Leczenie: Zabezpieczenie dróg oddechowych, podanie tlenu, ew. podaż płynów i terapia lekami rozszerzającymi oskrzela; w razie potrzeby wentylacja mechaniczna. Obserwacja.
Gazy drażniące to substancje wywołujące podrażnienia chemiczne, termiczne lub toksyczne, które mogą powodować ostre uszkodzenie górnych dróg oddechowych i płuc.
Drażniące gazy wywołujące reakcję typu natychmiastowego, o wysokiej rozpuszczalności w wodzie: amoniak, formaldehyd, dwutlenek siarki, chlorowodór, fluorowodór, akroleina i gazy łzawiące
Gazy drażniące wywołujące reakcje typu opóźnionego, o niskiej rozpuszczalności w wodzie: tlenki azotu, chlor, gazy azotowe, NOx, fosgen (chlorek karbonylu, COCl2), izocyjaniany
Uraz inhalacyjny: uraz płuc lub dróg oddechowych spowodowany wdychaniem gorących lub toksycznych gazów
Liczby
Wdychanie gazów drażniących występuje nawet u 1/3 wszystkich pacjentów, którzy przebywali w bezpośredniej bliskości pożaru.
Wdychanie gazów drażniących jest jednym z najczęstszych wypadków przy pracy.
Lokalizacja i stopień uszkodzenia zależą od różnych czynników: rodzaju drażniącego gazu, ilości i czasu wdychania, rozpuszczalności gazów.
Uraz górnych dróg oddechowych: głównie z powodu uszkodzeń termicznych w jamie ustnej i nosogardzieli
rumień, owrzodzenie i obrzęk
Uraz tchawicy i oskrzeli: najczęściej spowodowany przez substancje chemiczne zawarte w dymie, toksyczne gazy (chlor), płyny (kwas) lub bezpośrednie wdychanie dymu
hipowentylacja, rumień, przekrwienie, niedodma
Wdychanie dymu stymuluje uwalnianie neuropeptydów, które prowadzą do zwężenia w obrębie oskrzeli i uwalniania rodników tlenowych, co w efekcie powoduje wazodylatację i odpowiedź zapalną.
Urazy miąższowe: zwykle z opóźnieniem i w zależności od ciężkości urazu inhalacyjnego
powstawanie niedodmy, zapadanie się pęcherzyków płucnych i obrzęk z upośledzeniem wydzielania surfaktantu („warstwy ochronnej” dróg oddechowych)
obniżenie aktywności fibrynolizy i ostatecznie zmniejszenie zdolności wentylacyjno-perfuzyjnej płuc z powodu odkładania się fibryny
Urazy ogólnoustrojowe: w szczególności tlenek węgla i cyjanek prowadzą do toksycznych następstw ogólnoustrojowych i wywołują uogólnione reakcje zapalne.
Klasyfikacja
Podział na urazy termiczne, chemiczne i ogólnoustrojowe
Uraz termiczny: pod wpływem ciepła, np. podczas pożaru
Początkowo rozwija się obrzęk błony śluzowej i obrzęk podśluzówkowy, a w dalszym przebiegu rumienie, krwawienie i (w przypadku martwicy tkanek) owrzodzenie nosogardzieli i jamy ustnej.
Uraz chemiczny: powstaje pod wpływem wielu toksycznych produktów wytwarzanych podczas spalania (pirolizy).
Substancje silnie hydrofilowe (np. amoniak [NH3], kwas solny [HCl] i formaldehyd [HCHO]) podrażniają górne drogi oddechowe i mogą powodować laryngospazm lub obrzęk głośni.
Substancje o średniej rozpuszczalności w wodzie (np. dwutlenek siarki [SO2]) podrażniają głównie oskrzela, prowadzą do zwiększonego wydzielania śluzu i kaszlu oraz wywołują skurcz oskrzeli.
Substancje drażniące płuca o wysokiej lipofilności i słabo rozpuszczalne w wodzie docierają do pęcherzyków płucnych i wywołują miejscową reakcję zapalną.
Ogólnoustrojowe zatrucie inhalacyjne: prowadzi do upośledzenia transportu tlenu we krwi i metabolizmu tlenu na poziomie komórkowym.
Częste gazy drażniące
Tlenek węgla (CO)
Powstaje podczas niepełnego spalania materiału zawierającego węgiel.
Częsta triada
objawy typowe dla zatrucia CO (patrz poniżej)
potwierdzone lub prawdopodobne wcześniejsze narażenie na CO
wykrycie podwyższonego poziomu CO-Hb
Objawy:
łagodne (<20% co-hb): ból głowy, lekka duszność, mialgia, zaburzenia widzenia i splątanie>
umiarkowane (20–40% CO-Hb): senność, wymioty, zaburzenia funkcji poznawczych, zawroty głowy, skrócenie oddechu, ból w klatce piersiowej
ciężkie (>40% CO-Hb): osłabienie, letarg, amnezja, zaróżowienie skóry („świński róż”, „wiśniowa czerwień”; ale nie zawsze, możliwy brak w zaburzeniach krążenia), zaburzenia parametrów życiowych z zagrażającą zapaścią sercowo-naczyniową >60% CO-Hb: śpiączka i napady drgawek
Leczenie: podawanie O2 przez maskę z workiem rezerwuarowym do czasu ustąpienia objawów i przywrócenia prawidłowego stężenia CO-Hb (<5%), zwykle przez ok. 6 godzin>
Dwutlenek węgla (CO2)
Wypieranie tlenu z wdychanego powietrza
Cięższy od tlenu, występuje głównie w zamkniętych, nisko położonych pomieszczeniach.
Objawy:
w zależności od stężenia CO2 w powietrzu (lub niedoboru tlenu) etap pobudzenia, hiperwentylacji i zapaści aż do nieprzytomności
Przy stężeniu CO2 w powietrzu w pomieszczeniu wynoszącym do 2% (20 000 ppm) oddychanie staje się coraz głębsze, a stężenia 2–8% są tolerowane przez maksymalnie 10–20 minut z powodu narastającej duszności.
przy stężeniu >8% zazwyczaj nieprzytomność i sinica
Leczenie: podawanie O2
Cyjanek
Zatrucie kwasem pruskim, czyli cyjankiem, jest rzadkie.
Związki cyjanku powstają podczas spalania naturalnych i syntetycznych materiałów zawierających azot.
Każdemu zatruciu dymem może towarzyszyć dodatkowe zatrucie kwasem pruskim.
Objawy:
drapanie w gardle, duszność, ból głowy, zaburzenia widzenia, zawroty głowy, kołatanie serca, wymioty, nagłe parcie na stolec, pobudzenie z wybuchami agresji, zaburzenia świadomości, uogólnione napady drgawek, metaboliczna kwasica mleczanowa, sporadycznie obrzęk płuc, a w końcowym stadium bradykardia, niedociśnienie i zatrzymanie akcji oddechowej
Sinica nie występuje aż do zatrzymania akcji oddechowej.
Dochodzi do poważnego uszkodzenia mięśnia sercowego z arytmią, zmianami odcinka ST i późniejszym zatrzymaniem akcji serca.
Diagnostyka
Nieprzytomni pacjenci ze spontanicznym krążeniem powinni szybko obudzić się samoistnie po podaniu O2.
Najważniejszym klinicznym badaniem diagnostycznym jest analiza gazometryczna krwi (BGA).
Leczenie: podawanie O2 i w razie potrzeby terapia antidotum (hydroksykobalamina) plus, jeśli to konieczne, tiosiarczan sodu
Gazy drażniące wywołujące reakcję typu natychmiastowego
Podział na gazy o wysokiej rozpuszczalności w wodzie, takie jak akroleina, amoniak, kwas fluorowodorowy i kwas solny, oraz gazy o średniej rozpuszczalności w wodzie, takie jak chlor gazowy
Reagują z błoną śluzową i powodują jej oparzenia chemiczne.
Objawy: w zależności od drażniącego gazu i czasu trwania narażenia (patrz poniżej)
Diagnostyka: gazometria
Leczenie: objawowe, podawanie O2
Gazy drażniące wywołujące reakcję typu opóźnionego
Początkowo wywołują łagodne objawy, podobne do objawów po narażeniu na gazy drażniące wywołujące reakcję typu natychmiastowego.
Po upływie 3–26 godzin może jednak wystąpić toksyczny obrzęk płuc.
Urazy termiczne i cząsteczki sadzy
Urazy termiczne drzewa oskrzelowego są powodowane przez gorącą parę wodną.
W przeciwieństwie do gorącego powietrza, wdychanie pary wodnej uszkadza cały układ oskrzelowy.
Cząsteczki sadzy mogą również blokować głębsze drogi oddechowe.
Uraz termiczny podejrzewa się w następującej konstelacji:
pożar w zamkniętym pomieszczeniu, oparzenia termiczne ust i nosa, przypalone włosy w nosie
Objawy: początkowa chrypka, osłabienie głosu i dysfagia, a następnie tachypnoe (przyśpieszony oddech), stridor i obrzęk krtani
Leczenie: w przypadku wystąpienia obrzęku krtani należy natychmiast wykonać intubację.
Diagnostyka
Cały rozdział oparto na tych źródłach literaturowych.
Wywiad lekarski i objawy
Wywiad lekarski dotyczący narażenia
czas trwania i rodzaj inhalacji?
środowiskowy wywiad lekarski
w razie potrzeby wywiad zebrany od osób trzecich
Szerokie spektrum możliwych objawów
podrażnienie oskrzeli wywołujące kaszel
drapanie w gardle
zmiany w błonie śluzowej
krwioplucie
świsty
odruch wymiotny
duszności
laryngospazm
sinica
zaburzenia oddychania aż do bezdechu
zaburzenia świadomości
skurcze
Drażniące gazy wywołujące reakcję typu natychmiastowego, o wysokiej rozpuszczalności w wodzie
Są przechwytywane już w górnych drogach oddechowych i wywołują silny efekt ostrzegawczy.
Typowymi objawami mogą być:
natychmiastowe uczucie pieczenia w jamie ustnej i nosie
kaszel i ew. stridor w obszarze górnych dróg oddechowych
możliwe oparzenia chemiczne błony śluzowej
Może wystąpić duszność, wydzielanie śluzu i objawy podobne do astmy.
Przy wysokich stężeniach drażniącego gazu i/lub po długotrwałym narażeniu może też dojść do uszkodzenia głębszych dróg oddechowych.
Pacjenci, którzy byli narażeni na działanie drażniących gazów (amoniak, chlor itp.), zazwyczaj kaszlą i skarżą się na dyskomfort w drogach oddechowych.
W przypadku zgłoszenia dymu pożarowego należy również ocenić prawdopodobieństwo zatrucia cyjankiem.
Gazy drażniące o niskiej rozpuszczalności w wodzie, wywołujące reakcję typu opóźnionego
Często początkowo powodują tylko niewielki dyskomfort lub nie wywołują żadnych objawów.
Wnikają jednak głęboko do płuc i uszkadzają pęcherzyki płucne.
W efekcie dochodzi do procesu zapalnego w głębszych drogach oddechowych, który rozpoczyna się z pewnym opóźnieniem.
Powstanie wycieku kapilarnego, podczas którego płyn przedostaje się do tkanki płucnej, a następnie do pęcherzyków płucnych.
Po okresie utajenia, trwającym do 24 godzin, może rozwinąć się toksyczny obrzęk płuc.
Płatki uszu pozostają niebieskawe nawet po intensywnym pocieraniu.
ewentualnie niebieskawe przebarwienia na opuszkach palców
Osłuchiwanie płuc
stridor?
świsty?
osłabiony szmer oddechowy?
tarcia/rzężenia?
Chrypka
Sadza w plwocinie
Wskazania na współistniejące urazy?
Dalsza diagnostyka
Pulsoksymetria
źródła błędów
niewystarczający przepływ krwi obwodowej (np. w niskich temperaturach, przy zatrzymaniu obwodowym we wstrząsie)
Zatrucie tlenkiem węgla: pulsoksymetr wykrywa wysycenie hemoglobiny tlenem, ale nie wykrywa, że hemoglobina traci zdolność do przenoszenia tlenu.
stosowanie lakierów do paznokci
Pomiar ciśnienia tętniczego
ewentualne EKG spoczynkowe (w klinicznym podejrzeniu arytmii serca)
Badania laboratoryjne (zazwyczaj w szpitalu)
gazometria
oznaczenie CO-Hb
oznaczenie cyjanku
RTG klatki piersiowej (w szpitalu)
Bronchoskopia (w szpitalu): zaczerwienienie, obrzęk błony śluzowej, tworzenie się pęcherzyków, krwotoki, owrzodzenia, pozostałości sadzy
Wskazania do skierowania do szpitala
Zmniejszenie czujności
Oznaki wstrząsu
Niewydolność oddechowa
Wdychanie gazów drażniących wywołujących reakcję typu opóźnionego w wywiadzie
Leczenie
Ta sekcja opiera się na niniejszych źródłach.
W razie podejrzenia lekarza rodzinny powinien niezwłocznie skierować pacjenta do szpitala, ponieważ niezbędną diagnostykę i leczenie zwykle wykonuje się w warunkach szpitalnych.
Drażniące gazy, w szczególności gazy wywołujące reakcję typu opóźnionego, po pewnym czasie mogą zagrażać zdrowiu, nawet jeśli początkowo nie występują żadne objawy.
Początkowe leczenie polega na ustabilizowaniu funkcji życiowych i podaniu tlenu.
W szpitalu należy rozważyć tlenoterapię hiperbaryczną w przypadku omdlenia i/lub śpiączki, ciąży, niedokrwienia serca, napadów drgawek mózgowych lub ciężkiej kwasicy metabolicznej.
W przypadku obrzęku głośni może być konieczna natychmiastowa intubacja lub tracheostomia.
Pierwsza pomoc
Rozważyć środki ochrony własnej!
Jeśli istnieje podejrzenie, że obszar, do którego muszą wejść osoby udzielające pomocy, jest wypełniony drażniącymi gazami, należy założyć samodzielny aparat oddechowy i kombinezon chemoodporny.
Ew. w bezpiecznym miejscu zorganizować akcję ratunkową z udziałem wyspecjalizowanego personelu (np. strażaków noszących aparaty oddechowe).
Airway (drogi oddechowe): zwrócić uwagę na stridor, chrypkę, czarną plwocinę (sadzę), ślinotok, przypalone włoski nosowe, obrzęk twarzy (ewentualne wskazanie do intubacji; uwaga: potencjalnie niepodatne drogi oddechowe!)
Breathing (oddech): w miarę możliwości unieść górną część ciała pod kątem 30–45 stopni; świszczący oddech, świsty, objawy duszności; SpO2 (uwaga: fałszywie prawidłowy wynik przy CO-Hb!), podać tlen przez maskę z workiem rezerwuarowym (do 15 l/minutę).
Circulation (krążenie): standardowa ocena zgodnie z algorytmem, w szczególności poszukiwanie oznak wstrząsu kardiogennego lub arytmii
Disability (niesprawność): dokładna ocena czujności (zatrucie CO lub CO2); dodatkowe napady drgawek możliwe w przypadku cyjanku
Exposure (narażenie): zdjąć odzież, umyć pacjenta, jeśli to konieczne, przemyć oczy w przypadku narażenia na drażniący gaz.
Tlen przez maskę, początkowo 100% O2 przy 15 l/minutę
ew. terapia CPAP (intubacja w całkowitej niewydolności oddechowej)
Monitorowanie czynności oddechowej: częstość oddechów, saturacja obwodowa i spirometria
Farmakoterapia (zob. niżej)
W razie potrzeby dożylne podanie pełnego roztworu elektrolitów w celu stabilizacji krążenia w ramach opieki w nagłych wypadkach
W przypadku oddychania ze stridorem w wyniku obrzęku górnych dróg oddechowych (lub ryzyka jego wystąpienia) należy być gotowym do intubacji.
Intubacja dotchawicza lub alternatywne metody udrażniania dróg oddechowych w przypadku niewydolności oddechowej
Leczenie farmakologiczne
Wspomagająco-objawowe
Bronchodilatatory
doraźnie salbutamol/bromek ipratropium 2,5 mg/0,5 mg wziewnie 2 dawki co 4 godziny
Stosowanie wziewnych i dożylnych glikokortykosteroidów w profilaktyce obrzęku płuc jest przedmiotem krytycznej dyskusji.
wziewne glikokortykosteroidy: doraźnie budezonid 400 mcg wziewnie, początkowo 3 dawki, następnie 2–3 razy na dobę
ogólnoustrojowe leczenie steroidami tylko w przypadku ciężkich objawów, np. prednizolon 100 mg początkowo doustnie lub dożylnie
Brak dowodów, ale z reguły łagodzi objawy.
Nie podawać antybiotyków profilaktycznie.
W przypadku oznak wtórnego bakteryjnego zapalenia płuc patrz artykuł Zapalenie płuc.
Mukolityki: N-acetylocysteina 60 mg doustnie 1 x na dobę
Monitorowanie świadomości, częstości oddechów i pulsoksymetrii/kapnografii
Niektórzy pacjenci mają okres bezobjawowy po ustąpieniu początkowych dolegliwości i ich stan może się nagle pogorszyć.
Zalecany jest czas monitorowania do 48 godzin.
Dalsze postępowanie
Przydatne może być wykonanie testu czynności płuc po osiągnięciu rekonwalescencji w celu wykrycia trwałego uszkodzenia płuc.
Quellen
Literatur
Mercel A, Tsihlis ND, Maile R. et al. Emerging therapies for smoke inhalation injury: a review. J Transl Med 18, 141 (2020). translational-medicine.biomedcentral.com
Mlcak RP. Inhalation injury from heat, smoke, or chemical irritants. Uptodate. Last updated: Jan 10, 2022. www.uptodate.com. www.uptodate.com
Autor
Moritz Paar, dr med., lekarz rodzinny, Münster/W.
behandling av inhalasjon med lokalirriterende gasser gasser gassforgiftning Inhalasjon lokalirriterende gasser inhalation von reizgasen Reizgasinhalation
Wdychanie gazów drażniących CO CO2 Tlenek węgla Dwutlenek węgla Cyjanek Amoniak Chlor Kaszel Podrażnienie dróg oddechowych Powstawanie śluzu Objawy podobne do astmy Duszność Niewydolność oddechowa Ogólna niewydolność Wentylacja mechaniczna
Definicja: Wdychanie gazów wywołujących podrażnienia chemiczne, termiczne lub toksyczne, które mogą uszkodzić drogi oddechowe. Częstość występowania: Nierzadko w pobliżu pożarów i w kontekście wypadków przy pracy.
Pierwsza pomoc/Nagłe wypadki
Wdychanie/uraz w wyniku inhalacji gazu drażniącego