Definicja: Zakażenie grzybicze wywołane przez Cryptococcus neoformans; dotyczy niemal wyłącznie pacjentów z obniżoną odpornością. Pierwotne zakażenie w płucach przebiega często w sposób niewidoczny.
Częstość występowania: Występowanie na całym świecie; prawie zawsze zakażenie związane z HIV.
Objawy: Zwykle łagodne i nieswoiste; przebieg rzutowy, możliwe zajęcie płuc i mózgu.
Diagnostyka: Posiew i obecność antygenu otoczkowego.
Leczenie: Leki przeciwgrzybicze (amfoterycyna B + flucytozyna).
informacje ogólne
Definicja
Zakażenie wywołane przez drożdże Cryptococcus neoformans
Występuje prawie wyłącznie u pacjentów z obniżoną odpornością, w 80–90% przypadków u pacjentów z HIV1.
Pierwotne zakażenie rozwija się w płucach i zwykle nie jest widoczne. Rozsiana kryptokokoza zwykle objawia się jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
W konwencjonalnym nazewnictwie rozróżnia się:
Cryptococcus neoformans var. grubii (serotyp A)
C. n. var. neoformans (serotyp D)
hybrydę obu odmian (serotyp AD)
Cryptococcus gattii (serotyp B i C)
hybrydy międzygatunkowe
częstość występowania
Narażenie występuje często, u większości osób nawet przed ukończeniem 5. roku życia.
występowanie głównie w odchodach ptaków (C. neoformans), zwłaszcza gołębi i papug, a także w glebie lub kurzu zanieczyszczonym odchodami ptaków
Cryptococcus gattii wydaje się być szczególnie związany z niektórymi gatunkami drzew.
Zapadalność na kryptokokozę wzrosła równolegle ze wzrostem zakażeń HIV.
Ze względów epidemiologicznych i zakaźnych ważna jest dokładna identyfikacja (C. neoformans a C. gattii) oraz, w razie potrzeby, oznaczenie typu klinicznych izolatów Cryptococcus.
Istnieją wstępne przesłanki świadczące o tym, że typ sekwencji patogenu ma znaczenie ważne dla rokowania w przypadku kryptokokozy mózgowej związanej z HIV.
Etiologia i patogeneza
Wdychanie patogenów odpornych na ciepło i wysychanie
Opisano również mykozy związane z urazami.
Transmisja wirusa z człowieka na człowieka jako droga zakażenia jest praktycznie wykluczona.
Na kryptokokozę mogą zachorować zwierzęta domowe i dzikie, zwłaszcza koty, oraz inne kręgowce.
Dotąd nie zaobserwowano przenoszenia wirusa ze zwierząt na człowieka.
Rozsiana kryptokokoza może dotyczyć każdego narządu, ale rozsiewa się głównie w ośrodkowym układzie nerwowym.
Występują bóle głowy, zmęczenie i gorączka.
W miarę postępu choroby można zaobserwować splątanie i objawy ze strony nerwów czaszkowych, nudności i wymioty.
Usztywniona szyja występuje rzadko.
Pierwotny etap zakażenia jest często klinicznie niewidoczny, ale może się również objawiać klinicznie w postaci zapalenia płuc, a w niektórych przypadkach być przewlekle postępujący.
W przypadku rozsiewu krwiopochodnego patogen może dotrzeć do wszystkich narządów miąższowych; może również zaatakować oczy, kości i stawy.
Kryptokokozy po urazie skóry mogą mieć charakter miejscowy.
Objawy i przebieg choroby zależą od statusu odporności pacjenta1.
Wykrywalne mogą być zmiany skórne (przypominające mięczaka zakaźnego) jako objaw rozsianej kryptokokozy.
U 10–15% chorych występują zmiany skórne, takie jak grudki i ropnie przypominające trądzik.
gorączka?
Diagnostyka u specjalisty
punkcja lędźwiowa
obecność kryptokoków w płynie mózgowo-rdzeniowym (barwienie z użyciem tuszu)
podwyższone ciśnienie PMR
zmienna pleocytoza
podwyższony poziom białek i obniżony poziom glukozy
Diagnostyka serologiczna
Od wykrycia przeciwciał ważniejsze jest stwierdzenie obecności antygenów.
Badania na obecność antygenu dotyczą głównie surowicy i płynu mózgowo-rdzeniowego.
Konwencjonalne komercyjne testy antygenowe charakteryzują się wysoką swoistością i czułością (>95%) u osób zakażonych HIV z wysoką liczbą drobnoustrojów.
uwaga: Prawidłowy wynik badania cytologicznego i serologicznego płynu mózgowo-rdzeniowego nie wyklucza kryptokokozy i w razie podejrzeń powinien być uzupełniony o badanie antygenu w surowicy.
W przypadku zakażeń miejscowych (np. zapalenia płuc) u osób z prawidłowym poziomem odporności czułość jest niższa.
Mikroskopia
bezpośrednie potwierdzenie obecności otoczkowych drożdżaków w badaniu mikroskopowym zabarwionego tuszem preparatu z osadu płynu mózgowo-rdzeniowego, moczu, próbki biopsyjnej, posiewu krwi lub popłuczyn pęcherzykowo-oskrzelikowych.
Wykrycie w posiewie jest zwykle możliwe w ciągu kilku dni. Aby odróżnić je od innych drożdżaków, stosuje się specjalne pożywki.
Obecność Cryptococcus neoformans w posiewie zawsze musi zostać wyjaśniona, ponieważ organizm ten zwykle nie jest składnikiem prawidłowej lub przejściowej flory.
Posiewy ilościowe przed rozpoczęciem terapii przeciwgrzybiczej i 2 tygodnie po jej rozpoczęciu mogą pomóc w udokumentowaniu odpowiedzi na leczenie.
Histologia: stwierdzenie obecności drożdżaków zwykle z otoczką przy zastosowaniu metody srebrzenia
RM czaszki (w sekwencjach T1 i T2-zależnych oraz T1-zależnych z kontrastem)
ew. wzmocnienie sygnału w oponach mózgowo-rdzeniowych, rzadko ogniskowe zmiany śródmózgowe z pierścieniowatym wzmocnieniem środka kontrastowego, kryptokokoza
TK czaszki z kontrastem
ew. rozlany obrzęk mózgu
Leczenia
Cele leczenia
wyeliminowanie zakażenia
Ogólne informacje o leczeniu
Wczesne rozpoznanie i leczenie mają kluczowe znaczenie dla efektów terapii.
Hospitalizacja i leczenie przeciwgrzybicze mają kluczowe znaczenie w ciężkich przebiegach.
Leczenie farmakologiczne
W przypadku łagodnej choroby
monoterapia flukonazolem
u pacjentów zakażonych HIV długotrwała profilaktyka flukonazolem w dawce 1 x 200 mg doustnie po zakończeniu leczenia
Kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u pacjentów z HIV
Leczenie wstępne: lipozomalna amfoterycyna B dożylnie 3 mg/kg m.c. plus flucytozyna (100 mg/kg m.c./dobę, podzielone na 4 pojedyncze dawki) przez 2 tygodnie
Alternatywnie w grę wchodzi skojarzenie amfoterycyny B dożylnie (0,7–1,0 mg/kg m.c./dobę) plus flucytozyna (100 mg/kg m.c./dobę).
Jako alternatywę w leczeniu wstępnym pod uwagę bierze się amfoterycynę B plus flukonazol, flukonazol plus flucytozynę oraz flukonazol i itrakonazol w monoterapii.
Skuteczność takiego leczenia jest jednak oceniana jako niższa niż leczenia standardowego.
Następnie utrwala się skuteczność leczenia za pomocą flukonazolu (400 mg/dobę doustnie) przez 8 tygodni i stosuje leczenie podtrzymujące flukonazolem w zmniejszonej dawce 200 mg/dobę przez co najmniej 1 rok.
Jeśli terapia cART jest skuteczna, to przy wzroście liczby komórek CD4 do >100 komórek/mcl i niskim bądź niewykrywalnym mianie wirusowym przez co najmniej 3 miesiące, leczenie można zakończyć.
Całkowity czas leczenia: 6–8 tygodni
W przypadku objawów ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ból głowy, nudności, zaburzenia świadomości), wielokrotne punkcje płynu mózgowo-rdzeniowego mogą pomóc złagodzić objawy, a być może także poprawić rokowanie.
Po 2 tygodniach leczenia przeciwgrzybiczego należy powtórzyć badania mikrobiologiczne, które wykazały obecność patogenów, aby potwierdzić jałowość.
Profilaktyka
Rzadko wskazana jest swoista profilaktyka pierwotna.
Pacjentom z zakażeniem HIV zaleca się jednak unikanie znanych źródeł rozprzestrzeniania się kryptokokozy.
U osób zakażonych wirusem HIV, pochodzących z krajów o wysokiej zapadalności na kryptokokozę (Afryka, Azja Południowo-Wschodnia) przed rozpoczęciem terapii antyretrowirusowej można wykluczyć utajone zakażenie za pomocą testu GM.
U osób z immunosupresją należy wziąć pod uwagę dożywotnią profilaktykę wtórną.
Rokowanie
W przypadku nieleczonego kryptokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych śmiertelność wynosi 100%.
Jeśli choroba jest wcześnie rozpoznana i leczona, to przy odpowiedniej kontroli choroby podstawowej większość zakażeń kryptokokowych można wyleczyć.
Czynniki, wskazujące na złe rokowanie:
wysoka aktywność choroby podstawowej
zmniejszona pleocytoza w płynie mózgowo-rdzeniowym
wysokie początkowe miano antygenu w surowicy lub płynie mózgowo-rdzeniowym
upośledzenie neurologiczne
występowanie choroby poza układem nerwowym
Quellen
Literatur
Diamond RD. Cryptococcus neoformans. I: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE, red. Principles and practice of infectious diseases. New York: Churchill Livingstone, 2000: 2707-18.
Hollender A, Kvaløy S, Lote K, Nome O, Holte H. Prognostic factors in 140 adult patients with non-Hodgkin's lymphoma with systemic central nervous system (CNS) involvement. A single centre analysis. Eur J Cancer 2000; 36: 1762-8. PubMed
Autor*innen
Moritz Paar, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Münster
B45; B450; B451; B452; B453; B457; B459
Kryptokokkose cryptococcus a78 annan infektiös sjukdom Kryptokockos
Zakażenie grzybicze Cryptococcus neoformans Hamowanie układu immunologicznego Immunosupresja Osłabiona obrona immunologiczna Zakażenie skojarzone z wirusem HIV Gołębie odchody Kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Definicja: Zakażenie grzybicze wywołane przez Cryptococcus neoformans; dotyczy niemal wyłącznie pacjentów z obniżoną odpornością. Pierwotne zakażenie w płucach przebiega często w sposób niewidoczny.
Choroby zakaźne
Kryptokokoza
/link/3bfd84c80839486fa2b805dd0e6d71f7.aspx
/link/3bfd84c80839486fa2b805dd0e6d71f7.aspx
kryptokokoza
SiteDisease
Kryptokokoza
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no