Informacje ogólne
Definicja
- Choroba Chagasa (trypanosomatoza amerykańska) jest wywoływana przez jednokomórkowego pasożyta Trypanosoma cruzi (pierwotniak) i występuje głównie w Ameryce Łacińskiej. Jest to zoonoza.
- Choroba przebiega z fazą ostrą i przewlekłą.
- Zakażeniu ulegają najczęściej dzieci; do 10% zakażonych dzieci może umrzeć w ostrej fazie choroby.
- Po okresie utajenia wynoszącym 10–30 lat zakażenie może doprowadzić do zaburzeń serca, przewodu pokarmowego i chorób neurologicznych.
- Główną przyczyną zgonów jest zastoinowa niewydolność serca.
- Nazwa choroby pochodzi od nazwiska brazylijskiego lekarza Carlosa Chagasa Ribeiro (1879–1934).
Częstość występowania
- W Europie choroba jest rzadka, właściwie występuje tylko u przybyszów z obszarów endemicznych. Wśród chorych mogą jednak znaleźć się również turyści powracający z obszarów objętych chorobą.
- Choroba Chagasa występuje endemicznie w większości kontynentalnych krajów Ameryki Południowej i Środkowej (nie na wyspach karaibskich).
- Południowa granica przebiega mniej więcej na poziomie północnej Argentyny, podczas gdy granica północna znajduje się w Meksyku i na południu USA.
- Wcześniej choroba ta była szeroko rozpowszechniona tylko w Ameryce Łacińskiej, ale obecnie rozprzestrzeniła się również na inne kontynenty1.
- Częstość występowania znacznie spadła w ciągu ostatnich 20 lat, ale nadal uważa się, że w Ameryce Łacińskiej jest zakażonych 7 milionów osób2
- Inne źródła mówią nawet o 18 milionach dotkniętych osób.
- Na całym świecie ok. 10 000–15 000 osób umiera w ciągu roku na chorobę Chagasa z zajęciem serca3.
- Inne źródła mówią nawet o 45 000 zgonów rocznie.
- W wielu krajach południowoamerykańskich kardiomiopatia Chagasa jest główną przyczyną innych niż wieńcowe chorób serca.
- Ze względu na rosnącą mobilność ludności świata zakłada się, że ponad 300 000 zakażonych pacjentów mieszka poza obszarami endemicznymi, zwłaszcza w USA i Europie4.
Etiologia i patogeneza
- Choroba jest zoonozą, której rezerwuarem jest ponad 150 ssaków, w tym psy i koty.
- Jest to tzw. zakażenie przenoszone przez wektory: pasożyt przenoszony jest na ludzi przez owady wysysające krew (drapieżne pluskwiaki z rodzaju Triatominae o długości 10–30 mm). Zwykle żyją w pęknięciach ścian domów z błota i słomy, które są zwykłymi mieszkaniami biedniejszej ludności wsi i miast Ameryki Łacińskiej. Pluskwy żerują raczej nocą. Świdrowce rozwijają się i namnażają w jelitach owadów.
Zakażenie
Cykl życiowy świdrowców
- Zakażone pluskwy pozostawiają pasożyty, gdy wysysają krew.
- Pasożyty są wprowadzane do skóry podczas drapania z powodu swędzenia spowodowanego ukąszeniem lub poprzez bezpośrednią inwazję błon śluzowych spojówek, nosa i jamy ustnej.
- Inne ważne formy przenoszenia to transmisja z matki na dziecko podczas ciąży/porodu oraz przenoszenie poprzez transfuzje krwi lub przeszczepy narządów.
- Opisano również ogniska choroby związane z żywnością; były one prawdopodobnie spowodowane zanieczyszczeniem zakażonymi pluskwami podczas procesu produkcji.
- Pasożyty przedostają się ze skóry do krwiobiegu, a następnie wnikają w różne komórki. Namnażają się wewnątrzkomórkowo. Powoduje to rozpad komórek, reakcje zapalne i zwłóknienia.
- Narażone miejsca to mięsień sercowy, mięśnie gładkie i komórki glejowe w ośrodkowym układzie nerwowym.
- Ryzyko zakażenia podczas krótkich pobytów na obszarach endemicznych jest nikłe.
- Pasożyt dostosowuje się do różnych warunków środowiskowych poprzez zmiany morfologiczne, szczególnie dotyczące wici (mastigonemy).
Patofizjologia
- Czas wylegania wynosi 5–20 dni po przeniesieniu przez pluskwy, 30–40 dni po transfuzji krwi.
- Zakażenie przebiega w trzech fazach:
- faza ostra (zakażenie pierwotne)
- Przebiega w dużej mierze niezauważona, ponieważ objawy są podobne do typowych chorób wieku dziecięcego: gorączka, obrzęk węzłów chłonnych, bóle mięśni, bladość.
- Rozsiew hematogenny może spowodować zakażenie mięśnia sercowego, autonomicznego splotu nerwowego i ośrodkowego układu nerwowego.
- Zakażenie ośrodkowego układu nerwowego objawia się zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.
- Faza ostra trwa od 4 do 8 tygodni, chagoma może utrzymywać się przez 8 tygodni.
- W tej fazie tylko 5–10% pacjentów wykazuje objawy.
- faza utajenia
- Pasożyty występują wewnątrzkomórkowo jako formy bezwiciowe w torbielach rzekomych w mięśniu sercowym, w splocie nerwowym przewodu pokarmowego i dróg moczowych, a także w ośrodkowym układzie nerwowym.
- Faza ta może trwać od 10 do 30 lat lub nawet całe życie bez wystąpienia objawów u pacjenta.
- Postać przewlekła
- U około 15–40% zakażonych pacjentów w okresie do 30 lat od zakażenia rozwija się przewlekła postać choroby.
- Postać przewlekła ma dwa klasyczne objawy:
- kardiomiopatia z zaburzeniami rytmu serca (najważniejsza postać u ok. 40 %). Powikłania obejmują kardiomiopatię i niewydolność serca.
- megazespoły spowodowane zniszczeniem splotów nerwów przywspółczulnych: patologiczne poszerzenie światła przełyku lub rozszerzenie okrężnicy
- faza ostra (zakażenie pierwotne)
Aspekty kardiologiczne
- Przewlekła choroba zwykle zaczyna się od arytmii.
- Autonomiczne odnerwienie serca może prowadzić do zaburzeń przewodzenia zatokowo-przedsionkowego i przedsionkowo-komorowego.
- Często występują bloki odnogi pęczka Hisa, zwłaszcza blok prawej odnogi pęczka Hisa, który często występuje w połączeniu z blokiem przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa.
- Powszechne są złożone arytmie komorowe; u 80–90% pacjentów badania elektrofizjologiczne mogą wywoływać tachykardie komorowe5.
- Z czasem rozwija się kardiomiopatia zastoinowa6.
Przenoszenie zakażenia podczas ciąży i porodu
- Przezłożyskowa lub okołoporodowa transmisja T. cruzi od przewlekle zakażonej, seropozytywnej matki występuje w przypadku 2–8% urodzeń7.
- Do ponad 90% zakażeń z matki na dziecko dochodzi wewnątrzmacicznie; dziecko rodzi się wówczas z parazytemią. Krew pępowinowa musi zostać zbadana natychmiast po urodzeniu, ponieważ T. cruzi jest bardzo labilna środowiskowo i może ulec rozpadowi w ciągu 1–2 godzin8.
- U dzieci zarażonych podczas porodu we krwi pępowinowej nie ma pasożytów; parazytemia rozwija się w ciągu pierwszego miesiąca życia.
- Badanie krwi żylnej należy wykonać po 4–6 tygodniach niezależnie od stanu klinicznego w celu wykrycia bezobjawowego zakażenia okołoporodowego.
- Swoiste przeciwciała IgM przeciwko T. cruzi w surowicy nie mają wartości w diagnostyce okołoporodowej choroby Chagasa.
czynniki predysponujące
- ubóstwo
- immunosupresji
- Leczenie immunosupresyjne cytostatykami lub steroidami może prowadzić do reaktywacji utajonej choroby Chagasa z ciężkim zapaleniem mięśnia sercowego i martwiczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.
- Niedobór odporności wywołany przez HIV prowadzi również do wewnątrzmózgowych, guzopodobnych nacieków, zwanych chagoma.
ICD-10
- B57 Choroba Chagasa
- B57.0† Ostra choroba Chagasa z zajęciem serca (I41.2*) (I98.1*)
- B57.1 Ostra choroba Chagasa bez zajęcia serca
- B57.2 Choroba Chagasa (przewlekła) z zajęciem serca
- B57.3 Choroba Chagasa (przewlekła) z zajęciem układu pokarmowego
- B57.4 Choroba Chagasa (przewlekła) z zajęciem układu nerwowego
- B57.5 Choroba Chagasa (przewlekła) z zajęciem innych narządów
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Podejrzenie kliniczne jest potwierdzane badaniem parazytologicznym lub serologicznym.
- Rozpoznanie choroby nie jest proste.
rozpoznania różnicowe
wywiad lekarski i badanie przedmiotowe
- Faza ostra
- Faza ostra występuje głównie u dzieci i trwa ok. 2 miesięcy.
- Początkowe objawy mogą wystąpić w miejscu inokulacji, albo na oczach (jednostronny obrzęk górnej lub dolnej powieki [objaw Romaña], zapalenie spojówek, miejscowa limfadenopatia), albo na skórze (zmiana podobna do czyraka z miejscową limfadenopatią [chagoma]).
- Późniejsze objawy obejmują m.in. gorączkę, zmęczenie, bóle głowy, hepatomegalię, łagodną splenomegalię, biegunkę i uogólnioną limfadenopatię.
- Może wystąpić ciastowaty obrzęk tułowia i twarzy, rumieniowe lub pokrzywkowe zmiany skórne utrzymujące się przez około dwa tygodnie.
- Ostre zapalenie mięśnia sercowego może prowadzić do niewydolności serca.
- Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu występuje tylko u młodszych dzieci i często jest śmiertelne.
- Faza utajenia
- Może trwać 10–30 lat.
- Pacjent jest wówczas bezobjawowy, ale zakażenie można potwierdzić testami serologicznymi, a czasami badaniami parazytologicznymi.
- Faza przewlekła
- Zwykle objawia się jako zaburzenie serca w 3. i 4. dekadzie życia.
- Charakteryzuje się arytmiami, niewydolnością serca, tętniakami komory serca oraz zatorami systemowymi i płucnymi.
- Migotanie komór może prowadzić do nagłego zatrzymania akcji serca.
- Uszkodzenie splotu nerwowego może skutkować rozszerzeniem okrężnicy i patologicznym poszerzeniem światła przełyku, co może powodować objawy takie jak trudności w przełykaniu, zwracanie, zaparcia i skręt jelita.
- Wrodzona choroba Chagasa
- Brak miejscowych oznak inokulacji; u ok. 45% osób dotkniętych tą chorobą występują nieswoiste objawy i oznaki, takie jak przedwczesny poród, niska punktacja w skali Apgar, niska masa urodzeniowa (<2500 g), niedokrwistość, hepatosplenomegalia, żółtaczka, krwotoki skórne i deficyty neurologiczne>4.
Badanie uzupełniające
- Choroba rozpoznawana jest na podstawie metod parazytologicznych i serologicznych.
- Rozpoznanie jest zazwyczaj oparte na testach serologicznych, zwykle w postaci testów immunofluorescencyjnych lub ELISA z różnymi rekombinowanymi antygenami T. cruzi. Jednak jakość dostępnych szybkich testów jest często niska. Często występują krzyżowe reakcje wrażliwości z Leishmania, Plasmodium i innymi chorobami pierwotniakowymi, a także z Treponema pallidum.
- Faza ostra
- W ostrej fazie T. cruzi można wykryć w normalnym badaniu rozmazu krwi lub gęstej kropli; w większości przypadków patogen rozwija się również na standardowych podłożach izolacyjnych.
- Kilka miesięcy po zakażeniu pasożyty nie są już wykrywalne we krwi. U większości pacjentów choroba przechodzi w fazę bezobjawową z utrzymującą się seropozytywnością.
- W przypadku przewlekłego zakażenia u około 90% pacjentów wynik badania metodą PCR na obecność T. cruzi jest dodatni.
- Badanie mikroskopowe pacjentów przewlekle chorych nie jest zasadne ze względu na bardzo niską parazytemię.
Diagnostyka u specjalisty
- EKG i EKG metodą Holtera
- Jeśli pacjent początkowo ma arytmię, zwykle występuje ona na tyle często, że jest rejestrowana podczas badania EKG metodą Holtera lub nawet w normalnym EKG spoczynkowym.
- Jeśli wywiad lekarski wskazuje na oznaki trudnej do wykrycia arytmii, zaleca się rejestrację przez kilka dni.
- Wskazane może być również wykonanie próby wysiłkowej EKG.
- badania elektrofizjologiczne
- Każdy pacjent z podejrzeniem choroby Chagasa i rozpoznaną lub podejrzewaną arytmią powinien zostać skierowany na badanie elektrofizjologiczne.
- To samo dotyczy informacji o omdleniach/prawie omdleniach.
Leczenia
Cele leczenia
- Leczenie ostrej choroby i eliminacja pasożytów
- Zapobieganie postaci przewlekłej
Ogólne informacje o leczeniu
- Pochodne triazolu nifurtymox (60–120 dni) i benznidazol (30–60 dni) są jedynymi dostępnymi lekami, które mogą być stosowane w leczeniu choroby Chagasa9. Toksyczne reakcje niepożądane są znaczne.
- Leczenie jest zalecane w przypadku wszystkich ostrych chorób i u wszystkich pacjentów w wieku poniżej 18 lat z chorobami przewlekłymi.
- Także w fazie przewlekłej zwalczanie pasożytów może złagodzić/zatrzymać przebieg choroby1.
- Nie istnieją specjalne schematy leczenia dla dzieci i obecnie nie są opracowywane żadne szczepionki.
- Obecnie opracowywane i testowane są nowe leki przeciwko T. cruzi. Obiecujące są posakonazol, interferon gamma i inne.
Leczenie farmakologiczne
Faza ostra
- Chorobę Chagasa można leczyć w ostrej fazie za pomocą leków nifurtymox lub benznidazol.
- WHO i Panamerykańska Organizacja Zdrowia zalecają leczenie seropozytywnych dzieci i młodzieży w fazie utajenia10.
Faza przewlekła
- Leczenie przeciwpasożytnicze w fazie przewlekłej jest szczególnie ważne u dzieci poniżej 18. roku życia.
- Leczenie przeciwpasożytnicze w fazie przewlekłej jest również zalecane u dorosłych pacjentów, zwłaszcza jeśli zakażenie przebiega skąpoobjawowo, ponieważ leczenie może spowolnić postęp choroby.
- Pacjenci z jakimikolwiek arytmiami i/lub kardiomegalią powinni otrzymywać leczenie przeciwkrzepliwe przez całe życie.
- niewydolności serca
- W fazie przewlekłej jako leki wskazane są digoksyna i ew. inhibitory ACE.
- arytmia.
- Amiodaron jest zalecany w przypadku tachykardii komorowej.
- Jednak obecnie nie ma wiarygodnych dowodów na to, że amiodaron lub inne leki antyarytmiczne zwiększają przeżywalność, szczególnie w przypadku niewydolności lewokomorowej.
Wrodzona choroba Chagasa
- Wczesne leczenie farmakologiczne może zapobiec poważnym, potencjalnie zagrażającym życiu, ostrym chorobom u niemal wszystkich noworodków; ponadto nawet w 70–95% przypadków zapobiega się rozwojowi przewlekłego zakażenia.
- Leczenie przeprowadza się benznidazolem w dawce 10 mg/kg m.c. doustnie przez 60 dni w postaci pokruszonych tabletek rozpuszczonych w mleku lub syropie.
- Poważne reakcje niepożądane występują rzadko.
- Lek musi być dostępny w przypadku porodów, podczas których dziecko może zostać zarażone.
- T. cruzi-seropozytywne kobiety w ciąży powinny zdecydować się na poród w szpitalu, którego personel dysponuje odpowiednią wiedzą specjalistyczną.
- Karmienie piersią nie jest odradzane11.
Inne formy leczenia
- W niektórych przypadkach wszczepia się ICD, jednak wyniki są różne, stąd też wskazanie jest niepewne2.
Profilaktyka
- Profilaktyka narażenia: repelenty, impregnowane moskitiery
- Nie istnieje szczepionka przeciwko chorobie Chagasa1.
- Choroba jest tak rozpowszechniona wśród dzikich zwierząt, że nie jest możliwe ich zaszczepienie.
- Krajowe programy koncentrują się na zapobieganiu poprzez zwalczanie wektorów przy użyciu środków owadobójczych. Inne opcje zapobiegania obejmują poprawę warunków mieszkaniowych i życia oraz edukację populacji.
- Zapobieganie zakażeniom poprzez transfuzje krwi, przeszczepy narządów lub zakażenia wewnątrzmaciczne/okołoporodowe
- Serologiczne badania przesiewowe dawców krwi na obszarach endemicznych i w krajach, w których przebywa wielu imigrantów z regionów endemicznych.
- Osoby, które chorują lub chorowały m.in. na trypanosomatozę (chorobę Chagasa), nie mogą być dawcami krwi.
- Badanie dawców na obecność Trypanosoma lub przeciwciał przeciwko Trypanosoma nie jest wskazane ze względu na sytuację epidemiologiczną w Europie.
- Ponieważ utajona choroba Chagasa może być aktywowana przez terapię immunosupresyjną, dawcy narządów z obszarów endemicznych muszą zostać przebadani na obecność przeciwciał przeciwko T. cruzi.
- Badania przesiewowe na obecność przeciwciał można rozważyć w przypadku adopcji dzieci z obszarów endemicznych.
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
- U około 20–30% zakażonych pacjentów w okresie do 30 lat od zakażenia rozwija się przewlekła postać choroby.
powikłania
- Kardiomiopatia, arytmie serca i niewydolność serca
- Rozszerzenie okrężnicy lub patologiczne poszerzenie światła przełyku
- Skutki neurologiczne
Rokowania
- Choroba Chagasa jest endemiczną, często śmiertelną chorobą występującą w Ameryce Łacińskiej
- Samoistne uzdrowienie występuje w około 70% przypadków.
- Przyczyną zgonu u dorosłych pacjentów w 55–65% przypadków jest nagły zgon sercowy, zwykle po wysiłku fizycznym, który wywołał tachyarytmię komorową.
- Innymi częstymi przyczynami zgonów są: przewlekła niewydolność serca i kardiogenne zatory w krążeniu płucnym lub systemowym.
- Częstymi przyczynami zgonów są: toksyczne rozszerzenie okrężnicy, skręt jelita lub perforacja jelit z następowym ropnym zapaleniem otrzewnej.
- Zapadalność na raka przełyku jest zwiększona.
informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Cykl życiowy świdrowców
Pluskwy z podrodziny Triatominae
Trypanosoma cruzi. Szacuje się, że każdego roku tym pasożytem zaraża się 6–7 milionów ludzi.
W ostrej fazie choroba Chagasa może przebiegać skąpoobjawowo. Zdjęcie przedstawia chłopca z objawem Romaña: opuchlizna wokół oczu (tutaj po prawej stronie); taka opuchlizna może wskazywać na chorobę. Zdjęcie dzięki uprzejmości CDC (PHIL).
Barwienie metodą Giemsy rozmazu krwi z Trypanosoma cruzi. Zdjęcie dzięki uprzejmości CDC (PHIL).
Quellen
Literatur
- World Health Organization. Chagas disease (American trypanosomiasis). March 2015. www.who.int
- Rassi Jr A, Rassi A, Merin-Neto JA. Chagas disease. Seminar. Lancet 2010; 375: 1388-402. PubMed
- Chagas' disease - an epidemic that can no longer be ignored (editorial). Lancet 2006; 368: 619. PubMed
- Prata A. Clinical and epidemiological aspects of Chagas disease. Lancet Infect Dis 2001; 1: 92-100. PubMed
- Elizari MV. Arrhythmias associated with Chagas' heart disease. Card Electrophysiol Rev 2002; 6: 115-9. PubMed
- Rossi MA. Comparison of Chagas' heart disease to arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Am Heart J 1995; 129: 626-9. PubMed
- Agrelo RS. American trypanosomisis (Chagas disease). I: Heymann DL, red. Control of communicable diseases manual. 18. utg. Washington, D.C.: American Public Health Association, 2004: 557-60.
- Okumura M, Aparecida dos Santos V, Camargo ME et al. Prenatal diagnosis of congenital Chagas' disease (American trypanosomiasis). Prenat Diagn 2004; 24: 179-81. PubMed
- Urbina JA. Chemotherapy of Chagas disease. Curr Pharm Des 2002; 8: 287. PubMed
- Andrade AL, Martelli CM, Oliveira RM et al. Short report: Benznidazol efficacy among Trypanosoma Cruzi-infected adolenscents after a six-year follow-up. Am J Trop Med Hyg 2004; 71: 594-7. PubMed
- Bittencourt AL, Sadigursky M, Da Silva AA et al. Evaluation of Chagas' disease transmission through breast-feeding. Mem Inst Oswaldo Cruz 1988; 83: 37-9. PubMed
- Bern C. Chagas´ disease. N Engl J Med 2015; 373: 455-66. DOI: 10.1056/NEJMra1410150 DOI
- Woodhall D, Jones JL, Cantey PT, et al. Neglected parasitic infections: what every family physician needs to know. Am Fam Physician. 2014 May 15;89(10):803-811. . www.ncbi.nlm.nih.gov
Autoren
- Birgit Wengenmayer, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Freiburg
- Saskia von Sanden, Dr. med. M. A., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Baden-Baden