Informacje ogólne
Definicja
- Rany w okolicy narządów płciowych mogą mieć podłoże zakaźne lub niezakaźne1.
- Rozpoznanie opiera się na wykryciu jednej lub więcej zmian śluzówkowo-skórnych na narządach płciowych, kroczu lub odbycie.
Częstość występowania
- Najczęstszą przyczyną jest zakażenie opryszczkowe.
- W USA drugą co do częstotliwości przyczyną jest kiła i wrzód miękki (miękki wrzód weneryczny)1.
Diagnostyka
- Zakażenia przenoszone drogą płciową ze zmianami w okolicy narządów płciowych:2
- zakażenie wirusem opryszczki zwykłej narządów płciowych (zakażenie HSV)
- kiła (Treponema pallidum)
- miękki wrzód weneryczny/ wrzód miękki (Haemophilus ducreyi) — rzadko
- ziarniniak pachwinowy (donowanoza, Klebsiella granulomatis) — bardzo rzadko
- ziarnica weneryczna pachwin (Chlamydia trachomatis serotypy L1, L2 i L3) — rzadko; głównie u mężczyzn uprawiających stosunki płciowe z mężczyznami1.
- Wtórne zakażenia bakteryjne lub grzybice
- Przyczyny niezakaźne:
- łuszczyca
- urazy w obrębie narządów płciowych
- choroba Behçeta — najczęściej występująca u młodych dorosłych w krajach wschodniego wybrzeża Morza Śródziemnego
- ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń ( dawniej choroba Wegenera)
- reakcja na leki.
- Czynnikami ryzyka są liczni partnerzy seksualni, stosunki seksualne bez zabezpieczenia, nierozpoznane zmiany w fazie prodromalnej.
ICD-10
- R21 Rumień i inne nieswoiste wysypki skórne
- R23 Inne zmiany skórne
Różnicowanie
Ziarniniak pachwinowy
- Wywoływany przez Klebsiella granulomatis (dawniej: Calymmatobacterium granulomatis), znaną również jako donowanoza.
- Okres inkubacji od ośmiu do dwunastu tygodni3
- Bardzo rzadki
- Trwałe, bezbolesne, jasnoczerwone grudki i owrzodzenia. Może być przerostowy, martwiczy lub sklerotyczny.
- Brak limfadenopatii, ale mogą wystąpić ziarniniaki podskórne.
- Diagnoza za pomocą mikroskopii próbki tkanki, w której dostrzec można ciemne tzw. ciałka Donovana.
- Leczenie pierwszego rzutu: azytromycyną w dawce 1 g tygodniowo lub 500 mg dziennie. Alternatywnie stosuje się kotrimoksazol, doksycyklinę, gentamycynę (1 mg/kg co 8 godzin) w przypadku słabej odpowiedzi lub erytromycynę w dawce 500 mg 4 razy na dobę w czasie ciąży. Leczenie kontynuuje się aż do całkowitego wyleczenia4.
Ostry wrzód sromu Lipschütza
- Rzadka, nieprzenoszona drogą płciową choroba u nieaktywnych seksualnie dziewcząt lub kobiet (dziewic).
- Charakteryzuje się szybko pojawiającymi się, bolesnymi ranami martwiczymi sromu lub dolnej części pochwy z silnym bólem, dysurią i szybkim rozmiękaniem tkanki. Często poprzedzają go objawy podobne do grypy lub mononukleozy.
- Zmiany są duże (>1 cm) i głębokie, z czerwono-fioletową obwódką i martwiczą podstawą, pokryte szarym wysiękiem lub szaro-czarnym złuszczeniem.
- Głównie na wargach sromowych mniejszych, ale może również rozprzestrzeniać się na wargi sromowe większe, krocze i dolną część pochwy. Typowe są zmiany symetryczne („kissing lesions”).
- Obrzęk warg sromowych i powiększenie pachwinowych węzłów chłonnych
- Goi się w ciągu sześciu tygodni.
- Kliniczne rozpoznanie przez wykluczenie z dokładnym wywiadem lekarskim. Uwaga: choroba ogólnoustrojowa.
- Obraz mikroskopowy: nieforemne, gram-dodatnie pręciki (opisane przez Lipschütza jako Bacillus crassus)
- Leczenie objawowe. Leczenie ran w celu zapobiegania nadkażeniom. Stosuje się miejscowe kremy znieczulające, odpowiednią terapię przeciwbólową i miejscowe środki antyseptyczne.
- Jako przyczynę uważa się zakażenie EBV lub innymi infekcjami wirusowymi czy bakteryjnymi, a także zmiany aftowe, ale w wielu przypadkach nie można ustalić przyczyny wyzwalającej.
- Nawraca u około jednej trzeciej pacjentek.
Reakcja na leki
- Różne rodzaje owrzodzeń ustępują po zaprzestaniu leczenia danym lekiem.
Inne nietypowe przyczyny
- Łuszczyca — ryzyko wzrasta po urazie lub ekspozycji na różne leki.
- Urazy w obrębie narządów płciowych
- ziarniniakowe zapalenie naczyń
Wywiad lekarski
Na to należy zwrócić szczególną uwagę
- Kontakty seksualne?
- Wcześniejsza owrzodzenia?
- Inne możliwe wyjaśnienia wrzodów?
Badanie przedmiotowe
Informacje ogólne
- Miejscowe zmiany na narządach płciowych
- Lokalne węzły chłonne
Badanie uzupełniające
W praktyce lekarza rodzinnego
- Próbka z dna rany do posiewu na podłożu wirusowym i bakteryjnym
- Ewentualnie Serologia w kierunku kiły
- lub Serologia w kierunku HIV
Inne badania
- Mikroskopia
- Szczególnie do wykrywania kiły5. Wymagane potwierdzenie pozytywnym wynikiem testu serologicznego.
- lub do wykrywania C. trachomatis
- Posiew
- W kierunku H. ducreyi (wymaga specjalnego podłoża hodowlanego), jeśli podejrzewa się wrzód weneryczny.
- lub do wykrywania C. trachomatis
- Nawet przy zastosowaniu optymalnych testów laboratoryjnych nie można wykryć patogenezy w 25% przypadków owrzodzeń narządów płciowych2.
Środki i zalecenia
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W przypadku niejasnego rozpoznania
Zalecenia
- Zwyczajowe leczenie ran ewentualnie za pomocą miejscowych lub doustnych środków przeciwbólowych1
- Zakażenie HSV
- Jeśli istnieje silne kliniczne podejrzenie pierwotnego zakażenia, leczenie należy rozpocząć przed uzyskaniem wyników testu.
- Kontakty seksualne podczas fazy prodromalnej i fazy leczenia są przeciwwskazane.
- Kiła
- Leczenie penicyliną G domięśniowo
- Miękki wrzód weneryczny
- Leczenie pojedynczym wstrzyknięciem domięśniowym ceftriaksonu w dawce 250 mg; alternatywnie leczenie doustne azytromycyną, cyprofloksacyną lub erytromycyną.
- Ziarnica weneryczna pachwin
- Leczenie doksycykliną podawaną doustnie w dawce 100 mg na dobę przez 21 dni, z możliwością przedłużenia leczenia. Alternatywą są erytromycyna i azytromycyna.
- Choroba Behçeta
- Wrzody zwykle ustępuje samoistnie. lub glikokortykosteroidy lub leczenie immunomodulujące.
- Wczesne leczenie jest szczególnie ważne w przypadku pacjentów z HIV, ponieważ owrzodzenia narządów płciowych zwiększają ilość wirusa HIV w nasieniu, a tym samym ryzyko zakażenia5-6.
- Środki zapobiegawcze
- Zaleca się stosowanie środków zapobiegających zakażeniom przenoszonym drogą płciową.
- Zaleca się wykonanie testu na obecność wirusa HIV.
Ilustracje
Opryszczka genitalna u mężczyzn
Quellen
Literatur
- Roett MA, Mayor MT, Uduhiri KA. Diangosis and management of genital ulcers. Am Fam Physician 2012; 85: 254-62. American Family Physician
- Low N, Broutet N, Adu-Sarkodie Y, Barton P, Hossain M, Hawkes S. Global control of sexually transmitted infections. Lancet 2006; 368: 2001-16. PubMed
- Velho PE, Souza EM, Belda Junior W. Donovanosis. Braz J Infect Dis 2008; 12: 521-5. PubMed
- O’Farrell N. European guideline on donovanosis. IUSTI/WHO European STD guidelines Editorial Board. 2010
- Bruisten SM, Cairo I, Fennema H, et al. Diagnosing genital ulcer disease in a clinic for sexually transmitted diseases in Amsterdam, The Netherlands. J Clin Microbiol 2001; 39: 601-5. PubMed
- Powers KA, Poole C, Pettifor AE, Cohen MS. Rethinking the heterosexual infectivity of HIV-1: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2008; 8: 553-63. PubMed
- Mat MC, Goksugur N, Engin B, Yurdakul S, Yazici H. The frequency of scarring after genital ulcers in Behçet's syndrome: a prospective study. Int J Dermatol 2006; 45: 554-6. PubMed
Autoren
- Julia Trifyllis, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W
- Günter Ollenschläger, Prof. Dr. Dr. med., Internist, Uniklinikum Köln