Uszkodzenia w jelicie spowodowane promieniowaniem 

Streszczenie

• Definicja: Ostre i przewlekłe uszkodzenie jelita po radioterapii
• Częstość występowania: Sporadycznie występuje jako powikłanie napromieniania raka jamy brzusznej.
• Objawy: Objawy w ostrej fazie to biegunka, ból brzucha, anoreksja i zmęczenie. Po około roku może pojawić się przewlekły ból z zaburzeniami wchłaniania, biegunką, bólem brzucha, krwawieniem i tworzeniem się ropnia.
• Obraz kliniczny: Obraz kliniczny zależy od aktualnych powikłań.
• Rozpoznanie: Rozpoznanie potwierdza się za pomocą badania rentgenowskiego i endoskopii.
• Leczenie: Trzy główne podejścia: leki, zabiegi chirurgiczne, odżywianie

Informacje ogólne

Definicja

• Radioterapia może powodować ostre i przewlekłe uszkodzenia jelit.
• Najczęściej obejmują one dwunastnicę, dystalną część jelita cienkiego i dystalną część okrężnicy/odbytnicy (np. zapalenie odbytnicy spowodowane promieniowaniem).
• Głównym objawem jest natarczywe nagłe parcie na stolec.
• Wyróżnia się ostrą oraz przewlekłą postać uszkodzeń spowodowanych radioterapią.
  • Ostre uszkodzenie występuje w ciągu sześciu tygodni po radioterapii.
  • Przewlekłe uszkodzenie może wystąpić później, zwykle po 9–14 miesiącach, a czasami po wielu latach.

Częstość występowania

• Sporadycznie występuje jako powikłanie napromieniania raka jamy brzusznej.
• Oczekuje się, że u 5–10% pacjentów poddanych radioterapii miednicy wystąpi odczyn popromienny.

Etiologia i patogeneza

• Nabłonek w przewodzie pokarmowym ma wysoki wskaźnik proliferacji, co czyni go bardzo podatnym na uszkodzenia spowodowane promieniowaniem i chemoterapią.
• Może się to objawiać na różne sposoby:
  • pseudoniedrożność jelita (zaburzenie perystaltyki)
  • miejscowe zajęcie jelit
  • ostre powikłania, takie jak krwawienie, perforacja, mechaniczna niedrożność jelit
• Ostre uszkodzenia często ustępują w ciągu kilku tygodni. Jednak przewlekłe zmiany mogą wystąpić w okresie od kilku miesięcy do kilku lat po radioterapii¹.

Patogeneza

• Późne uszkodzenie spowodowane promieniowaniem przypisuje się postępującemu zanikowi nabłonka i zwłóknieniu, któremu towarzyszy zatarcie zapalenia wsierdzia i przewlekłe niedokrwienie błony śluzowej².
• Uszkodzenie występuje głównie w komórkach macierzystych błony śluzowej. Prowadzi to do zmniejszenia rezerw komórkowych w kosmkach jelitowych; wynikiem jest cieńsza błona śluzowa, krótsze kosmki i zmniejszona powierzchnia wchłaniania.
• Uszkodzenia mogą pojawić się kilka godzin po napromieniowaniu. Po początkowych zmianach następuje stan zapalny, postępujące okluzyjne zapalenie naczyń, zanik błony śluzowej i narastające zwłóknienie³.
• W błonie śluzowej może wystąpić owrzodzenie, które może prowadzić do perforacji, powstania przetoki i ropnia.
• Rosnące zwłóknienie zwęża światło jelita, co prowadzi do zwężenia, a nawet niedrożności — z ryzykiem krwawienia i spontanicznej perforacji¹.
• Przewlekłe zmiany mogą prowadzić do zaburzeń wchłaniania⁴, przerostu bakterii⁵ i/lub zmniejszonego wchłaniania soli żółciowych (powodującego biegunkę).
• Objawy obejmują biegunkę, zaparcia, ból odbytu lub nagłe parcie na stolec oraz, rzadziej, nietrzymanie stolca.

Czynniki predysponujące

• Pole promieniowania
• Rodzaj promieniowania, dawka
• Jednoczesna chemoterapia zwiększa ryzyko popromiennego zapalenia jelit⁶.

ICD-10

• K52 Inne niezakaźne nieżyty żołądkowo-jelitowe i zapalenia okrężnicy
  • K52.0 Zapalenie żołądka, jelita cienkiego i okrężnicy spowodowane promieniowaniem

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Istnieje niewiele konkretnych kryteriów.
• Pacjent leczony radioterapią, pobyt w szpitalu z podejrzeniem choroby, ew. oznaki uszkodzeń w badaniach RTG i endoskopii

Cel badania

• Badanie jest głównie wykonywane pod kątem możliwego nawrotu choroby podstawowej. Często konieczne jest wykonanie RM/TK jamy brzusznej.
• Uszkodzenie jelita spowodowane promieniowaniem podejrzewa się po wykluczeniu nowotworu złośliwego, ale może ono oczywiście towarzyszyć istniejącemu nowotworowi złośliwemu.

Diagnostyka różnicowa

• Choroba podstawowa

Wywiad lekarski

• Radioterapia u pacjenta
• Należy uzyskać informacje o polu i rodzaju promieniowania, ponieważ dostarczają one informacji o rodzaju uszkodzenia.
• W ostrej fazie
  • Pacjent ma biegunkę (często w trzecim tygodniu leczenia), ból brzucha, anoreksję i zmęczenie.
  • Objawy ustępują po pewnym czasie i zwykle zatrzymują się od dwóch do sześciu tygodni po zakończeniu napromieniania.
• Przewlekłe bóle
  • Często występują od ośmiu do dwunastu miesięcy po napromieniowaniu.
  • Późne skutki mogą obejmować zaburzenia wchłaniania, biegunkę, ból brzucha, krwawienie i tworzenie się ropni⁷.

Pseudoniedrożność jelita

• Może wpływać na część jelita cienkiego lub cały jego obszar.
• Często występuje jako powtarzające się ataki nudności i wymiotów w ciągu kilku godzin lub dni, przeplatane przerwami bezobjawowymi.
• Ciężkie napady nie różnią się od napadów niedrożności jelita.
• Pacjenci często są źle odżywieni, mają zaburzenia wchłaniania i trawienia z powodu przerostu bakterii.

Miejscowe zajęcie jelit

• Miejscowe uszkodzenie dwunastnicy może prowadzić do zmniejszonego opróżniania żołądka z wczesnym uczuciem sytości, nudnościami i wymiotami związanymi z przyjmowaniem pokarmu.
• Miejscowemu uszkodzeniu jelita krętego mogą towarzyszyć objawy kliniczne, takie jak zaburzenia wchłaniania kwasów żółciowych i witaminy B12 z biegunką.

Ostre powikłania

• Krwawienia
• Perforacja
• Mechaniczna niedrożność jelit

Badanie przedmiotowe

• Zależy od bieżących powikłań.

Badania uzupełniające

• W fazie ostrej
  • Hb, OB, CRP, leukocyty, B12, kwas foliowy, ferrytyna, Ca, Mg, fosforan, K, tyroksyna, TSH, cukier we krwi na czczo, ew. PTH w osoczu, pierwiastki śladowe przy niedożywieniu

Inne badania

• Test oddechowy do wykrywania wzrostu bakterii (próba z obciążeniem ksylozą/wodorowy test oddechowy)
• RTG jelita cienkiego z sondą
  • pseudoniedrożność jelita
    • Zdjęcie rentgenowskie pokazuje rozszerzone pętle jelita cienkiego, prawdopodobnie z poziomem płynu. Środek kontrastowy często przepływa powoli bez żadnych przeszkód mechanicznych.
• Górna i dolna endoskopia z biopsją dwunastnicy i jelita krętego
• Badania specjalne, takie jak badanie opróżniania żołądka, perystaltyki jelita cienkiego, flory jelitowej i wchłaniania w jelicie cienkim
• Wskazane mogą być badania 5-HIAA i VMS.

Leczenie

Cele leczenia

• Utrzymanie pacjenta przy życiu w obliczu ostrych powikłań
• Łagodzenie objawów

Ogólne informacje o leczeniu

• Zapobieganie ma kluczowe znaczenie. Jeśli mimo to wystąpią dolegliwości, leczenie powinno być jak najbardziej zachowawcze⁷.
• Trzy główne podejścia:
  • leczenie farmakologiczne
  • operacja
  • odżywianie/suplementacja
• Dokumentacja naukowa mechanizmu działania różnych podejść jest niewystarczająca.

Odżywianie/suplementacja

• We współpracy z dietetykiem
• Dieta niskotłuszczowa; mniejsze, częstsze posiłki
• Uzupełnianie witamin i pierwiastków śladowych
• Można wypróbować dietę elementarną, ew. biosorbin, średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe (MCT), kontrolę wagi.
• Szczególnie ważne jest uzupełnianie witaminy D i wapnia.
• Konieczne może być przyjmowanie dodatkowej witaminy B12.
• Żywienie dojelitowe przez rurkę lub enterostomię
• Czasami konieczne może być całkowite żywienie pozajelitowe. Pojedynczy pacjenci z enteropatią popromienną cierpią na zespół krótkiego jelita po operacji.

Leczenie farmakologiczne

• W przypadku wzrostu bakterii
  • metronidazol 3 x 200 mg przez osiem do dziesięciu dni, ewentualnie uzupełniony oksytetracykliną 3 x 250 mg
  • W razie potrzeby powtórzyć.
  • Stałe, długoterminowe leczenie rzadko przynosi trwale dobre rezultaty.
• W przypadku nieprzyjemnej biegunki
  • Można wypróbować cholestyraminę w dawce 4 g od 3 do 4 razy na dobę.
    • Jeśli główną przyczyną jest złe wchłanianie kwasów żółciowych, leczenie spowoduje znaczną poprawę w ciągu trzech do czterech dni.
  • Loperamid działa objawowo na biegunkę u wielu pacjentów.
    • Dawkować w zależności od potrzeb i efektu klinicznego.
    • REAKCJA NIEPOŻĄDANA! U pacjentów ze znaczną hiperaktywnością jelit stan może się pogorszyć.

Tlenoterapia hiperbaryczna

• Leczenie w komorze ciśnieniowej stymuluje produkcję kolagenu i angiogenezę oraz prowadzi do poprawy miejscowego mikrokrążenia.
• Dwóch na trzech pacjentów odczuwa poprawę, a około połowa pacjentów zgłasza znaczną poprawę objawów po trzech tygodniach leczenia.

Leczenie chirurgiczne

• U poszczególnych pacjentów badania specjalistyczne mogą ujawnić miejscowe patologie, które nadają się do celowanej operacji.
• Ryzyko operacji jest jednak wysokie. Przewlekłe uszkodzenie popromienne oznacza zmniejszone krążenie w zajętym segmencie jelita. Jeśli pozostała długość jelita na to pozwala, należy wykonać resekcję obszaru uszkodzonego przez promieniowanie.
• Należy dążyć do zespolenia zdrowych końców.
• Należy wybierać resekcję okolicy krętniczo-kątniczej zamiast resekcji jelita krętego.
• Należy wykluczyć dystalny odcinek zwężenia.
• Operację należy rozważyć tylko wtedy, gdy pacjent nadal traci na wadze i ma niepokojące objawy po optymalnym leczeniu farmakologicznym i uzupełnieniu diety/konsultacji dietetycznej.
• W przypadku operacji onkologicznej w miednicy, gdzie może być konieczne napromienianie pooperacyjne, należy spróbować przesunąć jelito cienkie poza miednicę, np. poprzez ściągnięcie sieci większej (Omentum majus).

Zapobieganie

• Stosowanie technik minimalizujących narażenie zdrowych tkanek na promieniowanie.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Ostre uszkodzenia spowodowane promieniowaniem zwykle mijają i znikają samoistnie po upływie od dwóch do sześciu miesięcy.

Powikłania

Ostre powikłania

• Krwawienia
• Perforacja
• Mechaniczna niedrożność jelit

Późniejsze powikłania po radioterapii

• Stopniowy spadek czynności krążenia na przestrzeni lat, który może prowadzić do zakażeń, powstawania ran i zaniku błony śluzowej.
• Zapalenie jelit wywołane napromieniowaniem może wystąpić kilka lat po napromieniowaniu z typowymi częstymi i luźnymi stolcami oraz krwawieniem z jelita.

Rokowanie

• Zmiany przewlekłe są trwałe i często postępujące.
• Radioterapia miednicy w leczeniu raka u dzieci oznacza zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwór jelita grubego w wieku dorosłym.

Informacje dla pacjentów

Jakie pisemne informacje dla pacjentów są dostępne?

• Jelito uszkodzone przez promieniowanie