Z reguły są to rany kłute, przez które ciało obce wniknęło w skórę.
czynniki predysponujące
Lato: ludzie noszą lżejsze ubrania i spędzają więcej czasu na świeżym powietrzu.
Ryzyko zawodowe: jest ono wyższe np. w zawodzie stolarza lub pracowników przemysłu tekstylnego.
ICPC-2
S15 Fremdkörper in der Haut
diagnostyka
Wywiad lekarski: W przypadku wszystkich ran drążących skórę zaleca się wyjaśnienie, czy nie doszło do wniknięcia ciała obcego.
Wyjaśnić następujące kwestie:
Jak doszło do urazu?
Jaki przedmiot może znajdować się pod skórą?
Wykrywanie ciał obcych
Pacjent mógł nie zdawać sobie sprawy, że pod jego skórą znajduje się ciało obce; jeśli istnieje takie podejrzenie, należy zbadać ranę.
Wczesne/późne wykrycie
Usuwanie ciał obcych jest łatwiejsze, jeśli rana zostanie zbadana w ciągu pierwszych 24 godzin (najlepiej <6 godzin), ponieważ rana wlotowa jest nadal widoczna i otwarta.>
Starsze urazy mogą być objęte stanem zapalnym, opuchnięte, pokryte bliznami i/lub przerośnięte tkanką ziarninową, co utrudnia zlokalizowanie ciał obcych.
Ryzyko zakażenia wzrasta wraz z upływem czasu, aż do całkowitego wygojenia rany.
Mechanizm powstawania urazu
Ma to ogromne znaczenie dla oceny obecności ciał obcych.
Fragmenty zębów można znaleźć w ranach spowodowanych uderzeniami w twarz (knykcie).
Pod skórą mogą pozostać fragmenty rozbitych przedmiotów.
W ranach kłutych spowodowanych przez gwoździe lub inne ostre przedmioty, które przebiły stopę przez but, można znaleźć pozostałości skóry, tekstyliów lub gumy2.
Skład ciała obcego
Wpływa to na ocenę i usunięcie.
Ryzyko zakażenia spowodowane metalowymi przedmiotami jest niższe niż w przypadku materiałów organicznych.
W określonych warunkach nie trzeba usuwać fragmentów metalu obojętnego, jeśli ich usunięcie spowodowałoby poważniejszy uraz niż pozostawienie metalowej części pod skórą.
Decydującymi czynnikami są objawy i ryzyko powikłań. Jeśli występuje ból, jest to wskazanie do usunięcia.
Rodzaje ciał obcych
Drzazgi
Zazwyczaj są to odłamki drewna, ciernie lub kolce roślin, ale możliwe są również odłamki tworzyw sztucznych lub szkła.
Drewno i materiały pochodzenia roślinnego powinny zostać usunięte z rany, ponieważ istnieje zwiększone ryzyko zapalenia i zakażenia.
Większe i ukryte drzazgi mogą powodować problemy podczas usuwania ciała obcego lub jego uprzedniego umiejscowienia.
Haczyki wędkarskie
Są one trudne do wyjęcia, ponieważ zadzior na czubku utrudnia wyciągnięcie ich w kierunku miejsca, przez które wniknęły. Ponadto często w ciało wbitych jest kilka haczyków.
Z reguły haczyk (lub haczyki) trzeba odcinać.
Szkło
Odłamki szkła w ranie często powodują odczucie ciała obcego.
W przypadkach, w których pacjenci podali, że nie czują odłamków szkła w skórze, bez badania rentgenowskiego 57% wszystkich odłamków szkła zostałoby przeoczonych3.
Powierzchowne rany, które zostały dokładnie sprawdzone, nie wymagają badania rentgenowskiego. Jeśli jednak istnieje możliwość, że w głębszych warstwach skóry znajdują się odłamki szkła, zasadne może być wykonanie przeglądowego zdjęcia rentgenowskiego4.
Chociaż szkło jest zasadniczo nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich, kawałki o wielkości mniejszej niż 2 mm są trudne do rozpoznania3.
Szkło jest obojętne i może pozostać w skórze, jeśli jego usunięcie jest trudne1.
inne
Ołów i grafit z ołówków są ciałami obcymi, które mogą pozostawić pigmentację przypominającą tatuaż; należy je usuwać.
Metalowe ciała obce można łatwo usunąć, jeśli są powierzchowne i nie mają kontaktu ze ścięgnami, nerwami lub naczyniami krwionośnymi. Jeśli usunięcie metalowych ciał obcych stwarza ryzyko, można je pozostawić w skórze, pod warunkiem, że nie występują żadne objawy ani zakażenia.
Ocena i umiejscowienie
Urazy drążące mogą uszkodzić nerwy lub naczynia krwionośne. Dlatego ważne jest, aby ocenić czucie i ukrwienie.
Powierzchowne ciała obce
Czasami są one wyczuwalne dotykiem i widoczne.
Głębiej umiejscowione ciała obce
Należy unikać badania palpacyjnego, także w rękawiczce, aby nie narażać badającego na niebezpieczeństwo.
Wskazania do badań obrazowych?
Procedury obrazowania nie są wymagane, jeśli ciało obce jest łatwo widoczne i możliwe do usunięcia lub jeśli nie trzeba go usuwać.
W przypadku ran, które wymagają badania obrazowego, w zależności od wielkości i rodzaju ciała obcego, odpowiednie są procedury rentgenowskie, tomograficzne i ultrasonograficzne.
Badania obrazowe
Przeglądowe zdjęcie rentgenowskie
Jest to najbardziej ekonomiczna i najlepsza dostępna metoda wykrywania nieprzepuszczających promieniowania ciał obcych, takich jak metal, kości, zęby, grafit ołówkowy, niektóre rodzaje tworzyw sztucznych, szkło, żwir, kamień, niektóre rodzaje rybich ości, drewno i aluminium5.
USG
Jest to zwykle łatwo dostępna i odpowiednia metoda wykrywania materiałów drewnianych lub ciał obcych przepuszczających promienie rentgenowskie6.
W przypadku wykrywania ciał obcych ze żwiru i metalu, kolców kaktusa, drewna i tworzyw sztucznych za pomocą ultradźwięków czułość wynosi 50–70%, a swoistość 70–97%5.
Badanie ultrasonograficzne może być zasadne, jeśli wyniki badania rentgenowskiego są ujemne, ale nadal podejrzewa się obecność ciała obcego6.
Badanie ultrasonograficzne może pomóc w określeniu głębokości, rozmiaru i kształtu ciała obcego, a także jego położenia w stosunku do struktur anatomicznych, takich jak kości, ścięgna, naczynia krwionośne lub stawy.
Wiele ciał obcych znajduje się w obszarach hipoechogenicznych, które są spowodowane stanem zapalnym7.
Niektóre ciała obce są łatwiejsze do zlokalizowania za pomocą technik obrazowania, jeśli w pobliżu ciała obcego umieszczono metalowe znaczniki lub igły.
Tomografia komputerowa (TK)
Tomografia komputerowa (TK) jest droższa niż badanie rentgenowskie, ale jej czułość jest wyższa.
TK powinna być wykonywana tylko w przypadku ciał obcych, które nie są widoczne na zdjęciu rentgenowskim lub gdy istnieje ryzyko zakażenia albo uszkodzenia stawu8.
Techniki usuwania w praktyce
W celu dokładnego zbadania rany należy zapewnić optymalne oświetlenie i powiększenie oraz, jeśli to możliwe, hemostazę.
Przed usunięciem zaleca się oczyszczenie rany i otaczającego obszaru za pomocą NaCl 0,9%, wody i poliheksanidu (uwaga: śmierć komórkowa spowodowana jodopowidonem/kąpielą beta! uwaga: Przepłukać pod ciśnieniem oktenidyną ze względu na aseptyczną martwicę) i do usuwania założyć rękawiczki.
Do usuwania haczyków wędkarskich lub większych drzazg oraz do badania ran wymagane jest znieczulenie. W zależności od sytuacji można wybrać znieczulenie miejscowe nasiękowe lub przewodowe. W przypadku dzieci można wcześniej zastosować maść znieczulającą9.
Usuwanie drzazg
W razie wątpliwości zaleca się konsultację z chirurgiem.
Jeśli to możliwe, ciała obce powinny być usuwane z bezpośrednią wizualizacją, a nie „na ślepo”. W wielu przypadkach oznacza to, że rana wejściowa musi zostać poszerzona za pomocą nacięcia.
Jeśli ciało obce nie jest widoczne, badający może je ew. wyczuć.
Ciało obce należy chwycić odpowiednią pęsetą; ew. może być konieczne rozwarstwienie leżącej nad nim tkanki, np. za pomocą igły w celu uwidocznienia ciała obcego, a następnie jego usunięcia.
Czasami ostre ciała obce, takie jak gwoździe, wbijają się w skórę skośnie. Ciało obce nie jest wtedy umiejscowione bezpośrednio pod raną wejściową. W sprzyjających warunkach możliwe może być jednak ściśnięcie tkanki dwoma palcami w taki sposób, aby ciało obce zostało wypchnięte przez drogę wniknięcia i schwycone pęsetą10.
Aby usunąć głęboko umiejscowione ciało obce z tkanki tłuszczowej, można wykonać eliptyczne nacięcie wokół rany wejściowej. Tkankę leżącą poniżej chwyta się pęsetą i wykonuje nacięcie poniżej krawędzi w kierunku środka, aż ciało obce będzie widoczne. Następnie usuwa się cały eliptyczny obszar wraz z ciałem obcym.
Jeśli ciała obcego nie można usunąć, w razie potrzeby należy wykonać badanie obrazowe i/lub skierować pacjenta do gabinetu chirurgicznego.
Usuwanie haczyków wędkarskich
Sekcję opracowano na podstawie tego źródła literaturowego11.
Z reguły wymagane jest znieczulenie.
uwaga: ryzyko urazów podczas usuwania!
Wyciąganie haczyka w ten sam sposób, w jaki wszedł w skórę, jest wskazane tylko w przypadku haczyków bez zadziorów.
W zależności od głębokości wniknięcia, haczyki z zadziorem należy przepchnąć „do przodu przez skórę” — opisano różne techniki. Następnie haczyk przecina się i wyciąga obie części12.
Alternatywnie można próbować wyciągnąć haczyk, jednocześnie naciskając na niego pod kątem 90 stopni, aby zminimalizować ryzyko zaczepienia.
Najważniejszym środkiem zapobiegającym zakażeniu jest usunięcie całego ciała obcego.
Po usunięciu ciała obcego ranę, jeśli jest wystarczająco duża, można przepłukać czystą wodą z kranu.
W przypadku ran kłutych, wstrzyknięcie np. NaCl pod ciśnieniem może powodować wepchnięcie zanieczyszczeń w głąb tkanki. Należy zatem unikać takich wstrzykiwań.
Środki antyseptyczne, takie jak nadtlenek wodoru, chlorheksydyna lub jodyna, nie są generalnie zalecane do stosowania w tkankach, ponieważ mają działanie toksyczne dla tkanek i mogą spowalniać proces gojenia14.
Profilaktyczne podawanie antybiotyku nie jest zwykle zalecane, o ile nie jest to rana gryziona15.
Po ugryzieniu przez człowieka lub przez zwierzę antybiotyki mogą zmniejszyć ryzyko zakażenia i są zalecane. ). Zaleca się leczenie amoksycyliną i kwasem klawulanowym/cefalosporyną 2. generacji przez 7–10 dni16.
Ponowna ocena
Jeśli u pacjenta wystąpi zakażenie w wyniku rany kłutej, zaleca się sprawdzenie, czy pod skórą znajduje się (nadal) ciało obce.
Jeśli nie ma pewności co do statusu szczepienia, należy podać szczepienie przypominające. Jeśli nie można z całą pewnością założyć, że pacjent otrzymał podstawowe szczepienia ochronne, zaleca się szczepienie w taki sam sposób, jak w przypadku osoby niezaszczepionej, przy użyciu szczepionki Td i immunoglobuliny17.
Quellen
Literatur
Halaas GW. Management of foreign bodies in the skin. Am Fam Physician 2007; 76: 683-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
Capellan O, Hollander JE. Management of lacerations in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 2003; 21: 205-31. PubMed
Steele MT, Tran LV, Watson WA, Muelleman RL. Retained glass foreign bodies in wounds: predictive value of wound characteristics, patient perception, and wound exploration. Am J Emerg Med 1998; 16: 627-30. American Journal of Emergency Medicine
Capellan O, Hollander JE. Management of lacerations in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 2003; 21: 205-31. PubMed
Blankstein A, Cohen I, Heiman Z, Salai M, Diamant L, Heim M, et al. Ultrasonography as a diagnostic modality and therapeutic adjuvant in the management of soft tissue foreign bodies in the lower extremities. Isr Med Assoc J 2001; 3: 411-3. PubMed
Tibbles CD, Porcaro W. Procedural applications of ultrasound. Emerg Med Clin North Am 2004; 22: 797-815. PubMed
American College of Emergency Physicians: clinical policy for the initial approach to patients presenting with penetrating extremity trauma. Ann Emerg Med 1999; 33: 612-36. PubMed
Chen BK, Eichenfield LF. Pediatric anesthesia in dermatologic surgery: when hand-holding is not enough. Dermatol Surg 2001; 27: 1010-8. PubMed
Roberts JR, Hedges JR. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 4th ed. Philadelphia, Saunders, 2004.
Prats M, O'Connell M, Wellock A, et al. . Fishhook removal: case reports and a review of the literature. J Emerg Med. 2013; 44(6): e375-80. www.ncbi.nlm.nih.gov
Gammons MG, Jackson E. Fishhook removal. Am Fam Physician 2001; 63: 2231-6. American Family Physician
Hollander JE, Singer AJ, Valentine SM, Shofer FS. Risk factors for infection in patients with traumatic lacerations. Acad Emerg Med 2001; 8: 716-20. PubMed
Oberg MS, Lindsey D. Do not put hydrogen peroxide or povidone iodine into wounds! Am J Dis Child 1987; 141: 27-8. PubMed
Cummings P, Del Beccaro MA. Antibiotics to prevent infection of simple wounds: a meta-analysis of randomized studies. Am J Emerg Med 1995; 13: 396-400. American Journal of Emergency Medicine
Medeiros I, Saconato H. Antibiotic prophylaxis for mammalian bites. Cochrane Database Syst Rev, issue 2, 2001. The Cochrane Library
Talan DA, Abrahamian FM, Moran GJ, Mower WR, Alagappan K, Tiffany BR, et al. Tetanus immunity and physician compliance with tetanus prophylaxis practices among emergency department patients presenting with wounds. Ann Emerg Med 2004; 43: 305-14. PubMed
Autoren
Birte Kulemann, Priv.-Doz. Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Freiburg
Günter Ollenschläger, Prof. Dr. Dr. med., Professor für Innere Medizin, Uniklinikum Köln
odłamki szkła ciała obce w skórze uszkodzenie skóry Ciało obce w skórze
S15
Rana kłuta Przebicie skóry Fragmenty zębów Fragmenty kości Drzazgi Haczyk wędkarski Odpryski szkła Odłamki Ciało obce z metalu Ryzyko zakażenia
Ciała obce, które przeniknęły przez skórę1. Z reguły są to rany kłute, przez które ciało obce wniknęło w skórę. Lato: ludzie noszą lżejsze ubrania i spędzają więcej czasu na świeżym powietrzu.