamanie obejmujące dwa lub trzy kręgi jest zwykle uważane za niestabilne.
- Skomplikowany uraz kręgosłupa z uszkodzeniem tkanki nerwowej lub gdy tkanka nerwowa jest zagrożona uszkodzeniem.
Ból pleców po ciężkim urazie wskazuje na złamanie kręgosłupa i powinien być traktowany jako taki do momentu wyjaśnienia.
Osteoporotyczne złamania trzonów kręgów mogą wystąpić już przy niewielkiej sile zewnętrznej lub bez niej, np. kaszel, zginanie tułowia lub podnoszenie się.

Częstość występowania

Rocznie na 100 000 mieszkańców należy spodziewać się ok. 12 przypadków poważnych urazów kręgosłupa, z czego ok. 2 w odcinku szyjnym i 10 w odcinku piersiowym i lędźwiowym.
Porażenia poprzeczne w wyniku urazu występują rocznie u ok. 2 osób na 100 000 mieszkańców.
W przypadku urazów kręgosłupa szyjnego urazy rdzenia kręgowego występują w około 40% przypadków.²
Urazowe uszkodzenia kręgosłupa dotykają głównie młodych dorosłych w wieku poniżej 30 lat.
Około jedna na trzy kobiety i jeden na pięciu mężczyzn po 50. roku życia doznaje osteoporotycznego złamania kręgu w ciągu życia.
Złamanie kręgosłupa może również wystąpić jako złamanie patologiczne przy przerzutach do kości.

Etiologia i patogeneza

Przyczyny urazowe
- wypadki drogowe
- upadki
- urazy w wyniku postrzału
- urazy sportowe
- wypadki przy pracy
Osteoporoza
Przerzuty

Najczęstsze rodzaje złamań

Złamania kompresyjne lub złamania kręgów i płytek spowodowane nagłym obciążeniem osiowym
- częściej występuje przy zmniejszonej gęstości kości
- Są to zazwyczaj złamania stabilne.
Oderwanie wyrostka poprzecznego, z którego wychodzi mięsień lędźwiowy.
- Zwykle spowodowane silnymi skurczami mięśni lub bezpośrednim urazem.
- Chociaż wydają się one nieszkodliwe, takie złamania mogą powodować poważne krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej i prowadzić do ostrej niedokrwistości i niedrożności jelit.³
Oderwanie wyrostka kolczystego (processus spinosus)
- w wyniku bezpośredniego urazu wyrostka kolczystego lub w wyniku silnego zgięcia i rotacji
- Zwykle nie powoduje objawów neurologicznych.
Złamanie części międzywyrostkowej (pars interarticularis) w wyniku przeprostu
- ostry kręgozmyk pourazowy

Objawy neurologiczne w urazach kręgosłupa lędźwiowego

Złamania w przejściu do kręgosłupa piersiowego
- Mogą powodować różne zespoły rdzeniowe i korzeniowe w wyniku uszkodzenia stożka rdzeniowego i korzeni nerwów lędźwiowych.
- Całkowite zniszczenie stożka rdzeniowego objawia się utratą funkcji motorycznych i czucia poniżej L1.
- Zniszczenie części krzyżowej stożka powoduje utratę kontroli nad jelitami i pęcherzem oraz porażenie ruchowe odcinka krzyżowego przy zachowaniu niektórych ruchów bioder i kolan, odruchu kolanowego i czucia w dermatomach lędźwiowych.
Złamania kręgów lędźwiowych
- Mogą powodować pojedyncze lub wielokrotne uszkodzenia korzeni.
- możliwy zespół ogona końskiego ze zmiennym niedowładem poprzecznym, asymetrycznym znieczulicą siodłową, promieniującym bólem i zaburzeniami zwieraczy

Objawy neurologiczne w urazach kręgosłupa szyjnego

W zależności od stopnia ciężkości urazu pacjenci doznają paraliżu czterokończynowego (wysoki uraz szyjny) lub paraplegii (dolny uraz szyjny).

Czynniki predysponujące

Uraz
- wypadki drogowe
- sport ekstremalny
Osteoporoza
Ogólnoustrojowa terapia kortyzonem
Nowotwory złośliwe

ICD-10

M80 Osteoporoza ze złamaniami patologicznymi
S12 Złamanie szyi
- S12.0 Złamanie 1. kręgu szyjnego
- S12.1 Złamanie 2. kręgu szyjnego
- S12.2 Złamanie innego określonego kręgu szyjnego
- S12.7 Liczne złamania odcinka szyjnego kręgosłupa
- S12.9 Złamanie w obrębie szyi, część nieokreślona
S22 Złamanie żebra (żeber), mostka i odcinka piersiowego kręgosłupa
- S22.0 Złamanie kręgów odcinka piersiowego kręgosłupa
- S22.1 Liczne złamania odcinka piersiowego kręgosłupa
S32 Złamanie odcinka lędźwiowego kręgosłupa i miednicy
- S32.0 Złamanie kręgów odcinka lędźwiowego kręgosłupa
- S32.1 Złamanie kości krzyżowej
- S32.2 Złamanie kości guzicznej
T08.- Złamanie kręgosłupa, poziom nieokreślony

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Ciężki uraz, istniejąca lub podejrzewana osteoporoza, miejscowe objawy kliniczne, potencjalnie objawy neurologiczne, rozpoznanie potwierdzone diagnostyką obrazową

Diagnostyka różnicowa

Urazy tkanek miękkich
Niespecyficzny ból krzyża bez złamań
Kręgozmyk lub spondyloliza, wrodzone, zwyrodnieniowe lub nabyte

Wywiad lekarski

Wywiad lekarski dotyczący urazu przeprowadza się tak dokładnie, jak to możliwe.
Urazy pleców powodują silny ból, deformacje i ewentualnie objawy neurologiczne.

Badanie przedmiotowe

Zobacz również artykuł Urazy rdzenia kręgowego.

Uwzględnić złamanie!

Ból pleców po ciężkim urazie powinien być leczony jak złamanie kręgosłupa do momentu zaprzeczenia tej diagnozy.
U nieprzytomnych pacjentów należy zakładać uraz kręgosłupa do momentu zaprzeczenia tej diagnozy.
Pacjenci z deficytami neurologicznymi i podejrzeniem urazu kręgosłupa powinni przede wszystkim udać się do regionalnego centrum urazowego oferującego chirurgię kręgosłupa.
Stabilizacja i ocena przed transportem
- Kręgosłup powinien być ustabilizowany podczas transportu do szpitala (podparcie odcinka szyjnego kręgosłupa, nosze podbierakowe lub deska ortopedyczna).
- Kręgosłup szyjny powinien być unieruchomiony podczas szybkiej i delikatnej akcji ratunkowej przed rozpoczęciem właściwej akcji ratunkowej.
  - Potrzeba natychmiastowej akcji ratunkowej (np. zagrożenie pożarem/wybuchem) jest sytuacją wyjątkową.
- Stosowanie podparcia szyjnego jest opisywane w piśmiennictwie jako kontrowersyjne, ponieważ pozostaje szczątkowa ruchomość (dolny odcinek kręgosłupa szyjnego), intubacja może być utrudniona i może wystąpić wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego; jako alternatywę można rozważyć unieruchomienie pacjenta na materacu próżniowym z uniesieniem górnej części ciała i dodatkowym unieruchomieniem głowy bez stosowania podpory szyjnej.
- Ważna jest dokładna ocena neurologiczna na wczesnym etapie.
  - Należy zarejestrować promieniujący ból, początkową utratę siły, zaburzenia autonomicznych funkcji nerwów i utratę wrażliwości.
- W przypadku niedowładu pęcherza należy założyć cewnik.

Badanie neurologiczne

Po sprawdzeniu i zabezpieczeniu funkcji życiowych reagującego pacjenta badanie kręgosłupa w miejscu wypadku obejmuje orientacyjne badanie neurologiczne w odniesieniu do czucia i motoryki.
- Deficyt neurologiczny może wskazywać na obecność urazu rdzenia kręgowego.
- Brak bólu pleców nie jest kryterium wykluczającym w przypadku istotnego urazu kręgosłupa.
Kręgosłup sprawdza się i bada palpacyjnie.
- Zwróć uwagę po urazie na zmiany skórne i nieprawidłowe ustawienie kręgosłupa. Zbadaj palpacyjnie w celu lokalizacji ewentualnych urazów.
Sprawdź umiejętności motoryczne i czucie.
- Na przykład odruchy ścięgniste znajdują się w następujących segmentach: mięsień dwugłowy (C5), mięsień trójgłowy (C7), mięsień ramienno-promieniowy (C5 i C6), ścięgno rzepki (L4), ścięgno Achillesa (S1).
Funkcje korzenia krzyżowego
- Bardzo ważne jest, aby sprawdzić: napięcie zwieracza odbytu, czucie okołoodbytnicze, odruch mięśnia opuszkowo-gąbczastego.
Zdecyduj, czy uraz ma charakter centralny czy obwodowy.

Wstrząs rdzeniowy

Początkowy stan urazowego złamania kręgosłupa z objawami paraplegii jest również nazywany wstrząsem rdzeniowym.
Typowe jest porażenie nerwu współczulnego ze spadkiem ciśnienia tętniczego, bradykardią, obrzękiem i zaleganiem śluzu w drogach oddechowych oraz niedowładem nóg i rąk.
Ponadto występuje atonia przewodu pokarmowego, zaburzenia pęcherza moczowego, zaburzenia pocenia i regulacji temperatury.
W zależności od poziomu obrażeń mogą wystąpić zaburzenia oddychania.
Wstrząs rdzeniowy jest tymczasowy; dopiero po jego ustąpieniu można ocenić zakres trwałego uszkodzenia.

Badania uzupełniające

Należy zauważyć, że w przypadku zmniejszonej percepcji bólu i poważnych obrażeń konieczne jest wykluczenie urazu brzucha za pomocą aparatury.
W przypadku osteoporozy wskazana jest densytometria kostna.

Diagnostyka u specjalisty

Uraz kręgosłupa należy wyjaśnić za pomocą diagnostyki obrazowej po ustabilizowaniu krążenia i przed przeniesieniem na oddział intensywnej terapii.
RTG
TK w celu precyzyjnej wizualizacji złamań i przemieszczeń
RM w celu wizualizacji uszkodzenia rdzenia kręgowego
Można wykonać mielografię
EMG, badania neurologiczne
Densytometria kostna w celu wykluczenia osteoporozy w przypadku urazów niskoenergetycznych

Wskazania do skierowania do specjalisty

Podejrzenie złamania

Terapia

Cele leczenia

Zapobieganie trwałym uszkodzeniom neurologicznym.
Łagodzenie bólu.
Unikanie kolejnych złamań w przypadku osteoporozy lub złamań patologicznych.

Ogólne informacje o terapii

Zobacz również artykuł Leczenie urazów rdzenia kręgowego.
Każda ostra paraplegia pourazowa wymaga intensywnego monitorowania medycznego, ponieważ mogą wystąpić powikłania sercowo-naczyniowe, płucne, żołądkowo-jelitowe lub urologiczne.
Stabilne złamania kręgosłupa można zazwyczaj leczyć zachowawczo, podczas gdy w przypadku niestabilnych urazów należy rozważyć operację.⁴
Wynik operacji dekompresyjnej w przypadku złamania + urazu kręgosłupa zależy od:
- położenia
- rozległości obrażeń⁵
- czynnika czasu⁶

Terapia zachowawcza

Stabilne złamania leczy się zwykle zachowawczo.
Wystarczające leczenie bólu
Faza unieruchomienia powinna być możliwie jak najkrótsza, wczesna mobilizacja funkcjonalna.
Założenie gorsetu ortopedycznego
Badania kontrolne z indywidualną częstotliwością

Leczenie chirurgiczne

W przypadku niestabilnych urazów rozważa się operację.
Operację powinno się wykonać jak najwcześniej.
Metody
- Najczęstszą metodą stabilizacji złamań kręgosłupa jest transpedikularna stabilizacja śrubowa w segmentach powyżej i poniżej poziomu złamania.
- Jeśli występują objawy neurologiczne lub znaczne zwężenie kanału kręgowego, wykonywana jest dekompresja kręgosłupa (laminektomia).
- W niektórych przypadkach konieczne jest również usunięcie fragmentów kości z kanału kręgowego.
- W przypadku urazów kręgosłupa szyjnego można rozważyć zastosowanie ortezy typu halo lub metod stabilizacji brzusznej.
- Urazy kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego powinno leczyć się przede wszystkim za pomocą grzbietowego stabilizatora wewnętrznego.
Cechy szczególne złamań osteoporotycznych
- W przypadku złamań osteoporotycznych można również wykonać wertebroplastykę (wstrzyknięcie cementu kostnego do chorego trzonu kręgu) w celu zmniejszenia bólu.
- Dzięki kyfoplastyce można uzyskać dodatkowe wyprostowanie kifozy.
- Wszczepienie stentu i kyfoplastyka prądem o częstotliwości radiowej są również dodatkowymi możliwymi metodami.
- W indywidualnych przypadkach kyfoplastykę można połączyć z osteosyntezą.

Leczenie farmakologiczne

Środki przeciwbólowe
Profilaktyka przeciwzakrzepowa oparta na wytycznych: Pacjenci z urazami kręgosłupa powinni otrzymywać profilaktykę przeciwzakrzepową heparynami drobnocząsteczkowymi po rozważeniu ryzyka krwawienia podczas unieruchomienia.
Oparta na wytycznych terapia osteoporozy
Zobacz artykuł o urazach rdzenia kręgowego.

Inne terapie

Można wykonać rehabilitacja i trening rehabilitacyjny

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

Uszkodzenia neurologiczne
Krwawienie
Problemy z gojeniem się ran
Zakażenie
Zakrzepica/zator
Uporczywy ból
Inne złamania
Awaria implantu

Rokowanie

W przypadku pacjentów bez objawów neurologicznych rokowanie jest zwykle dobre.
Złamanie kręgu, które wygoiło się w nieprawidłowej pozycji, może prowadzić do zmian statycznych z przewlekłym bólem w układzie mięśniowo-szkieletowym.
Pacjenci z urazami rdzenia kręgowego mogą pozostać sparaliżowani (urazy częściowe) lub doznać paraplegii (urazy całkowite).

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Złamanie kręgosłupa

Ilustracje

Kręgosłup, przekrój poprzeczny

Prawidłowy widok kręgosłupa szyjnego z boku: 1. Wyrostek kolczysty, 2. Kręg szczytowy, 3. Podstawa czaszki, 4. Ząb obrotnika, 5. Staw międzykręgowy (staw międzywyrostkowy), 6. Trzon kręgu C6

Prawidłowy widok boczny kręgosłupa szyjnego: 1. Wyrostek kolczysty, 2. Kręg szczytowy, 3. Podstawa czaszki, 4. Ząb obrotnika, 5. Staw międzykręgowy (staw międzywyrostkowy), 6. Trzon kręgu C6

Prawidłowy widok kręgosłupa szyjnego z przodu: 1. Tchawica, 2. Wyrostki kolczyste (processi spinosi) 3. Wyrostki poprzeczne (processi transversi)

Złamanie kręgosłupa, widok z boku: 1. Złamanie kompresyjne, 2. Zwapnienia ściany aorty (stwierdzono przypadkowo)

Źródła

Piśmiennictwo

Vinas FC. Lumbar spine fractures and dislocations. Medscape, last updated Oct 29, 2015. emedicine.medscape.com
Goodrich J, Riddle T, Hu S. Lower cervical spine fractures and dislocations. Medscape, last updated Mar 03, 2014. emedicine.medscape.com
Beaunoyer M, St-Vil D, Lallier M. Abdominal injuries associated with thoraco-lumbar fractures after motor vehicle collision. J Pediatr Surg 2001; 36: 760-2. PubMed
Marczynski W, Kroczak S, Baranski M. Fractures of thoracic and lumbar spine; treatment and follow up. Ann Transplant 1999; 4: 46-8. PubMed
Woolard A, Oussedik S. Injuries to the lumbar spine: identification and management. Hosp Med. 2005 Jul. 66(7):384-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
Croce MA, Bee TK, Pritchard E, et al. Does optimal timing for spine fracture fixation exist?. Ann Surg. 2001 Jun. 233(6):851-8. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

Monika Lenz, lekarz rodzinny, Neustadt am Rübenberge