Trąd

Streszczenie

• Definicja:Ciężka, przewlekła choroba zakaźna wywoływana przez Mycobacterium leprae, która może prowadzić do zmian skórnych i poważnych uszkodzeń neurologicznych.
• Częstość występowania:Obecnie trąd występuje głównie na obszarach wiejskich Azji Południowo-Wschodniej, Chin, Afryki tropikalnej i Ameryki Południowej.
• Objawy:Większość zakażonych osób jest bezobjawowa lub wykazuje rozproszone objawy początkowe, takie jak tkliwość, swędzenie lub pieczenie skóry z towarzyszącym osłabieniem mięśni. 
• Wyniki:Częstymi objawami klinicznymi są zmiany skórne i pogrubione nerwy obwodowe z upośledzoną czynnością. W zaawansowanym stadium utrata czucia, zaniki mięśni i zniekształcenia.
• Diagnostyka:Wykrywanie bakterii kwasoopornych za pomocą PCR lub mikroskopii.
• Leczenie:Polichemioterapia składa się z połączenia ryfampicyny, dapsonu i klofazyminy.

Informacje ogólne

Definicja

• Trąd (hansenioza) jest ciężką, przewlekłą chorobą zakaźną wywoływaną przez Mycobacterium leprae i atakuje głównie skórę oraz nerwy obwodowe^1-2.
• Jest to choroba zakaźna, która nieleczona może prowadzić do poważnych uszkodzeń neurologicznych.
• Choroba rozwija się powoli i może być trudna do zdiagnozowania, ale można ją wyleczyć za pomocą odpowiedniego leczenia skojarzonego.

Dwa główne typy

• Trąd tuberkuloidowy
  • Znany również jako trąd gładki, ponieważ zarażona osoba ma niewiele bakterii i niewiele zmian. Ta forma dotyka głównie układu nerwowego i charakteryzuje się zaburzeniami czucia oraz ranami w postaci pęknięć skóry.
  • rozwija się przy nienaruszonej komórkowej odpowiedzi immunologicznej 
• Trąd lepromatyczny
  • Znany również jako trąd guzkowy. Zakażona osoba ma duże ilości bakterii w skórze i wyraźny obraz kliniczny. Charakteryzuje się guzkami na twarzy, dłoniach i narządach wewnętrznych. Nieleczeni pacjenci z trądem są prawdopodobnie głównym źródłem dalszego rozprzestrzeniania się choroby.
  • powstaje przy niewystarczającej odpowiedzi immunologicznej na M. leprae. 

Częstość występowania

• Obecnie trąd występuje głównie na obszarach wiejskich Azji Południowo-Wschodniej (zwłaszcza w Indiach, Bangladeszu, Sri Lance, Indonezji, Nepalu, Myanmarze), Chinach, tropikalnej Afryce (zwłaszcza w Republice Konga, Tanzanii, Mozambiku, Etiopii i Sudanie) oraz w Ameryce Południowej (zwłaszcza w Brazylii). 
• W Europie w ostatnich latach wystąpiły tylko pojedyncze importowane przypadki choroby.
• Rosnąca migracja zwiększa prawdopodobieństwo, że choroba pojawi się również w krajach Zachodu.
• Zapadalność
  • Na całym świecie udokumentowano gwałtowny spadek zapadalności: Około 5,2 mln przypadków w 1985 r., około 800 000 przypadków w 1995 r. ³ i około 190 000 przypadków w 2012 r.
  • Cel WHO dotyczący eliminacji (<1 przypadek na 10 000 mieszkańców) został osiągnięty w wielu krajach. >
  • Jednak na całym świecie należy się jednak ciągle jeszcze liczyć z ok. 250 000 nowych przypadków rocznie. Eliminacja jest bardzo odległa. 
• Współczynnik chorobowości
  • Obecnie tylko w trzech krajach na świecie odnotowuje się więcej niż jeden nowy przypadek na 10 000 mieszkańców: w Brazylii, Nepalu i Timorze Wschodnim
  • Najwyższa chorobowość istnieje w Azji Południowo-Wschodniej. Jednak choroba jest również szeroko rozpowszechniona w niektórych krajach afrykańskich i na Bliskim Wschodzie.
  • Większość wszystkich zarejestrowanych pacjentów mieszka w Indiach.
  • Chorobowość zmniejszyła się w ostatnich latach w wyniku wprowadzenia polichemioterapii.
• wiek
  • Grudki i krosty pęcherzykowe o wielkości ok. 10% pacjentów to dzieci.

Etiologia i patogeneza

• Wywoływana przez prątki kwasooporne Mycobacterium leprae.
• Objawy kliniczne zależą od odpowiedzi immunologicznej zakażonej osoby przed Mycobacterium leprae.
• Cechy kliniczne trądu to zmiany skórne i powiększone nerwy obwodowe z zaburzeniami czynnościowymi.
• Bakteria została po raz pierwszy opisana przez Gerharda H. Armauera Hansena w Bergen (Norwegia) w 1873 r., ale bez jednoznacznego ustalenia związku między patogenem a chorobą. 

Patogeneza

• Mycobacterium leprae jest kwasooporną i bezwzględnie wewnątrzkomórkową bakterią, której nie można hodować na podłożach laboratoryjnych.
• Ma stosunkowo długi czas przetrwania w glebie.
• Zaraźliwość patogenu jest niska. 
• Bakteria ma tendencję do atakowania skóry i nerwów obwodowych najchłodniejszych obszarów ciała, takich jak podbródek, policzki, płatki uszu, kolana i dalsze części kończyn.
• Z patogenetycznego punktu widzenia uszkodzenie nerwów jest spowodowane bezpośrednią inwazją patogenu z naciekami zapalnymi w nerwach i zwojach rdzeniowych. 
• Zakażenie
  • Ludzie są głównymi gospodarzami, a choroba jest najczęściej przenoszona przez wydzieliny zakażonych pacjentów (wydzielinę z nosa, owrzodzenia skóry).
  • Może być również przenoszona przez bezpośredni kontakt ze skórą.
  • Transmisja nie została jeszcze w pełni wyjaśniona, wiadomo jednak, że wymaga długotrwałego bliskiego kontaktu fizycznego z nieleczonym chorym na trąd (bogatym w patogen). 
  • Patogen może przedostać się przez drogi oddechowe lub przez drobne zmiany skórne. 
  • W USA ten sam wariant genetyczny bakterii znaleziono zarówno u ludzi, jak i pancernikowatych o grubej, skórzastej skórze, co sugeruje, że w tym regionie może to być choroba odzwierzęca⁴.
    • Wiadomo, że pancernikowate są naturalnym rezerwuarem bakterii trądu. Dlatego też były one wykorzystywane w badaniach nad trądem.
  • Trąd lepromatyczny może być przenoszony na płód w czasie ciąży. 
• Okres inkubacji
  • Kilka lat, prawdopodobnie do 20 lat, średnio ok. 4 lat
• Ochrona genetyczna
  • Zdecydowana większość światowej populacji nie jest podatna na trąd, ale udowodniono częstsze występowanie tej choroby w pewnych rodzinach.
  • 95% wszystkich osób zarażonych M. leprae nie zapada na trąd. 
  • Ochrona wydaje się być uwarunkowana genetycznie⁵.

czynniki predysponujące

• Ciąża może wywoływać nawroty i „reakcje trądowe”.
• Pandemia HIV/AIDS nie wydaje się mieć żadnego wpływu na częstość występowania trądu.

ICD-10

• A30 Choroba zakaźna wywołana przez Mycobacterium leprae [trąd] [choroba Hansena]
  • A30.0 Trąd, postać nieokreślona
  • A30.1 Trąd, postać tuberkuloidowa
  • A30.2 Trąd, postać tuberkuloidowa graniczna
  • A30.3 Trąd, postać graniczna
  • A30.4 Trąd, postać lepromatyczna graniczna
  • A30.5 Trąd, postać lepromatyczna
  • A30.8 Inne postacie trądu
  • A30.9 Trąd, nieokreślony

diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wczesne rozpoznanie w fazie subklinicznej lub u przewlekłego nosiciela jest trudna.
• Charakterystyczne objawy to 1. pozbawione czucia miejsca na skórze i 2. zgrubiałe nerwy obwodowe wyczuwalne pod skórą.
• później ewentualnie stwierdzenie bakterii kwasoodpornych w rozmazie
• W regionach endemicznych należy rozważyć trąd u pacjentów z neuropatią obwodową lub uporczywymi zmianami skórnymi2.

rozpoznaniach różnicowych

• Grzybicze choroby skóry
• Nacieki skórne spowodowane chorobami autoimmunologicznymi
• Sarkoidoza
• chłoniaki
• Kiła
• Leiszmaniozy 
• inne zakaźne neuropatie
• zespół Guillaina-Barrégo 

wywiadzie lekarskim

• Objawy trądu zależą od obrony immunologicznej zakażonej osoby przed Mycobacterium leprae.
• Genetycznie uwarunkowana podatność decyduje o tym, czy choroba się rozwinie i jak objawi się zakażenie⁶.
• Obraz kliniczny może wahać się od miejscowego zakażenia skóry (trąd tuberkuloidowy) do rozproszonego rozprzestrzenienia się choroby (trąd lepromatyczny).

objawy

• Większość zakażonych osób jest bezobjawowa lub wykazuje rozproszone objawy początkowe, takie jak tkliwość, swędzenie lub pieczenie skóry z towarzyszącym osłabieniem mięśni.
• Pojedyncza zmiana skórna może pojawić się po okresie inkubacji trwającym od dwóch do czterech lat (od trzech miesięcy do 40 lat)⁷. 
• To pierwsze stadium znane jest jako trąd nieokreślony. U wielu pacjentów (ok. 75%) zmiana goi się samoistnie. 
• Miejscowe zmiany skórne z zaburzeniami pigmentacji i obrzękami wzdłuż nerwów skórnych oraz pogrubieniem skóry mogą zniekształcać zwłaszcza twarz.
• Prowadzi to do postępującego niszczenia dróg nerwowych i rozwoju atrofii mięśni.
• Zaburzenia czucia na dłoniach i stopach mogą skutkować owrzodzeniami, a następnie bakteryjnymi zakażeniami skóry.
• Uszkodzenia strun głosowych mogą prowadzić do jasnego, ochrypłego głosu.
• Trąd może również powodować choroby oczu, górnych dróg oddechowych i kośćca.

Postacie kliniczne

• Trąd, postać nieokreślona
  • początkowy etap, goi się samoistnie w 75% przypadków.
• Trąd tuberkuloidowy
  • charakteryzuje się niewielką liczbą zmian skórnych i małą liczbą drobnoustrojów.
• Trąd, postać tuberkuloidowa graniczna
• Trąd, postać graniczna
• Trąd, postać lepromatyczna graniczna
• Trąd lepromatyczny
  • charakteryzuje się rozproszonymi zmianami skórnymi i dużą liczbą drobnoustrojów.

Inne klasyfikacje

• Trąd można również sklasyfikować na podstawie liczby zmian skórnych i liczby bakterii w wymazie ze skóry:
  • choroba o niewielkiej liczbie bakterii
    • trąd nieokreślony, tuberkuloidowy i tuberkuloidowy graniczny
    • mniej niż sześć zmian skórnych i brak bakterii w wymazie ze skóry
  • Choroba wielobakteryjna
    • trąd graniczny, trąd lepromatyczny graniczny i trąd lepromatyczny
    • sześć lub więcej zmian z dodatnim rozmazem skórnym lub bez niego

Badanie fizykalne

• Klinicznie trąd przypomina wiele chorób dermatologicznych i neurologicznych.
• Trąd zwykle objawia się pozbawionymi czucia zmianami skórnymi, którym towarzyszą pogrubienia nerwów obwodowych.
• Wygląd zmian skórnych różni się w zależności od fazy klinicznej.

Kliniczne cechy różnych stadiów klinicznych

• Trąd tuberkuloidowy
  • skóra
    • nieliczne zmiany, rozmieszczone asymetrycznie
    • wyraźnie odgraniczone
    • hipopigmentacja lub rumień (przy jasnym kolorze skóry)
    • suche, łuszczące się fragmenty
    • bezwłosa, hipestezja lub anestezja
  • Nerwy
    • neuropatia pojedynczych nerwów
    • wyraźne, wczesne obrażenia (stopa opadająca, opadanie nadgarstka, ręka szponiasta):
    • utrata czucia, zaniki mięśni, zniekształcenia 
    • Najczęściej dotkniętymi nerwami są nerw uszny wielki, promieniowy, łokciowy, strzałkowy wspólny i piszczelowy tylny.
• Trąd lepromatyczny
  • skóra
    • Zmiany skórne są liczne i rozmieszczone symetrycznie.
    • Są one plamiste, grudkowe, guzkowe lub pojawiają się jako rozległe nacieki.
    • Skóra na czole, policzkach i płatkach uszu jest pogrubiona. Występuje utrata boków brwi (zmiany późne).
    • nieznaczna hipopigmentacja lub rumień
    • Zmiany mają gładką, błyszczącą powierzchnię.
    • zaburzenia pocenia się lub zmysłu dotyku o późnym początku
    • Zajęcie błony śluzowej jamy nosowo-gardłowej może prowadzić do zniszczenia przegrody nosowej i krtani. Krwawe, śluzowe wydzieliny z nosa są zwykle zakaźne.
  • Choroba może objawiać się w oku jako zapalenie rogówki lub zapalenie tęczówki.  
  • Nerwy
    • Uszkodzenie pojawia się późno, ale ma charakter postępujący.
    • hipestezja nad prostownikami nóg, stóp, przedramion i dłoni
    • Dystalne osłabienie zaczyna się w wewnętrznych mięśniach dłoni i stóp.
  • Długotrwały trąd lepromatyczny czasami prowadzi do atrofii jąder z następczą ginekomastią u mężczyzn.
  • Może wystąpić kłębuszkowe zapalenie nerek.

Badanie uzupełniające

• Decydujące diagnostycznie jest wykrywanie patogenu za pomocą kwasu nukleinowego (np. PCR). 
• Wymaz skórny do wykrywania prątków kwasoopornych
  • Zeskrobać ostrzem skalpela i wykonać małe nacięcia na skórze.
  • Wyciekający płyn tkankowy rozprowadza się na szkiełku mikroskopowym i barwi do badania na obecność bakterii kwasoodpornych metodą Ziehl-Neelsena.
• Bakterii nie można hodować.
• wykonania biopsji skóry
  • Może być szczególnie przydatny w przypadku choroby o niewielkiej ilości zarazków.
• serologia (przeciwciała anty PGL-1)
  • Ma małe znaczenie kliniczne.
  • W przypadku trądu obserwuje się fałszywie dodatnie wyniki testów przeciwciał swoistych przeciwko lipidom i Treponema.
• Test skórny na obecność leprominy może wskazywać na rodzaj występującego trądu, ale nie jest środkiem podstawowego rozpoznania. 

Wskazania do skierowania

• Choroba powinna być leczona przez lekarza specjalizującego się w medycynie tropikalnej.

leczenie

Cele leczenia

• Gojenie się uszkodzeń
• Zapobieganie nieodwracalnemu uszkodzeniu nerwów
• Zapobieganie transmisji

Ogólne informacje o leczeniu

• Wczesne leczenie jest ważne, aby uniknąć nieodwracalnego uszkodzenia nerwów⁸.
• Za standardową terapię uważa się różne antybiotykowe terapie skojarzone: dapsonem, ryfampicyną i klofazyminą.
  • Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów: Zachować szczególną ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Brak możliwości łączenia z kortykosteroidami. niezalecane jako lek pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
• Ponadto w razie potrzeby należy zapewnić leczenie objawowe (zaopatrzenie ran, terapia ruchowa w przypadku objawów porażenia itp.)
• Występują tak zwane reakcje trądowe (ostre reakcje zapalne), również w postaci rumienia guzowatego leprosum: wrażliwe guzki podskórne, gorączka, bóle stawów, nerwobóle.
  • do 25% pacjentów z trądem z małą ilością zarazków i do 40% pacjentów z trądem wielobakteryjnym.
  • Może nawracać podczas leczenia, ale także po latach i dekadach. 

Leczenie farmakologiczne

• Uprzywilejowany reżim
  • Jest połączeniem ryfampicyny, dapsonu i klofazyminy.
  • Spośród tych leków ryfampicyna jest uważana za najskuteczniejszy lek bakteriobójczy przeciwko Mycobacterium leprae. Zabija 99,99% bakterii za pomocą pojedynczej dawki.
  • Dlatego ryfampicyny nie podaje się częściej niż raz w miesiącu. Pacjent przestaje zarażać po upływie jednego do dwóch tygodni.
• Trąd tuberkuloidowy
  • Zwykle leczony podwójną terapią (dapsonem i ryfampicyną) przez sześć miesięcy.
  • codzienne podawanie dapsonu (100 mg) i comiesięczne podawanie ryfampicyny (600 mg). 
  • Jednak terapia pojedynczą dawką wydaje się zapewniać równie dobre wyniki.⁹
• Trąd lepromatyczny
  • Wymaga potrójnej terapii przez 12 miesięcy (plus klofazymina).
  • Codzienne podawanie dapsonu (100 mg) i klofazyminy (50 mg) oraz comiesięczne podawanie ryfampicyny (600 mg) i klofazyminy (300 mg) 
  • przy pojedynczych zmianach również z ryfampicyną, ofloksacyną i minocykliną
• Alternatywne leki (np. ofloksacyna, ryfapentyna), które we wstępnych badaniach wykazały dobrą aktywność bakteriobójczą przeciwko Mycobacterium leprae. Jednak wystarczające badania kliniczne nie są jeszcze dostępne. 
• „Reakcje trądowe”¹
  • Typ I leczy się dawką 40-60 mg prednizonu dziennie. Zmniejszanie dawki przez kilka miesięcy w miarę ustępowania objawów.
  • Typ II najlepiej leczyć prednizonem lub talidomidem.

Profilaktyka

• Pielęgnacja i kontrola skóry u osób zakażonych
  • Ze względu na brak czucia w kończynach, dobra pielęgnacja i kontrola skóry jest ważna, aby uniknąć uszkodzenia tkanek.
  • Nie ma dowodów na to, że określone schematy leczenia są lepsze do zapobiegania lub leczenia ran w trądzie³.
• Profilaktyka narażenia: unikać bliskiego kontaktu z pacjentami chorymi na trąd.
• Chemoprofilaktyka
  • Szczepionka BCG zapewnia 50% ochrony¹⁰.
• Inne zapobiegawcze metody lecznicze wykazały słabe wyniki.

Przebieg, powikłania i rokowanie

przebieg

• okres inkubacji: Kilka lat, prawdopodobnie do 20 lat, średnio ok. 4 lat 
• powolny, stopniowy pogarszający się przebieg we wczesnej fazie
• U dużej części osób zakażonych dochodzi we wczesnej fazie choroby do samoistnego wyleczenia.
• Nieleczona choroba może postępować powoli. Coraz bardziej rozwijają się zmiany skórne i uszkodzenia nerwów.

U imigrantów

• • Trąd ma długi i powolnie rozwijający się przebieg z długą fazą bezobjawową.
  • Szacuje się, że choroba ujawnia się u imigrantów z bezobjawowym trądem w ciągu jednego roku od imigracji.
    • Stres i inne czynniki związane z imigracją wydają się przyspieszać postęp choroby, tak że staje się ona objawowa¹¹.

powikłań

• „Reakcja trądowa”
  • epizodyczne, ostre reakcje zapalne o podłożu immunologicznym
  • Epizody pogarszającego się uszkodzenia nerwów są uważane za sytuacje ostre, w których konieczne jest szybkie leczenie.
  • Reakcja ta występuje w jednej trzeciej przypadków i przyczynia się do nieodwracalnego uszkodzenia nerwów i deformacji kończyn.
  • Rozróżnia się reakcje typu I i typu II.
  • Może również wystąpić w okresie dojrzewania, ciąży i porodu. 
• Utrata czucia w kończynach
  • Spowodowane przez neuropatię autonomiczną.
  Istnieje ryzyko urazów, martwicy i wtórnych infekcji kończyn.
  • Neuropatie i uszkodzenia skóry mogą prowadzić do utraty palców u rąk i nóg oraz deformacji.
• Uszkodzenie nerwów obwodowych o podłożu immunologicznym może utrzymywać się długo po skutecznej antybiotykoterapii.
• Utrata czucia rogówki
  • Może prowadzić do ślepoty.

rokowania

• Pacjenci zazwyczaj dobrze reagują na leczenie.
  • Deficyty neurologiczne często można częściowo skompensować.
  • Zmiany skórne zwykle ustępują w ciągu pierwszego roku po zakończeniu polichemioterapii, chociaż w przypadku choroby wielobakteryjnej zmiany skórne mogą pozostać widoczne nawet przez pięć lat¹².
• Nawroty lub „reakcje trądowe” mogą wystąpić po zakończeniu leczenia.
  • nawroty
    • Od 0,01 do 0,14% nawrotów rocznie w ciągu pierwszych 10 lat. Dlatego konieczne są kontrole po zakończeniu zasadniczego leczenia.
  • „Reakcja trądowa”
    • W ciągu pierwszego roku po polichemioterapii u 5-10% pacjentów może wystąpić reakcja typu I. Konieczne są zatem regularne kontrole.

Dalsze postępowanie

• W pierwszym roku:
  • regularne kontrole w celu wykrycia możliwej reakcji alergicznej typu I
• Potem:
  • zaleca się obserwację przez pięć do dziesięciu lat po zakończeniu leczenia¹.

informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• trąd

Ilustracje

A30; A300; A301; A302; A303; A304; A305; A308; A309 Trąd,

a78 inna choroba zakaźna

Zakażenie bakteryjne Zakażenie Mycobacterium leprae Zmiany skórne Uszkodzenia neurologiczne Choroba Hansena Trąd tuberkuloidowy Trąd gładki Trąd lepromatyczny Trąd guzkowy Uszkodzenie nerwów Zoonoza Pancernikowate Skórne zgrubienia Zgrubienie skóry Zanik mięśni Zniekształcenia Opadająca stopa Opadająca dłoń Ręka szponiasta Martwica uciskowa Deformacje

Trąd

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja:Ciężka, przewlekła choroba zakaźna wywoływana przez Mycobacterium leprae, która może prowadzić do zmian skórnych i poważnych uszkodzeń neurologicznych.

Choroby zakaźne

Trąd

/link/f9ef0b1d12c44279b655028d29075da3.aspx

/link/f9ef0b1d12c44279b655028d29075da3.aspx

trad

SiteDisease

Trąd

K.Reinhardt@gesinform.de

Kanders@nhi.Reinhardt@gesinform.de (patched by linkmapper)no

pl

pl

pl