Definicja:Uraz między tylną ścianą pochwy a odbytem w wyniku porodu siłami natury. W stopniach nasilenia III i IV dochodzi do uszkodzenia zwieracza odbytu.
Częstość występowania:Rozdarcie krocza stopnia III ok. 2%, rozdarcie krocza stopnia IV ok. 0,1% wszystkich porodów siłami natury.
Objawy:Niewykryte lub nieodpowiednio leczone rozdarcia krocza wysokiego stopnia mogą prowadzić do objawów takich jak nietrzymanie odbytu, ból podczas defekacji, nagląca potrzeba defekacji lub dyspareunia.
Wyniki:Wyniki kliniczne wskazują na niewydolność zwieracza odbytu.
Diagnostyka:Endosonografia odbytu może być wskazana jako badanie.
Leczenie:Zapobieganie okołoporodowe ma kluczowe znaczenie. Uraz jest leczony chirurgicznie. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia nietrzymania stolca w późniejszym okresie, zaleca się ćwiczenie mięśni dna miednicy w ramach fizjoterapii po zabiegu.
Obszar od spojenia łonowego do kości ogonowej jest anatomicznie podzielony na przedni trójkąt moczowo-płciowy i tylny trójkąt odbytu.
Przedni uraz porodowy
Jest definiowany jako uraz warg sromowych, mięśnia opuszkowo-gąbczastego, przedniej ściany pochwy, cewki moczowej i łechtaczki.
Tylny uraz porodowy
Jest definiowany jako uraz tylnej ściany pochwy, mięśnia opuszkowo-gąbczastego, mięśnia poprzecznego krocza i mięśni zwieracza odbytu, który może również wpływać na błonę śluzową odbytu/odbytnicy.
Poważne rozdarcia krocza po porodzie siłami natury są jedną z głównych przyczyn nietrzymania stolca u kobiet (nietrzymanie stolca).
Temat ten do dziś stanowi tabu. Nietrzymanie stolca jest często odczuwane przez osoby nim dotknięte jako poważne obciążenie psychiczne i społeczne.
Klasyfikacja
Stopień 1
powierzchowne uszkodzenie skóry krocza lub błony śluzowej pochwy
Stopień 2
głębszy uraz krocza z zajęciem mięśni krocza, ale bez zajęcia mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu
Stopień 3
uraz krocza z zajęciem zwieracza odbytu
3a: Rozdarcie przebiega przez mniej niż 50% grubości mięśnia zwieracza zewnętrznego.
3b: Rozdarcie przechodzi przez ponad 50% grubości mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu.
3c: Rozdarcie wpływa na mięsień zwieracza zewnętrznego i mięsień zwieracza wewnętrznego.
Stopień 4
Uraz krocza z zajęciem zwieracza odbytu i błony śluzowej odbytu/odbytnicy
Częstość występowania
Nawet 85% kobiet rodzących siłami natury doznaje jakiejś formy urazu krocza. 60–70% tych kobiet jest zszywanych z powodu tego urazu.
Zapadalność widocznych rozdarć krocza III. i IV. stopnia po porodzie siłami natury różni się znacznie w opublikowanych raportach (0,4–24%).
Rozdarcie krocza stopnia III ok. 2%, rozdarcie krocza stopnia IV ok. 0,1% wszystkich porodów siłami natury.
Zakłada się, że tylko niewielki odsetek kobiet, które cierpią z powodu trwałych objawów po rozdarciu krocza o wysokim stopniu nasilenia, szuka pomocy medycznej, więc jest to problem, który jest statystycznie niedoreprezentowany i często ukrywany.
Unikając czynników ryzyka (patrz sekcja Czynniki predysponujące), można zapobiec nawet 2 na 3 rozdarciom krocza stopnia III-IV.
Etiologia i patogeneza
Podczas porodu może dojść do rozerwania krocza, gdy główka dziecka przechodzi przez kanał rodny i otwór pochwy.
Jeśli materiał nie jest wystarczająco elastyczny, może się rozerwać.
Głębokość i rozległość rozdarcia zależy od tego, jak szybko tkanka jest rozciągana, gdzie znajduje się rozdarcie i jak wysoka jest naturalna elastyczność tkanki.
Dysfunkcja zwieracza może być spowodowana mechanicznym uszkodzeniem mięśni i nerwów.
Rozerwania krocza o wysokim stopniu nasilenia są skorelowane ze zmniejszoną siłą skurczu i mierzoną sonograficznie grubością zwieracza odbytu, a także ze zmniejszoną prędkością przewodzenia nerwowego nerwu pośrodkowego.
Czynniki predysponujące
Czynniki ryzyka rozdarcia krocza (DR) III. i IV. stopnia
masa urodzeniowa > 4 kg lub obwód głowy niemowlęcia > 35 cm (iloraz szans [OR]: 1,5–5,2; wzrasta wraz z masą urodzeniową dziecka)
kleszcze (OR: 2,9– 4,9)
nacięcie krocza pośrodku (OR: 2,4–2,9)
nierództwo (OR: 2,4)
dystocja barkowa (OR: 2,0)
poród w pozycji litotomijnej lub niskim przysiadzie (OR: 1,2–2,0)
chwyt Kristellera (OR: 1,8)
wydobycie z użyciem próżniociągu (OR: 1,7–2,9)
przedłużony czas trwania okresu wydalenia (OR: 1,2 do 3,9)
ułożenie potyliczno-udowe (OR: 1,7–3,4)
stan po okaleczeniu narządów płciowych (OR: 1,6–2,7)
Czynniki zmniejszające ryzyko
selektywne nacięcie krocza przy porodzie (OR: 0,7)
pośrodkowo-boczne nacięcie krocza przy porodzie siłami natury-operacyjnym (OR: 0,2–0,5)
wilgotne okłady na krocze (OR: 0,5)
przedporodowy lub poporodowy masaż krocza (OR 0,5)
Ani profilaktyka, ani ryzyko rozdarcia krocza wysokiego stopnia
poród w wodzie
czas i rodzaj tłoczenia
manewr Ritgena
balonowe rozszerzanie pochwy podczas ciąży
techniki Hands-on a Hands-off: Technika Hands-off zapobiega nacięciom krocza, ale nie ma wpływu na rany szarpane.
Szycie ran i inna opieka nad ranami w kontekście położnictwa
Jednorazowe podanie antybiotyku w okresie okołooperacyjnym
po indywidualnej ocenie ryzyka, w razie potrzeby kontynuacja pooperacyjna przez 5 dni.
Skuteczność okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej w przypadku pęknięć krocza stopnia III-IV została jak dotąd potwierdzona jedynie w niewielkim randomizowanym badaniu kontrolowanym. Pacjentki otrzymały pojedyncze dożylne podanie cefalosporyny (cefotetanu lub cefoksytyny).2
Skuteczność okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej w przypadku szwów po nacięciu krocza również została potwierdzona tylko w jednym randomizowanym badaniu kontrolowanym. Do tego brazylijskiego badania włączono 147 kobiet. Otrzymywały one chloramfenikol w dawce 4 x 500 mg/d przez 3 dni.3
Leczenie pooperacyjne
Brak dowodów na skuteczność pooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej
zalecane tylko w wybranych przypadkach i po przeprowadzeniu indywidualnej oceny ryzyka.
u matek karmiących piersią: Nie zaobserwowano jeszcze szkodliwego wpływu na dziecko, ale nie został on jeszcze poddany systematycznej ocenie.
Np. np. ibuprofen 400–800 mg
Np. np. paracetamol 500–1000 mg
Środki przeczyszczające przez co najmniej 2 tygodnie (np. 2 x 15 ml laktulozy dziennie)
przerwać w przypadku biegunki.
Codzienne oczyszczanie bieżącą wodą, zwłaszcza po wypróżnieniu (np. jako płukanka lub pod prysznicem, bez kąpieli nasiadowych lub maści)
Bez badań odbytnicy, jeśli proces gojenia przebiega bez powikłań.
Fizjoterapeutyczna terapia ruchowa dna miednicy w celu promowania trzymania moczu i stolca
zalecana częstotliwość: 1–3 x tygodniowo
Wyjaśnienie dotyczące
zakresu urazu porodowego
możliwych późnych skutków, prawdopodobnie długi okres opóźnienia do wystąpienia nietrzymania odbytu
opieka pooperacyjna, środki zapobiegawcze
oferty pomocy
Zapobieganie
Podtrzymywanie krocza i główki jest szczególnie ważne w przypadku matek rodzących po raz pierwszy, dużych dzieci, wcześniejszych pęknięć krocza, obrzęku krocza i porodów instrumentalnych.
Podczas porodu
Należy zapobiegać zbyt szybkiemu wysunięciu głowy dziecka.
Jeśli to konieczne, kobieta rodząca powinna zostać poinstruowana, aby nie ulegała chęci parcia podczas skurczów.
Krocze powinno być powoli rozciągane i skutecznie podtrzymywane; pomocne mogą być kompresy okołoodbytnicze (patrz poniżej).
Jeśli konieczny jest chirurgiczny poród siłami natury, preferowana jest ekstrakcja próżniowa niż poród kleszczowy.
Nacięcie krocza powinno być wykonywane tylko wtedy, gdy zmniejsza ryzyko poważnego rozerwania krocza lub gdy dziecko ma zostać urodzone szybko ze względu na ryzyko uduszenia.
Nacięcie krocza powinno być wykonane przyśrodkowo, aby nie uszkodzić mięśnia zwieracza odbytu.
Okłady na krocze i masaż krocza
Stosowanie ciepłych, wilgotnych okładów od późnych etapów drugiego etapu porodu może zmniejszyć ryzyko poważnego pęknięcia krocza.
Pomagają również złagodzić ból podczas porodu i w pierwszych dniach po nim.
Może również zmniejszyć ryzyko nietrzymania moczu w ciągu pierwszych 3 miesięcy po porodzie.
Przedporodowe lub poporodowe masaże krocza również zmniejszają ryzyko poważnych pęknięć krocza.
W niektórych przypadkach, po rozerwaniu krocza, zajęcie zwieracza nie jest rozpoznawane aż do długiego czasu po porodzie.
Wiele pacjentek odczuwa po zabiegu długotrwałe dolegliwości.
Powikłania
Wysokiej jakości rozdarcia krocza są wymieniane jako najczęstsza przyczyna nietrzymania odbytu u kobiet.
W przypadku uszkodzenia wewnętrznego zwieracza odbytu może dojść do powstania przetok odbytniczo-pochwowych.
Rokowanie
Znaczna część kobiet, które doznały rozdarcia krocza obejmującego zwieracz, doświadcza następnie przewlekłych objawów w postaci nietrzymania stolca i w szczególności nietrzymania gazów (25–60 %).
Ponieważ funkcja zwieracza obniża się wraz z wiekiem, objawy mogą się z czasem nasilać.
Kontrola ginekologiczna lub proktologiczna po 3 miesiącach; wcześniej, jeśli występują oznaki nietrzymania stolca
Zapytaj o typowe objawy dysfunkcji zwieracza odbytu:
nietrzymanie stolca (50%), parcie na stolec (26%), nietrzymanie stolca płynnego (8%) i nietrzymanie stolca stałego (4%).
W przypadku nietrzymania odbytu zaleca się skierowanie pacjenta do ośrodka posiadającego odpowiednią wiedzę.
Jeśli u pacjentki występują objawy, takie jak nietrzymanie stolca, należy wykonać dalsze badania w postaci sonografii endoanalnej lub rezonansu magnetycznego lub, jeśli to konieczne, skierować go bezpośrednio do chirurga trzewnego z doświadczeniem koloproktologicznym.
Poradnictwo dotyczące kolejnych porodów
Poród siłami natury może nasilać objawy nietrzymania moczu.
Po pęknięciu krocza stopnia III lub IV, przy kolejnym porodzie należy zaproponować cesarskie cięcie. Dotyczy to zwłaszcza kobiet w ciąży z:
Np. w sonografii wady zwieracza odbytu i przepuklina błony śluzowej odbytu
podejrzenie makrosomii płodu.
U ponad 90% kobiet, które doznały już rozdarcia krocza III lub IV. stopnia, poważne rozdarcie krocza nie wystąpi ponownie w przypadku kolejnego porodu siłami natury.
W porównaniu z kobietami, u których wcześniej nie doszło do dużego uszkodzenia krocza, pacjentki, u których wystąpiło już jedno lub dwa uszkodzenia krocza III. lub IV stopnia wiążą się z cztero- lub dziesięciokrotnie większym ryzykiem wystąpienia kolejnego, dużego stopnia uszkodzenia krocza. Ryzyko znacznie wzrasta, gdy rodzą się dzieci o masie ciała większej niż 4 kg.5
W przypadku rozdarcia krocza stopnia III lub IV: Zachowaj ostrożność co do wskazań do nacięcia krocza.
Jeśli kobieta w ciąży ma objawy nietrzymania lub jeśli badanie ultrasonograficzne lub rezonans magnetyczny wykazują wady zwieracza odbytu, należy rozważyć cesarskie cięcie.
Nygaard CC, Tsiapakidou S, Pape J et al. CHORUS An International Collaboration for Harmonising Outcomes Research; Standards in Urogynaecology; Women's Health. Appraisal of clinical practice guidelines on the management of obstetric perineal lacerations and care using the AGREE II instrument. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2020; 247:66-72. PMID: 32070848. i-chorus.org
Buppasiri P, Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B. Antibiotic prophylaxis for third‐ and fourth‐degree perineal tear during vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014; CD005125. DOI: 10.1002/14651858.CD005125.pub4. The Cochrane Library
Bonet M, Ota E, Chibueze CE, Oladapo OT. Antibiotic prophylaxis for episiotomy repair following vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017; CD012136. DOI: 10.1002/14651858.CD012136.pub2. The Cochrane Library
Wuytack F, Smith V, Cleary BJ. Oral non‐steroidal anti‐inflammatory drugs (single dose) for perineal pain in the early postpartum period. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021; CD011352. DOI: 10.1002/14651858.CD011352.pub3. The Cochrane Library
Baghestan E, Irgens LM, Bordahl PE, Rasmussen S. Risk of recurrence and subsequent delivery after obstetric anal sphincter injuries. BJOG 2012;119(1):62-69. PubMed
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Definicja:Uraz między tylną ścianą pochwy a odbytem w wyniku porodu siłami natury. W stopniach nasilenia III i IV dochodzi do uszkodzenia zwieracza odbytu. Częstość występowania:Rozdarcie krocza stopnia III ok. 2%, rozdarcie krocza stopnia IV ok. 0,1% wszystkich porodów siłami natury.
Położnictwo
Nacięcie krocza
/link/f68c94abb6b548e8b052cf4d2b800211.aspx
/link/f68c94abb6b548e8b052cf4d2b800211.aspx
naciecie-krocza
SiteDisease
Nacięcie krocza
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no