Informacje ogólne
Definicja
- Zobacz także artykuł Tendinopatie w barku.
- Zapalenie ścięgna to tradycyjny termin określający stan zapalny ścięgna lub przyczepu ścięgna. Nowe badania sugerują jednak, że składnik zapalny jest mniej dominujący niż wcześniej sądzono.
- Głównymi chorobami zapalnymi ścięgien barku (z których wszystkie dotyczą stożka rotatorów, z wyjątkiem zapalenia ścięgna bicepsa) są:
- Zapalenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego
- Tendinitis der Infraspinatussehne
- Zapalenie ścięgna mięśnia podłopatkowego
- Zapalenie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia
Częstość występowania
- Po zapaleniu ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, zapalenie ścięgna mięśnia podgrzebieniowego jest drugą najczęstszą chorobą ścięgna barku.
Anatomia kliniczna
- Mięsień podgrzebieniowy zaczyna się z dołu podgrzebieniowego po grzbietowej stronie łopatki i ma przyczep w środku guzka większego.
- Mięsień jest unerwiony przez nerw nadłopatkowy z segmentów C5 i C6 (głównie C5).
- Wraz z mięśniem obłym mniejszym powoduje rotację zewnętrzną ramienia. Ponadto, podobnie jak inne mięśnie mankietu rotatorów, utrzymuje on głowę kości ramiennej w panewce.
Etiologia i patogeneza
- Zapalenie ścięgna może być spowodowane ostrym przeciążeniem, zbyt dużym obciążeniem przez dłuższy czas lub urazem (np. upadkiem na ramię). Czasami zapalenie ścięgna rozwija się bez wyraźnej przyczyny.
- Zapalenie ścięgna może wystąpić w wyniku urazu i nasilać się wraz z jego postępem lub może rozwijać się tak powoli, że pacjenci nie pamiętają konkretnego zdarzenia jako przyczyny1.
- Patogeneza jest prawdopodobnie połączeniem czynników mikronaczyniowych, zwyrodnieniowych, anatomicznych i mechanicznych.
- Według najnowszych badań, komponent zapalny odgrywa mniej dominującą rolę niż wcześniej zakładano. Uważa się, że ważnym czynnikiem jest neowaskularyzacja, w której zakończenia nerwowe wrastają w zapalone ścięgna.
- W przypadku ciasnoty w stawie barkowym nie ma wystarczającej ilości miejsca na struktury ścięgien między kością ramienną a akromionem nad nią. W szczególności podnoszenie ciężarów może powodować podrażnienie przyczepów ścięgien.
- W większości przypadków ścięgno mięśnia podłopatkowego jest uszkodzone w miejscu jego przyczepu do guzowatości większej.
czynniki predysponujące
- Niekorzystne nawyki w pracy, ciężkie prace, przy których ręce trzymane są nad głową lub praca, w której dużo się podnosi i przenosi.
- Wcześniejsze urazy barku
ICD-10
- M75 Uszkodzenia barku
- M75.1 Zespół czepca ścięgnisto-mięśniowego
- M75.3 Wapniejące zapalenie ścięgien barku
- M75.4 Zespół wybitego barku
- M75.8 Inne uszkodzenia barku
- M75.9 Uszkodzenie barku, nieokreślone
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Najważniejszym objawem klinicznym zapalenia ścięgna mięśnia podgrzebieniowego jest dodatni wynik testu izometrycznej rotacji zewnętrznej.
Diagnostyka różnicowa
- Zapalenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego
- Zapalenie ścięgna mięśnia podłopatkowego
- Tendinitis der Bizepssehne
- Zapalenie kaletki maziowej barku często występuje w połączeniu z zapaleniem ścięgien (ostre lub przewlekłe); jednak związek ten jest kwestionowany.
- Zarostowe zapalenie torebki stawu barkowego
- Zerwanie ścięgna
- Złamanie
- Inne przyczyny, guzy płuc, kamienie żółciowe, choroby serca
Wywiad lekarski
- U niektórych pacjentów ból pojawił się po raz pierwszy po pewnych czynnościach w pracy lub w czasie wolnym, zwłaszcza po dużym obciążeniu, do którego nie byli przyzwyczajeni.
- Ból zwykle pojawia się z boku ramienia. Podczas używania ramienia ból nasila się. Die Symptome treten häufig beim Heben und Abspreizen auf.
- U niektórych pacjentów ostry ból może promieniować do promieniowej strony przedramienia. W takim przypadku może również wystąpić ból w spoczynku.
Ważne punkty w wywiadzie lekarskim
- Umiejscowienie, początek, czas trwania i rozwój bólu? Przy bólu w spoczynku lub w nocy: Podczas jakich czynności ból nasila się? W jakim stopniu ból wpływa na codzienne czynności i czy podjęto już próby leczenia?
Badanie fizykalne
Systematyczne badanie barku
- Wykonaj badanie stawu barkowego badanie czynnościowe barku.
- Ogólny opis znajduje się w artykule Tendopatie w barku.
Wyniki badań przy zapaleniu ścięgna mięśnia podgrzebieniowego
- Mobilność stawu jest zawsze w pełni zachowana. Najważniejszym objawem jest pozytywny test izometrycznej rotacji zewnętrznej.
- Podnoszenie aktywne i bierne
- Podczas aktywnego i biernego podnoszenia ból pojawia się jako „łuk bólu” lub gdy ramię jest całkowicie podniesione. Czasami występują oba objawy.
- Pojawienie się łuku bólu wskazuje, że górna część przyczepu ścięgna w obszarze akromionu jest ściśnięta.
- Jeśli nie ma łuku bólu, ale ból zaczyna się dopiero po pełnym uniesieniu ramienia, ucisk prawdopodobnie dotyczy dolnej części przyczepu ścięgna na krawędzi panewki stawu ramiennego.
- Jeśli występuje łuk bólowy i ból zaczyna się, gdy ramię jest w pełni uniesione, prawdopodobnie uszkodzona jest górna i dolna część przyczepu ścięgna.
- W bardzo rzadkich przypadkach uszkodzenie może być zlokalizowane w miejscu połączenia mięśnia ze ścięgnem. W tym przypadku nie występuje ani łuk bólu, ani ból przy pełnym uniesieniu ramienia. Ból podczas izometrycznej rotacji zewnętrznej jest wtedy jedynym wynikiem.
- Bierna rotacja do wewnątrz i na zewnątrz
- W położeniu krańcowym bolesna może być zarówno bierna rotacja do wewnątrz, jak i na zewnątrz. Ból czasami występuje przy obu ruchach, ale czasami tylko przy jednym z nich.
- Izometryczna rotacja na zewnątrz
- Tylko izometryczna rotacja zewnętrzna powoduje ból.
- Przy niepowikłanym zapaleniu ścięgien stopień siły jest dobry. Znaczne zmniejszenie siły w połączeniu z bólem może wskazywać na częściowe zerwanie. Znaczne zmniejszenie siły bez silnego bólu może wskazywać na całkowite zerwanie.
- Znaczne zmniejszenie siły podczas izometrycznej rotacji zewnętrznej występuje również przy różnych chorobach neurologicznych. Bardzo rzadko zmniejszenie siły podczas izometrycznej rotacji zewnętrznej jest spowodowane neuropatią nerwu nadłopatkowego lub wypadnięciem krążka międzykręgowego, który uszkadza korzeń nerwu C5.
- Badanie palpacyjne przyczepu ścięgna
- Prawdopodobnie ma większą wartość diagnostyczną w przypadku uszkodzenia ścięgna mięśnia podgrzebieniowego niż w przypadku uszkodzenia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.
- Jeśli badanie palpacyjne przyczepu ścięgna jest w normie, ale test czynnościowy dostarcza dowodów na zapalenie ścięgna mięśnia podgrzebieniowego, terapia powinna być ukierunkowana na ścięgno mięśnia podgrzebieniowego.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Badania krwi mają niską wartość diagnostyczną.
Diagnostyka u specjalisty
RTG
- Zwykle nie jest to konieczne we wczesnych stadiach choroby.
Badanie USG
- Dobrze nadaje się do wyjaśniania uszkodzeń ścięgien lub mięśni, a także zapaleń kaletek maziowych.
RM
- Można rozważyć, jeśli terapia nie przyniesie rezultatów, rozpoznanie jest niepewne i podejrzewa się naderwanie stożka rotatorów lub obrąbka.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Jeśli objawy nie ustępują, a terapia nie jest skuteczna.
Lista kontrolna dla skierowania
Zespół ciasnoty podbarkowej, ból barku
- Cel skierowania
- Potwierdzenie rozpoznania? Leczenie zastrzykami? Operacja? Inny?
- Wywiad lekarski
- Czas trwania i początek? Uraz? Przeciążenie?
- Ból? Ból w spoczynku? Ból w nocy? Uporczywe dolegliwości? Trudności z podnoszeniem lub obracaniem ramienia? Czynności wywołujące ból?
- Przebieg i rozwój? Sprawdzone leczenie — efekt?
- inne istotne choroby?
- Aktualnie przyjmowane leki?
- Następstwa? Ubytki czynnościowe? Możliwość wykonywania zatrudnienia?
- Badanie przedmiotowe
- Bierna i czynna mobilność? Łuk bólu podczas odwodzenia? Stopień siły podczas wykonywania testów izometrycznych? Reakcja bólowa podczas wykonywania testów izometrycznych?
- Badania uzupełniające
- RM?
- W razie potrzeby RTG? Inny?
Terapia
Cele leczenia
- Łagodzenie bólu.
- Przywrócenie fizjologicznej funkcji barku.
Ogólna informacja o terapii
- Ważne jest, aby informować pacjentów o znaczeniu ich własnej współpracy w połączeniu z odpowiednim leczeniem farmakologicznym.
- Brak konsensusu w zakresie rozpoznania dolegliwości barku prowadzi również do znacznej heterogeniczności w badaniach nad skutecznością różnych podejść terapeutycznych, tak że jest to tylko niewystarczająco udowodnione.
- W związku z tym dostępne są różne wyniki dotyczące skuteczności różnych podejść terapeutycznych.
Zalecenia dla pacjentów
- Należy unikać ruchów i czynności nasilających ból,
- Zrobić przerwę od sportów, które obciążają bark.
- Unikać ruchów związanych z pracą, które obciążają bark.
Propozycja treningu do samodzielnego leczenia
- Rozciąganie mięśnia podgrzebieniowego (2 rozciągnięcia po 30 sekund)
- Trening ekscentryczny mięśnia podgrzebieniowego (3 serie po 10 powtórzeń)
- Rozciąganie mięśnia podgrzebieniowego (1 rozciągnięcie 30 sekund)
- Rozciąganie wykonuje się przed i po treningu siłowym. W sumie ćwiczenia rozciągające i wzmacniające wykonuje się po trzy razy.
- Dodatkowe ćwiczenia stabilizujące łopatki
- Trening należy wykonywać 1 raz dziennie przez 3 miesiące. Jeśli ból na to pozwala, należy zwiększyć intensywność treningu siłowego; jednak pewien ból i tak jest nieunikniony podczas ćwiczeń wzmacniających.
Farmakoterapia
Informacje ogólne
- W ostrym lub podostrym stadium NLPZ mogą dać u niektórych pacjentów dobre rezultaty.
- Jeśli jednak ból utrzymuje się od kilku tygodni lub miesięcy, zalecane jest bardziej szczegółowe leczenie.
- Można zastosować połączenie zastrzyków kortykosteroidowych z terapią ruchową i terapią manualną.
Nasączenie injekcyjne przyczepu ścięgna mięśnia podgrzebieniowego/nasączanie podbarkowe
- Zwykle powinien być wykonywany przez chirurga ortopedę.
- Osoba poddawana terapii opiera się na łokciach zgiętych pod kątem 90 stopni i opierających się o ciało; przedramiona są lekko skierowane na zewnątrz, dzięki czemu może trzymać się krawędzi kanapy.
- Najpierw zostaje zlokalizowany akromion. Przyczep ścięgna znajduje się tuż poniżej, na guzku większym kości ramiennej.
- Wstrzyknięcie jest podawane w 5-10 małych dawkach do całego przyczepu ścięgna w kierunku okostnej.
- uwaga: Należy unikać śródścięgnowego nasączania kortyzonem!
Dalsze możliwości leczenia
- Zwolnienie lekarskie w razie potrzeby; niektórzy pacjenci wymagają dłuższego zwolnienia lekarskiego.
- Odciążanie przez unikanie aktywności zwiększających ból jest ogólnie zalecane, ale przynosi ograniczone korzyści w przypadku przewlekłych tendopatii.
- Ekscentryczny trening siłowy, kontrola łopatki i prawidłowe fizjologiczne wzorce ruchowe prowadzą do zmniejszenia bólu i poprawy funkcji2.
- Poza leczeniem farmakologicznym istnieje bardzo niewiele dowodów naukowych na skuteczność różnych podejść terapeutycznych.
- Informacje dotycząca działań fizycznych i chirurgicznych można znaleźć w artykule Tendopatie w barku.
Zapobieganie
- Współpraca z pracodawcami lub lekarzami zakładowymi w zakresie dostosowania stanowiska pracy, przeniesienia lub zwolnienia lekarskiego w przypadku uczestnictwa w działaniach wspierających powrót do zdrowia może być bardzo przydatna i pomóc pacjentom w powrocie do pracy.
- Należy unikać unieruchamiania barku.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Bez leczenia przewlekłe zapalenie ścięgien może powodować różne stopnie dolegliwości przez wiele lat i często nasilać się wraz z niezwykłym wysiłkiem.
- W przypadku ostrego zapalenia ścięgna rokowanie jest dobre i większość pacjentów jest w stanie powrócić do poprzedniego pełnego zakresu aktywności po 1-2 tygodniach.
Powikłania
- Wstrzyknięcie do ścięgna może prowadzić do uszkodzenia i zerwania ścięgna.
rokowanie
- U wielu pacjentów objawy ustępują po 1–3 wstrzyknięciach kortyzonu.
- W przeciwnym razie dobre rokowanie można zwykle zapewnić poprzez dostosowany trening i odciążenie.
Dalsze postępowanie
- W przebiegu pacjenci powinni zgłosić się ponownie do lekarza w celu oceny skuteczności leczenia i ponownych testów.
- W przypadku niektórych pacjentów konieczne jest dłuższe zwolnienie lekarskie.
- Współpraca z pracodawcą/inspektorem ochrony pracy w zakresie dostosowania stanowiska pracy, przeniesienia lub zwolnienia lekarskiego w przypadku uczestnictwa w działaniach wspierających powrót do zdrowia może być bardzo przydatna i pomóc pacjentom w powrocie do pracy.
- Sukces terapii, powtórzenie przeprowadzonych testów
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
- Poinformować o podstawowych związkach przyczynowych i zalecić unikania czynności i aktywności, które wyzwalają lub nasilają ból (ruchy/czynności z ramieniem uniesionym/obróconym na zewnątrz).
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Kość stawu barkowego, przedstawienie schematyczne
Mięsień podgrzebieniowy, przedstawienie schematyczne
Źródła
Piśmiennictwo
- Arroyo JS, Hershon SJ, Bigliani LU. Special considerations in the athletic throwing shoulder. Orthop Clin North Am 1997; 28: 69–78. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Bernhardsson S, Klintberg IH, Wendt GK. Evaluation of an exercise concept focusing on eccentric strength training of the rotator cuff for patients with subacromial impingement syndrome. Clin Rehabil. 2011; 65(1): 69-78. pmid:20713438 PubMed
Autorzy
- Sandra Krüger, Dr. med., Fachärztin für Orthopädie, Berlin