informacje ogólne
Definicja1
- U dziewczynek: Pierwsze oznaki dojrzewania przed ukończeniem 8. roku życia lub pierwsza miesiączka przed ukończeniem 9. roku życia.
- Chłopcy: Pierwsze oznaki dojrzewania przed ukończeniem 9. roku życia
- Przedwczesne dojrzewanie płciowe pochodzenia ośrodkowego jest zależne od gonadotropin (FSH i LH).
- Przedwczesne dojrzewanie płciowe pochodzenia obwodowego (pseudopubertas praecox) jest niezależne od gonadotropin.
Częstość występowania
- Przedwczesne dojrzewanie płciowe pochodzenia ośrodkowego
- stosunkowo rzadka choroba (1:5000 do 1:10000)
- duża nadreprezentacja dziewcząt z rozkładem płci dziewcząt do chłopców wynoszącym około 10:1
- Przedwczesne dojrzewanie płciowe pochodzenia obwodowego
- rzadkie, brak danych dotyczących występowania
- Dyskusyjne są różnice etniczne.
Fizjologiczne dojrzewanie płciowe
- Dojrzewanie płciowe występuje, gdy rozpoczyna się cykliczne wydzielanie hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH) i aktywowana jest oś podwzgórze-przysadka-gonady.
- Do klasyfikacji rozwoju pokwitania wykorzystywane są stadia dojrzewania wg skali Tannera.
- Początek dojrzewania płciowego charakteryzuje się rozwojem piersi u dziewcząt (stadium Tannera 2) i powiększeniem jąder u chłopców (objętość jąder 4 ml mierzona za pomocą orchidometru).2-3
- Przedwczesne dojrzewanie płciowe może prowadzić do przedwczesnej pierwszej miesiączki i zmniejszonego wzrostu końcowego z powodu wczesnego zamknięcia nasad.
Etiologia i patogeneza
- Pubertas praecox dzieli się na ośrodkowe (zależne od FSH/LH) i obwodowe (niezależne od FSH/LH).
Przedwczesne dojrzewanie płciowe pochodzenia ośrodkowego
- Przedwczesne wydzielanie hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH), a tym samym przedwczesny rozwój pokwitania zależny od GnRH
- W 90% przypadków u dziewcząt przyczyna jest nieznana (idiopatyczna).
- U chłopców częściej występują przyczyny organiczne, a mniejszy odsetek niż u dziewcząt jest idiopatyczny.
- Przyczyny organiczne obejmują napromieniowanie OUN, przebyte zakażenia OUN, wodogłowie i guzy w przysadce mózgowej/podwzgórzu i w ich pobliżu.
- Przedwczesne dojrzewanie płciowe pochodzenia ośrodkowego może prowadzić do zmniejszonego wzrostu końcowego.
- Zależy od wieku rozpoczęcia dojrzewania i szybkości rozwoju dojrzewania płciowego.
Przedwczesne dojrzewanie płciowe pochodzenia obwodowego
- Może mieć różne przyczyny.
- obwodowe wydzielanie gonadotropin (potworniak wytwarzający LHRH lub hCG)
- zwiększone wydzielanie pierwotnych hormonów płciowych (guzy jajników, jąder lub nadnerczy)
- aktywujące mutacje receptora (zespół McCune'a-Albrighta lub rodzinna testotoksykoza u chłopców)
Czynniki predysponujące
- Dojrzewanie płciowe występuje wcześniej u dziewcząt, których matki miały wczesną pierwszą miesiączkę.
- Inne czynniki predysponujące
- niska masa urodzeniowa
- duży przyrost masy ciała u niemowląt lub we wczesnym dzieciństwie
- narażenie na substancje chemiczne aktywne pod względem hormonów estrogenowych
ICD-10
- E22.8 Inna postać nadczynności przysadki
- E30.1 Przedwczesne pokwitanie
Diagnostyka1
Kryteria diagnostyczne
- Stadium 2 w skali Tannera oznacza, że rozpoczął się rozwój dojrzewania płciowego.
- Przedwczesne dojrzewanie płciowe to:
- rozwój pokwitania przed ukończeniem 8. roku życia u dziewcząt
- rozwój pokwitania przed 9. rokiem życia u chłopców
Diagnostyka różnicowa
- Odróżnianie przedwczesnego dojrzewania płciowego od fizjologicznego dojrzewania płciowego
- Rozróżnianie różnych przyczyn przedwczesnego dojrzewania płciowego
- Uwaga: Nowotwory złośliwe/ zmiany w OUN powodujące przedwczesne dojrzewanie płciowe!
Warianty przedwczesnego dojrzewania płciowego
Przedwczesne thelarche
- Przedwczesne thelarche to jednostronny lub obustronny wzrost piersi, ale bez rozwoju innych oznak dojrzewania.
- Czasami stwierdza się nieznacznie podwyższony poziom FSH.
- Niektóre osoby dotknięte tą chorobą wykazują wahania wielkości piersi (cykl często wynosi ok. 4–6 tygodni).
- Obserwacja kliniczna
- regularne pomiary wzrostu i rozmiaru piersi
- ew. RTG wieku kostnego, ponieważ wzrost piersi może być oznaką początku dojrzewania
Przedwczesne pubarche/przedwczesne adrenarche
- Ogólnie definiowane jako wzrost włosów łonowych i pachowych przed 7–8 rokiem życia, często z zapachem potu jak u dorosłych
- Tempo wzrostu i wiek kostny mogą być nieznacznie zwiększone.
- Nie ma to większego wpływu na czas wystąpienia pierwszej miesiączki i ostateczny wzrost.
- Przedwczesne pubarche może być związane z niską masą urodzeniową.
- Diagnostyka różnicowa
- zespół nadnerczowo-płciowy
- guz kory nadnerczy
- Wyjaśnienie
- RTG wieku kostnego
- Badania krwi: DHEAS, testosteron, androstendion, SHBG, 17-OH-progesteron, 11-deoksykortyzol
- Leczenie
- Łagodne przedwczesne adrenarche/pubarche jest rozpoznaniem przez wykluczenie i nie wymaga dalszego leczenia.
Wywiad lekarski
- W przypadku podejrzenia przedwczesnego dojrzewania płciowego:
- Czy rozwój pokwitania jest wyjątkowo wczesny?
- Czy istnieją oznaki wskazujące na chorobę podstawową?
- Możliwa choroba wewnątrzczaszkowa?
- Wywiad rodzinny?
- Przedwczesne dojrzewanie u rodziców lub rodzeństwa?
- Progresja choroby?
- Rozwój oznak dojrzewania: Thelarche → Pubarche → Menarche
- Objawy dysfunkcji ośrodkowego układu nerwowego?
- na przykład bóle głowy, powiększony obwód głowy, zaburzenia widzenia, napady drgawek
- Przewidywanie pierwszej miesiączki
- Trudno jest przewidzieć pierwszą miesiączkę, czas od pierwszych oznak dojrzewania jest bardzo zróżnicowany.
- Ogólnie rzecz biorąc, u dziewcząt z wczesnym pokwitaniem czas od thelarche do menarche jest dłuższy.
Badanie fizykalne
- Wzrost i waga w porównaniu z poprzednimi danymi dotyczącymi wzrostu i siatką centylową.
- Stadium Tannera?
- rozwój piersi i owłosienia łonowego u dziewcząt
- U dziewcząt owłosienie łonowe bez rozwoju piersi wskazuje na zaburzenia czynności nadnerczy, przedwczesne pubarche lub ekspozycję na androgeny.
- rozwój penisa, moszny i owłosienia łonowego u chłopców
- rozwój piersi i owłosienia łonowego u dziewcząt
- Inne objawy
- Hiperpigmentacja skóry może wskazywać na nerwiakowłókniakowatość lub zespół McCune'a-Albrighta.
Badania laboratoryjne
- Zwykle u endokrynologa lub pediatry
- Badania krwi na FSH, LH, estradiol/testosteron: Próbkę należy pobrać rano.
- Test LHRH służy do rozróżnienia pomiędzy przedwczesnym dojrzewaniem płciowym pochodzenia ośrodkowego i obwodowego.
- Testosteron
- Większość chłopców z pubertas praecox ma poranne wartości w normie dla okresu dojrzewania.
- Estradiol
- Stężenie estradiolu w surowicy zmienia się u dziewcząt i dlatego ma niską czułość w diagnozowaniu pubertas praecox.
- Bardzo wysokie wartości (>367 pmol/l) wskazują na torbiel jajnika lub guz.
- LH
- Wydaje się mieć wysoką specyficzność, ale wymagany jest test stymulacji.
- FSH
- Mniej przydatny, niewielkie zmiany w okresie dojrzewania.4
Diagnostyka u specjalisty
- RTG wieku kostnego
- Badanie rentgenowskie lewej ręki w celu obliczenia ostatecznego wzrostu
- Wiek kostny dzieci z pubertas praecox jest zwykle wyższy niż wiek chronologiczny.4
- USG wewnętrznych narządów płciowych u dziewcząt
- macica w kształcie gruszki, sygnał endometrium
- Może wykryć torbiele lub guzy jajników.
- USG jąder
- Może wykryć niewyczuwalne palpacyjnie guzy komórek Leydiga i powinno być wykonywane w przypadku asymetrii objętości jąder lub pubertas praecox pochodzenia obwodowego.5
- RM mózgu
- Jeśli możliwa jest przyczyna organiczna, obraz podwzgórza/przysadki mózgowej uzyskuje się w specjalnej projekcji poprzecznej.
- Ultrasonografia jamy brzusznej
- W przypadku podejrzenia przedwczesnego dojrzewania płciowego pochodzenia obwodowego należy wykluczyć choroby kory nadnerczy i gonad za pomocą badania USG jamy brzusznej (ewentualnie także TK/RM).
- W razie potrzeby należy omówić ukierunkowaną molekularną diagnostykę genetyczną w przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego.
Wskazania dla skierowania do specjalisty
- W przypadku podejrzenia zespołu
Leczenia
Cele terapii
- Uniknięcie szkód następczych
- Rozwój dojrzewania płciowego możliwie jak najbardziej fizjologiczny
Ogólne informacje o leczeniu
- Leczenie farmakologiczne przez endokrynologa lub pediatrę
- Ustalenie, czy leczenie jest wskazane, może być trudne, szczególnie w przypadku dziewcząt w wieku od 6 do 8 lat.
Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego pochodzenia ośrodkowego1
- Leczenie przyczynowe możliwe tylko w przypadku zidentyfikowania podstawowej patologii (w <10% przypadków), w pozostałych przypadkach:>
- Leczenie (zadanie specjalisty)
- Składa się z comiesięcznych zastrzyków analogu GnRH w postaci depot (Procren-Depot).
- Jest podawany w celu zahamowania wydzielania LH/FSH.
- Optymalny czas zakończenia leczenia jest nadal niejasny, ale wydaje się, że jest to wiek około 11 lat.
- Dojrzewanie płciowe rozpoczyna się kilka miesięcy po odstawieniu od piersi, a średni czas do wystąpienia pierwszej miesiączki wynosi 16 miesięcy.
- agonista GnRH
- octan leuproreliny depot 3,75 mg podskórnie co 28 dni
- dawka dla dzieci o masie ciała <20 kg 1,88 mg (1 2 dawki), dla dzieci o masie ciała>20 kg 3,75 mg (dawka całkowita)
- octan tryptoreliny w postaci depot 3,75 mg podskórnie lub domięśniowo co 28 dni
- dawka: dla dzieci o masie ciała <20 kg 1,875 mg (1 2 dawki), dla dzieci o masie ciała 20->
30 kg: 2,5 mg (2/3 dawki), dla masy ciała >30 kg: 3,75 mg (dawka całkowita)
- dawka: dla dzieci o masie ciała <20 kg 1,875 mg (1 2 dawki), dla dzieci o masie ciała 20->
- octan leuproreliny depot 3,75 mg podskórnie co 28 dni
- Efekty leczenia
- Biorąc pod uwagę ostateczny wzrost, leczenie analogiem GnRH u dziewcząt wykazuje mniejszą skuteczność, jeśli początek dojrzewania występuje po 8. roku życia.
- Leczenie analogiem GnRH jest uważane za bezpieczne i skuteczne.
- Działania niepożądane występują rzadko (miejscowy rumień, mniej nacieków, bóle głowy, uderzenia gorąca).
- Monitorowanie leczenia
- Ocena stadiów Tannera, a także rozwoju wzrostu i masy ciała powinna być przeprowadzana w odstępach od 3 do 6 miesięcy.
- Czasami przydatne może być określenie wieku kostnego.
- Jeśli rozwój dojrzewania płciowego postępuje, zwykle w związku z postępującym wiekiem kostnym, można przeprowadzić test GnRH w celu sprawdzenia supresji osi HHG.
- Jeśli oś dojrzewania wyraźnie zatrzymała się klinicznie, test GnRH nie jest absolutnie konieczny.
Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego pochodzenia obwodowego
- Leczenie przyczyny choroby
- Przedwczesne dojrzewanie płciowe pochodzenia obwodowego w kontekście zespołu McCune'a-Albrighta jest obecnie leczone antyestrogenami (tamoksyfenem) u dziewcząt i spironolaktonem u chłopców.
- operacje nowotworów (jąder, nadnerczy lub jajników)
- Wady w produkcji steroidów w nadnerczach można leczyć glikokortykoidami.
- Leczenie zazwyczaj przez doświadczonych specjalistów w dziedzinie pediatrii i/lub endokrynologii
Przebieg, powikłania i rokowanie
- O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł został oparty na tych źródłach.1
Przebieg
- W około połowie przypadków dochodzi do samoistnego przejścia do fizjologicznego rozwoju dojrzewania płciowego.
Powikłania
- Zespół policystycznych jajników występuje częściej u dziewcząt z przedwczesnym adrenarche.
- Zmniejszony wzrost
Rokowania
- Zależne od ewentualnych chorób podstawowych w przedwczesnym dojrzewaniu płciowym pochodzenia obwodowego
- Dobre rokowanie przy odpowiednio wczesnym leczeniu przedwczesnego dojrzewania płciowego pochodzenia ośrodkowego
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Stadia dojrzewania wg skali Tannera u chłopców (źródło: M. Komarniczak, Wikimedia Commons)
Stadia dojrzewania wg skali Tannera u dziewcząt (źródło: M. Komarniczak, Wikimedia Commons)
Quellen
Literatur
- Harrington J, Palmert MR. Definition, etiology, and evaluation of precocious puberty. Uptodate. Last updated: Nov 29, 2022. www.uptodate.com. www.uptodate.com
- Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child 1970; 45: 13-24. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969; 44: 291-303. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Carel J-C, Léger J. Precocious puberty. N Engl J Med 2008; 358: 2366-77. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Liu G, Duranteau L, Carel J-C, Monroe J, Doyle DA, Shenker A. Leydig-cell tumors caused by an activating mutation of the gene encoding the luteinizing hormone receptor. N Engl J Med 1999; 341: 1731-6. PubMed
Autor*innen
- Moritz Paar, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Münster