Informacje ogólne
Definicja
- Oznaki zużycia stawu barkowo-obojczykowego (bocznego stawu obojczykowego)
- radiologiczne objawy choroby zwyrodnieniowej stawów:
- zwężenie jamy stawowej
- osteofity
- sklerotyzacja podchrzęstna
- torbiele podchrzęstne
- radiologiczne objawy choroby zwyrodnieniowej stawów:
- Choroba zwyrodnieniowa stawów pierwotna: brak jednoznacznej przyczyny
- Choroba zwyrodnieniowa stawów wtórna: skutek wcześniejszej choroby
- często pourazowa
- Niestabilność stawów
- stan po: zapalenia stawów
Częstość występowania
- Jeden z najczęstszych rodzajów choroby zwyrodnieniowej stawów u ludzi
- Przyczyną jest powtarzające się naprzemienne działanie sił kompresyjnych i ścinających.
- U większości osób zwężenie przestrzeni stawowej i ew. inne zmiany zwyrodnieniowe występują już w czwartej dekadzie życia
- W większości przypadków pacjenci pozostają jednak bezobjawowi.
Anatomia kliniczna
- Staw barkowo-obojczykowy łączy boczną część obojczyka z wyrostkiem barkowym łopatki.
- Staw ten tworzy obojczykowa i wyrostkowa powierzchnia stawowa, przy czym istnieją różne fenotypy stawów (pionowe, ukośne, wklęsłe/wypukłe) o różnym stopniu zbieżności.
- wyrównywanie nierówności w przyleganiu stawu za pomocą chrząstki szklistej i krążka stawowego
- Stabilizacja stawu przez otaczającą torebkę stawową i więzadła: kruczo-obojczykowe (Lig. conoideum i Lig. deltoideum), barkowo-obojczykowe i kruczo-barkowe
Etiologia i patogeneza
- Jedyne kostne połączenie między ramieniem a klatką piersiową
- Naraża je to na duże obciążenia mechaniczne (nacisk, rotacja) i predestynuje do zmian zwyrodnieniowych.
- W przypadku wtórnej choroby zwyrodnieniowej stawów w wyniku wcześniejszych urazów lub chorób zmieniających biomechanikę fizjologiczną.
Czynniki predysponujące
- Zmiany anatomiczne, które zwiększają nierówności w przyleganiu powierzchni stawowych, np. złamania.
- Niestabilność stawu, np. z powodu urazów więzadeł
ICD-10
- M19.91 Choroba zwyrodnieniowa stawów, nieokreślona: okolica barku (obojczyk, łopatka, staw barkowo-obojczykowy, barkowy i mostkowo-obojczykowy)
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Miejscowa tkliwość, trzeszczenie
- Badania przedmiotowe
- Pozytywna reakcja na wstrzyknięcie miejscowych środków znieczulających (diagnostyczne nasączanie iniekcyjne)
- Radiologiczne potwierdzenie zmian zwyrodnieniowych stawów
Diagnostyka różnicowa
- Tendopatie barku
- Zapalenie kaletki maziowej barku
- Zapalenie torebki barku (zapalanie torebki stawowej)
- Wypadnięcie krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym kręgosłupa
- Brak równowagi mięśniowej w obręczy barkowej
- Objawowa Os acromiale
- Zaburzenie fuzji ośrodka kostnienia w wyrostku, zwykle bezobjawowy wariant prawidłowy
Wywiad lekarski
- U osób starszych
- Ból zwykle zaczyna się stopniowo, bez wcześniejszego urazu, i nasila się po obciążeniu.
- U młodszych osób
- U młodszych osób choroba zwyrodnieniowa stawów zwykle rozwija się w wyniku urazu, który doprowadził do uszkodzenia więzadeł, zwichnięcia lub złamania stawu.
- Ból
- tępy ból w przednio-górnej części barku
- Odpowiada dermatomowi C4 (uwaga: radikulopatia szyjna jako rozpoznanie różnicowe!).
- Zazwyczaj możliwe jest wskazanie lokalizacji bólu palcem.
- Wykonywanie ruchów nad głową jest szczególnie bolesne.
- ból w nocy, zwłaszcza podczas leżenia na zajętym ramieniu
- tępy ból w przednio-górnej części barku
Badanie przedmiotowe
- Należy przeprowadzać systematyczne badanie barku z dokumentacją aktywnego i biernego zakresu ruchu.
- Palpacja
- W obszarze stawu barkowo-obojczykowego często można wywołać wyraźną tkliwość (czuły, ale niezbyt swoisty wynik)1.
- możliwa opuchlizna
- możliwe trzeszczenie
- w przypadku niestabilności różnica wysokości między obojczykiem a wyrostkiem barkowym w porównaniu bocznym
- Badania przedmiotowe
- test forsownego przywodzenia w płaszczyźnie horyzontalnej
- Zajęte ramię kieruje się do przodozgięcia pod kątem 90 stopni, a następnie do maksymalnego przywodzenia.
- Jeśli spowoduje to ból uciskowy w stawie barkowo-obojczykowym, wynik testu uznaje się za dodatni.
- test przywodzenia z oporem
- Wymuszone przywodzenie ramienia zgiętego pod kątem 90 stopni przy oporze wywołuje ból w stawie barkowo-obojczykowym.
- test O'Briena
- Pacjenta prosi się o utrzymanie ramienia zgiętego pod kątem 90 stopni i przywiedzionego pod kątem 15 stopni w maksymalnej rotacji wewnętrznej pod oporem osoby prowadzącej badanie.
- Ten sam test następnie wykonuje się w rotacji zewnętrznej.
- Wynik jest dodatni, jeśli podczas pierwszej części testu wystąpił ból, który uległ złagodzeniu lub ustąpił po wykonaniu rotacji zewnętrznej.
- Jeśli wszystkie trzy testy dadzą wynik dodatni, ich łączna dokładność w rozpoznawaniu choroby zwyrodnieniowej stawu barkowo-obojczykowego wynosi 93%.
- często również „wysoki bolesny łuk" (ból przy odwodzeniu >120 stopni)
- test forsownego przywodzenia w płaszczyźnie horyzontalnej
- Wstrzyknięcie miejscowego środka znieczulającego
Diagnostyka obrazowa
- Zdjęcia rentgenowskie są częścią standardowej diagnostyki
.- wizualizacja barku w 3 projekcjach (true AP, projekcja Y i osiowa)
- zdjęcie stawu barkowo-obojczykowego w projekcji Zanca
- ścieżka wiązki nachylona pod kątem 10–15 stopni w kierunku ogonowo-czaszkowym
- bardziej precyzyjna ocena jamy stawowej
- Aby wykluczyć niestabilność, można wykonać obustronną wizualizację w projekcji Zanca z obciążeniem i w projekcji Alexandra.
- RM można wykonać w celu wykrycia możliwych współistniejących patologii, w szczególności w obrębie struktur tkanek miękkich, takich jak ścięgna, więzadła i kaletki.
Wskazania do skierowania
- W przypadku bólu opornego na leczenie zachowawcze skierowanie do gabinetu ortopedycznego z pytaniem o artroskopową resekcję stawu barkowo-obojczykowego.
Leczenie
Cele leczenia
- Złagodzenie objawów
Ogólne informacje o leczeniu
- Zasadniczo należy rozpocząć od leczenia zachowawczego.
- W przypadku niepowodzenia leczenia w razie potrzeby artroskopowa resekcja stawu barkowo-obojczykowego
Zalecenia dla pacjentów
- Należy unikać ruchów, które powodują ból.
- Zwykle ból wywołują ruchy nad głową i leżenie na zajętym boku.
- Brak unieruchomienia barku (uwaga: zmniejszenie torebki stawowej, a w efekcie zmniejszenie zakresu ruchu)!
- Rezygnacja ze sportów kontaktowych
Terapia zachowawcza
- Istnieją różne opcje leczenia zachowawczego, które należy wykorzystać przed leczeniem chirurgicznym:
- NLPZ (doustne lub miejscowe)
- fizjoterapia
- dostosowanie obciążenia (w szczególności unikanie obciążeń kompresyjnych i wynikających z ruchów nad głową)
- tymczasowe unieruchomienie, jeśli to konieczne
- fizykoterapia
- iniekcje (miejscowe środki znieczulające, ewentualnie również glikokortykosteroidy)
Leczenie chirurgiczne
- Wskazania
- nieskuteczne leczenie zachowawcze
- Ból, który ogranicza zdolność pacjenta do wykonywania codziennych czynności.
- Artroskopowa dwubiegunowa (wyrostkowa i obojczykowa) resekcja stawu barkowo-obojczykowego
- (maksymalnie 1 szerokość ostrza typu shaver/ok. 6 mm)
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Choroba zwyrodnieniowa stawów rozwija się w ciągu życia u większości osób z powodu dużego obciążenia stawu barkowo-obojczykowego, ale tylko u nielicznych pacjentów pojawiają się objawy.
Powikłania
- Ból oporny na leczenie ze znacznymi ograniczeniami w wykonywaniu codziennych czynności, np. czesanie włosów
- Zakażenia po nasączaniu iniekcyjnym
- Wysoki wskaźnik pooperacyjnej niestabilności stawu barkowo-obojczykowego przy zbyt rozległej resekcji artroskopowej
Rokowanie
- Przy odpowiednim leczeniu rokowanie jest korzystne.
- dobre lub bardzo dobre efekty resekcji artroskopowej u >90% pacjentów4
- W większości przypadków wystarczy unikać unoszenia rąk powyżej poziomu głowy, aby złagodzić ból.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjenta?
- Pacjentów należy uspokoić i poinformować o przyczynie bólu i możliwościach leczenia.
Ilustracje
Staw barkowy
Quellen
Literatur
- Walton J, Mahajan S, Paxinos A, et al. Diagnostic values of tests for acromioclavicular joint pain. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A:807. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Montellese P, Dancy T. The acromioclavicular joint. Prim Care 2004; 31:857. PubMed
- Peck E, Lai JK, Pawlina W, Smith J. Accuracy of ultrasound-guided versus palpation-guided acromioclavicular joint injections: a cadaveric study. PM R 2010; 2:817. PubMed
- Pensak M, Grumet RC, Slabaugh MA, et al. Open versus arthroscopic distal clavicle resection. Arthroscopy 2010; 26: 697-704. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Kishner S. Acromioclavicular Joint Injection. Medscape, last updated Dec 10, 2019. emedicine.medscape.com
Autor*innen
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt