Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej (obluzowanie nasady głowy kości udowej)

Streszczenie

  • Definicja: Wynika z przemieszczenia nasady (chrząstki wzrostowej) między głową kości udowej a przynasadą.
  • Częstość występowania: Zapadalność wynosi około 2–10 na 100 000 osób rocznie.
  • Objawy: Objawy kliniczne często rozwijają się przez kilka tygodni i obejmują ból biodra, uda i/lub kolana, ale choroba może również wystąpić w stanie ostrym.
  • Wyniki: Klinicznie zajęta kończyna jest często zwrócona na zewnątrz i lekko skrócona. Ruchomość stawu biodrowego jest zaburzona.
  • Diagnostyka: Rozpoznanie potwierdza RTG.
  • Leczenie: Leczenie obejmuje unieruchomienie i podostry zabieg chirurgiczny w celu stabilizacji nasady/główki stawowej za pomocą skobla/śruby.

Informacje ogólne

Definicja

  • Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej (MZGKU) jest spowodowane przesunięciem nasady (chrząstki wzrostowej) między głową kości udowej a przynasadą. Jeśli występuje ból w biodrach, udach i kolanach, należy wykluczyć złuszczenie (epifizjolizę) u dzieci przed okresem dojrzewania i w jego trakcie1-2.
    • Głowa pozostaje w panewce, podczas gdy przynasada i reszta kości udowej przesuwają się w kierunku brzusznym/proksymalnym. Stopień przemieszczenia jest różny i zależy między innymi od czasu trwania objawów.
  • Przyczyna jest wieloczynnikowa, ale skutkuje niestabilnością bliższej chrząstki wzrostowej kości udowej (nasady)3.
  • Klinicznie choroba rozwija się stopniowo z bólem biodra, uda i/lub kolana, zwykle z ograniczoną ruchomością; w pojedynczych przypadkach choroba może ujawnić się w sposób ostry.
  • Leczenie powinno być szybkie, aby uniknąć poważnych powikłań i polega na operacji z wewnętrzną stabilizacją.
  • Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej zostało po raz pierwszy opisane przez Ambroise Paré w 1572 roku.

Częstość występowania

  • Zapadalność
    • Na każde 100 000 dzieci przypada od 2 do 10 przypadków rocznie4.
    • Choroba występuje około 4 razy częściej u dzieci pochodzenia afrykańskiego niż u dzieci pochodzenia europejskiego4.
  • Płeć
    • Stosunek chłopców do dziewcząt wynosi około 2–3:14.
  • Wiek
    • Choroba występuje częściej u chłopców w wieku 8–16 lat (13,5 roku) i u dziewcząt w wieku 9–14 lat (12 lat)1,5.
    • Tendencja w ostatnich dziesięcioleciach sugeruje, że dzieci chorują w coraz młodszym wieku, prawdopodobnie z powodu wcześniejszego osiągnięcia dojrzałości rozwojowej6.
  • W 1 na 4 przypadki choroba występuje jednocześnie w obu stawach biodrowych1.
  • Jeśli choroba wystąpi po jednej stronie, istnieje 20–80% ryzyko, że drugie biodro również zostanie później zajęte7.
    • Zajęcie drugiej strony zwykle ma miejsce w ciągu następnych 18 miesięcy. Im młodsze dzieci w momencie wystąpienia choroby, tym większe ryzyko epifizjolizy po stronie przeciwnej7.

Etiologia i patogeneza

Patofizjologia

  • U nastolatków z MZGKU chrząstka wzrostowa (nasada) jest niezwykle szeroka, głównie z powodu poszerzenia strefy przerostu.
    • Strefa przerostu stanowi 15–30% normalnej chrząstki wzrostowej, a u pacjentów z MZGKU może stanowić nawet 80% jej szerokości3.
    • Histologicznie występuje nieprawidłowe dojrzewanie chrząstki, kostnienie chrząstek i niestabilność obwodowego odcinka chrząstki wzrostowej3.
  • Zmiany występują w osłabionym obszarze.
  • U dzieci cierpiących na epifizjolizę, nasada często ma bardziej pionową orientację niż normalnie, co zwiększa działające na nią siły ścinające13.
  • Inne współwystępujące objawy mogą obejmować zapalenie błony maziowej i zmiany jakościowe w strefie wzrostu, ale nie jest jasne, czy jest to przyczyna, czy konsekwencja choroby3.

Czynniki predysponujące

  • Nadwaga
    • wzrost sił ścinających nad nasadą w biodrze
    • Dzieci z poważną nadwagą w wieku 11–12 lat są 17 razy bardziej narażone na MZGKU niż dzieci o prawidłowej wadze14.
  • Genetyka
    • Może odgrywać rolę, ponieważ choroba występuje rodzinnie w 5–10% przypadków.
  • U dzieci w wieku powyżej 10 lat
  • Zmiany obustronne występują częściej u młodszych pacjentów7.
  • Pionowe ustawienie chrząstki wzrostowej, a tym samym zwiększone siły ścinające13
  • Przerwanie leczenia hormonami wzrostu15

ICD-10

  • M93.0 Oddzielenie górnej nasady kości udowej (nieurazowe)

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • W przypadku podejrzenia choroby należy niezwłocznie zlecić badanie rentgenowskie.
    • głowa kości udowej przesunięta w dół/do tyłu w stosunku do szyjki kości udowej

Klasyfikacja

  • Czas
    • przewlekłe: >3 tygodnie dolegliwości (ból biodra lub kolana, ograniczenie ruchomości)
    • ostre: <3 tygodnie dolegliwości>
    • od ostrego do przewlekłego: >3 tygodnie dolegliwości, ale nagły silny wzrost dolegliwości po niewielkim urazie
  • Czynniki wywołujące
    • urazowe
    • nieurazowe
  • Stabilność według Lodera16
    • Stabilne: pacjent może chodzić o kulach (lub bez nich).
    • Niestabilne: pacjent nie może już chodzić, nawet o kulach.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Na początku objawy są zwykle niejasne17-18.
  • Początek
    • Choroba może mieć ostry przebieg, ale częściej rozwija się w ciągu tygodni i miesięcy.
  • Ból
    • Różna lokalizacja, ale zwykle w biodrze, wewnętrznej stronie uda i/lub kolanach; zwiększa się wraz z obciążeniem.
    • Prowadzi do tego, że dziecko zaczyna kuleć i ma problemy z dodatkowym obciążeniem. Często zmniejsza się ruchomość biodra.
    • MZGKU należy rozważyć u dzieci w typowej grupie wiekowej, które zaczynają utykać i skarżą się na ból w biodrze, pachwinie, udach lub kolanach17,19-20.
  • Stabilność
    • Jeśli pacjenci są w stanie poruszać się o kulach lub bez nich, stan uznaje się za stabilny; stanowi to 90% przypadków21.
    • W przypadku niestabilnego oddzielenia się nasady kości ryzyko powikłań jest znacznie większe16.
  • Wywiad rodzinny
    • częste występowanie przy dodatnim wywiadem rodzinnym

Badanie przedmiotowe

  • Nadwaga zwiększa ryzyko choroby14.
  • W jakim stopniu dziecko może obciążać biodro?
    • Jeśli obciążenie nie jest możliwe pomimo użycia kul, stan ten określany jest jako niestabilny.
  • Ocena wzorca chodu dziecka:
    • utykanie
    • Objaw Trendelenburga: z powodu osłabienia mięśnia pośladkowego średniego pacjenci nie są w stanie utrzymać równowagi miednicy i przechyla się ona w dół w kierunku zdrowej strony.
  • Zajęta kończyna jest często skierowana na zewnątrz i nieco skrócona.
  • Mobilność stawów biodrowych i kolanowych
    • sprawdzenie biernej i aktywnej mobilności i porównanie obu stron
    • objaw Drehmanna22
      • Przy zgięciu biodra dzieci z MZGKU automatycznie wykonują w rotację zewnętrzną.
    • Rotacja wewnętrzna jest najbardziej ograniczona23, ale funkcje odwodzenia i zgięcia są również zaburzone.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Diagnostyka specjalistyczna

Prześwietlenie rentgenowskie

  • Prześwietlenie obu bioder, z jednej strony dla porównania, ale także dlatego, że choroba może występować obustronnie.
  • Przynasadę kości udowej przemieszcza się w różnym stopniu w kierunku brzusznym i górnym do panewki, podczas gdy głowa pozostaje w panewce24.
  • Choroba jest klasyfikowana zgodnie ze stopniem przemieszczenia głowy w stosunku do szyjki kości udowej3:
    • typ 1: przemieszczenie poniżej 33%
    • typ 2: przemieszczenie 33–50%
    • typ 3: przemieszczenie o ponad 50%

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Jak najszybciej w przypadku podejrzenia lub potwierdzenia choroby.
  • Skierowanie do specjalistycznego ośrodka

Leczenie

Cele leczenia

  • Leczenie należy rozpocząć niezwłocznie, aby zapobiec powikłaniom.
  • Cele
    • unikanie powikłań, takich jak martwica głowy kości udowej i chondroliza
    • utrzymanie stanu powierzchni stawowych lub jego poprawa, aby zapobiec utracie czynności i późniejszej chorobie zwyrodnieniowej stawów
    • zapobieganie dalszym przesunięciom3,25
      • chirurgiczna stabilizacja głowy do momentu zamknięcia nasady
  • Zakres przemieszczenia wpływa na ryzyko przyszłych ograniczeń ruchowych i rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Odciążanie do czasu operacji, która powinna odbyć się w ciągu 24 godzin.
    • W przypadku stabilnego/przewlekłego MZGKU standardowe leczenie polega na stabilizacji skoblem/śrubą18,25.
    • Po 24 godzinach ryzyko martwicy głowy kości udowej gwałtownie wzrasta26.
  • Często zdrowe biodro również stabilizuje się profilaktycznie (patrz poniżej).

Leczenie farmakologiczne

  • Ewentualnie uśmierzanie bólu łagodnymi środkami przeciwbólowymi, ewentualnie NLPZ

Operacja

Stabilne młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej

  • Kość udową stabilizuje się przezskórnie za pomocą śruby lub gwoździa w kaniuli.
  • Zapobiega to dalszemu przemieszczaniu i zapewnia szybką ulgę w bólu. Zwykle na początku po operacji brak wpływu na ograniczenie ruchu.
  • 1 czy 2 gwoździe/śruby?
    • W porównaniu do wielu skobli lub śrub, pojedyncza śruba zapewnia wystarczającą stabilność, gdy jest prawidłowo umieszczona1.
    • Ponadto śruba zajmuje mniej miejsca w nasadzie i istnieje mniejsze ryzyko umieszczenia śruby w obszarach nasady, w których może ona wpływać na dopływ krwi do panewki.
  • Istnieją alternatywne metody chirurgiczne przy wyraźnej epifizjolizie z korekcyjną osteotomią podgłowową. Taka operacja może być wskazana w przypadku bardzo dużych przemieszczeń, ale wiąże się również z wysokim ryzykiem martwicy głowy kości udowej3.

Niestabilne młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej

  • Jest to znacznie poważniejszy stan, ponieważ częstość występowania martwicy głowy kości udowej wynosi 20–60%25,27.
  • Cele leczenia są takie same jak w przypadku stabilnej epifizjolizy ze stabilizacją in situ, ale opinie na temat szczegółów leczenia są podzielone, np. moment interwencji, wartość repozycji i stosowanie trakcji25.

Jak koryguje się nieprawidłową pozycję?

  • Najważniejszym celem leczenia jest zapobieganie dalszemu przemieszczeniu.
  • Warunki do korekcji deformacji są najlepsze, gdy stabilizacja pozwala na stały wzrost nasady28. Zmniejsza to również do pewnego stopnia różnicę w długości nóg.
  • Dlatego tam, gdzie to możliwe, stosuje się śruby lub gwoździe, aby umożliwić dalszy wzrost.

Zapobieganie

  • Profilaktyczne leczenie chirurgiczne bezobjawowego stawu biodrowego jest kontrowersyjne i powinno być podejmowane w drodze indywidualnej oceny2.
  • Wskazania do profilaktycznej stabilizacji są tym silniejsze, im młodsze jest dziecko oraz w przypadkach, w których występuje zaburzenie metaboliczne3.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Choroba zwykle rozwija się stopniowo przez kilka tygodni i miesięcy; w wyjątkowych przypadkach pierwsze ujawnienie może mieć ostry charakter.

Powikłania

  • Jałowa martwica głowy kości udowej
    • Występuje nawet u 60% pacjentów z niestabilnym MZGKU25. Może być również powikłaniem leczenia chirurgicznego.
    • Często prowadzi do wyraźnej i przedwczesnej choroby zwyrodnieniowej stawów i wymaga wszczepienia sztucznego stawu biodrowego29.
  • Chondroliza (martwica chrząstki)
    • Ostra utrata chrząstki stawowej, prowadząca do sztywności i bólu stawów.
    • Powikłanie to występuje obecnie rzadko i jest prawdopodobnie spowodowane penetracją chrząstki stawowej przez wiertło lub prowadnicę.
    • Udoskonalone techniki chirurgiczne zmniejszyły zapadalność tego powikłania z 5–7% do 1–2%23.
  • Różne długości nóg
    • To powikłanie może wynikać z niepełnej korekcji przemieszczenia, całkowitego zamknięcia chrząstki wzrostowej przez śrubę/gwóźdź, martwicy jałowej, chondrolizy lub wtórnej dysplazji stawu biodrowego.
  • Choroba zwyrodnieniowa stawów
    • Może być spowodowana jałową martwicą, chondrolizą lub zmianami w biomechanice biodra spowodowanymi przemieszczeniem.
    • To późne powikłanie.
  • Poluzowanie gwoździ/śrub i zakażenia to inne możliwe, ale rzadkie powikłania.

Rokowanie

  • Rokowanie zależy od stopnia nieprawidłowości w momencie wykonywania stabilizacji, co z kolei zależy od tego, jak szybko choroba została rozpoznana17,30.
  • Rokowanie w przypadku niestabilnej epifizjolizy jest gorsze ze względu na wysoką zapadalność jałowej martwicy4.
  • Większość pacjentów leczonych przezskórnie wstawianymi gwoździami/śrubami ma dobre rokowania, jeśli początkowe przemieszczenie jest niewielkie21.
  • Często występują nieznaczne różnice w długości nóg, z krótszą nogą po stronie występowania epifizjolizy. Zazwyczaj różnica długości nóg jest mniejsza niż 2 cm i nie wymaga żadnych działań.
  • W przypadku dużych przemieszczeń i rozwoju martwicy jałowej ryzyko trwałej niepełnosprawności i przedwczesnego rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów jest wysokie19-20.

Dalsze postępowanie

  • Po unieruchomieniu pacjenci powinni poruszać się o kulach i unikać obciążania chorej nogi przez 6 tygodni.
  • Po 6 tygodniach nogę można zazwyczaj ponownie w pełni obciążyć. Wznowienie aktywności sportowej powinno być oceniane indywidualnie dla każdego przypadku. Zazwyczaj dziecko może powrócić na zajęcia wychowania fizycznego po około 3 miesiącach od wystąpienia łagodnego lub umiarkowanego MZGKU3.
  • Kontrolne badanie rentgenowskie jest zwykle wykonywane do momentu zamknięcia nasad, aby wykluczyć dalsze przemieszczenie, obluzowanie gwoździ i objawy martwicy głowy kości udowej.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

  • Należy unikać obciążania biodra.

Informacje dla pacjentów w Deximed

Quellen

Literatur

  1. Loder RT, Aronsson AD, Dobbs MB et al. Slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg 2000; 82: 1170-88. www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Peck D. Slipped capital femoral epiphysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 2010; 82: 258-62. American Family Physician
  3. Walter KD. Slipped capital femoral epiphysis. Medscape, last updated Dec 03, 2018. emedicine.medscape.com
  4. Lehmann CL, Arons RR, Loder RT, Vitale MG. The epidemiology of slipped capital femoral epiphysis: an update. J Pediatr Orthop 2006; 26: 286-90. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Gholve PA, Cameron DB, Millis MB. Slipped capital femoral epiphysis update. Curr Opin Pediatr 2009; 21: 39-45. www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Azzopardi T, Sharma S, Bennet GC. Slipped capital femoral epiphysis in children aged less than 10 years. J Pediatr Orthop B 2010; 19(1): 13-18. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Riad J, Bajelidze G, Gabos PG. Bilateral slipped capital femoral epiphysis: predictive factors for contralateral slip. J Pediatr Orthop 2007; 27(4): 411-4. www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Murray AW, Wilson NI. Changing incidence of slipped capital femoral epiphysis: a relationship with obesity? J Bone Joint Surg Br 2008; 90: 92-4. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Bhatia NN, Pirpiris M, Otsuka NY. Body mass index in patients with slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 2006; 26: 197-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Papavasiliou KA, Kirkos JM, Kapetanos GA, Pournaras J. Potential influence of hormones in the development of slipped capital femoral epiphysis: a preliminary study. J Pediatr Orthop B 2007; 16: 1-5. www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Houghton KM. Review for the generalist: evaluation of pediatric hip pain. Pediatr Rheumatol Online J 2009; 710. www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Manoff EM, Banffy MB, Winell JJ. Relationship between body mass index and slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 2005; 25: 744-6. www.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Zupanc O, Krizancic M, Daniel M, et al. Shear stress in epiphyseal growth plate is a risk factor for slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop B 2008; 28(4): 444-51. www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Perry DC, Metcalfe D, Lane S, et al. Childhood Obesity and Slipped Capital Femoral Epiphysis. Pediatrics 2018. www.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Kempers MJ, Noordam C, Rouwe CW, Otten BJ. Can GnRH-agonist treatment cause slipped capital femoral epiphysis? J Pediatr Endocrinol Metab 2001; 14: 729-34. www.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Loder RT, Richards BS, Shapiro PS, et al. Acute slipped capital femoral epiphysis: the importance of physeal stability. J Bone Joint Surg Am 1993; 75(8): 1134-40. www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Rahme D, Comley A, Foster B, Cundy P. Consequences of diagnostic delays in slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop B 2006; 15: 93-7. www.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Katz DA. Slipped capital femoral epiphysis: the importance of early diagnosis. Pediatr Ann 2006; 35: 102-11. www.ncbi.nlm.nih.gov
  19. Kocher MS, Bishop JA, Weed B, et al. Delay in diagnosis of slipped capital femoral epiphysis. Pediatrics 2004; 113: e322-e325. www.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Green DW, Reynolds RA, Khan SN, Tolo V. The delay in diagnosis of slipped capital femoral epiphysis: a review of 102 patients. HSS J 2005; 1: 103-6. www.ncbi.nlm.nih.gov
  21. Loder RT, Starnes T, Dikos G, Aronsson DD. Demographic predictors of severity of stable slipped capital femoral epiphyses. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 97-105. www.ncbi.nlm.nih.gov
  22. Drehmann F. Drehmann's sign. A clinical examination method in epiphysiolysis (slipping of the upper femoral epiphysis). Description of signs, aetiopathogenetic considerations, clinical experience. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1979; 117(3): 333-44. www.ncbi.nlm.nih.gov
  23. Roaten J, Spence DD. Complications Related to the Treatment of Slipped Capital Femoral Epiphysis. Orthop Clin North Am 2016 Apr; 47(2): 405-13. pmid:26772949 PubMed
  24. Mitchell SR, Tennent TD, Brown RR, Monsell F. Slipped capital femoral epiphysis. Hip Int 2007; 17: 185-93. www.ncbi.nlm.nih.gov
  25. Kalogrianitis S, Tan CK, Kemp GJ, Bass A, Bruce C. Does unstable slipped capital femoral epiphysis require urgent stabilization? J Pediatr Orthop B 2007; 16: 6-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  26. Kohno Y, Nakashima Y, Kitano T, et al. Is the timing of surgery associated with avascular necrosis after unstable slipped capital femoral epiphysis? A multicenter study.. J Orthop Sci 2017; 22(1): 112-15. www.ncbi.nlm.nih.gov
  27. Loder RT. Unstable slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 2001; 21: 694-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  28. Guzzanti V, Falciglia F, Stanitski CL. Slipped capital femoral epiphysis in skeletally immature patients. J Bone Joint Surg 2004; 86: 625-780. www.ncbi.nlm.nih.gov
  29. Boero S, Brunenghi GM, Carbone M, Stella G, Calevo MG. Pinning in slipped capital femoral epiphysis: long-term follow-up study. J Pediatr Orthop B 2003; 12: 372-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  30. Loder RT. Correlation of radiographic changes with disease severity and demographic variables in children with stable slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 2008; 28: 284-90. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autor*innen

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Orthopädie und Unfallchirurgie, Münster
M930
epifysiolyse; hoftesmerter
Verschiebung der Wachstumsfuge; Abrutschen der Wachstumsfuge; Abrutschen des Femurkopfs; ECF; Caput femoris; Metaphyse; Epiphysiolyse; Physiolyse; Hüftschmerzen; Oberschenkelschmerzen; Knieschmerzen; Übergewicht; Humpeln; Trendelenburg-Zeichen; Drehmann-Zeichen; Avaskuläre Hüftkopfnekrose; Chondrolyse; Knorpelnekrose; Hinken
Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej (obluzowanie nasady głowy kości udowej)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Wynika z przemieszczenia nasady (chrząstki wzrostowej) między głową kości udowej a przynasadą. Częstość występowania: Zapadalność wynosi około 2–10 na 100 000 osób rocznie.
Pediatria
Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej
/link/ad1ed850a2cf4c758ec34854b498cbaa.aspx
/link/ad1ed850a2cf4c758ec34854b498cbaa.aspx
mlodziencze-zluszczenie-glowy-kosci-udowej
SiteDisease
Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)
pl
pl
pl