Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Dystrofia mięśniowa Duchenne'a

Streszczenie

  • Definicja:Choroba dziedziczona recesywnie w sprzężeniu z chromosomem X, w której wada genetyczna prowadzi do braku dystrofiny, a w konsekwencji do postępującej utraty komórek mięśniowych.
  • Częstość występowania:Występuje u około 1 na 3500 chłopców.
  • Objawy:Opóźniony rozwój ruchowy, z postępującym niedowładem, zaburzeniami chodzenia i stania, w dalszym przebiegu niewydolność oddechowa i krążeniowa. Większość osób dotkniętych tą chorobą nie jest w stanie chodzić od około 12. roku życia.
  • Wyniki:Zmniejszona siła i postępujący zanik proksymalnych grup mięśni, począwszy od mięśni ud.
  • Diagnostyka:Dalsze badania: CK (podwyższone), EMG, diagnostyka genetyczna, ewentualnie biopsja mięśni.
  • Leczenie:Brak leczenia przyczynowego. Prednizolon może opóźnić postęp choroby. Karwedilol i inhibitory ACE w przypadku niewydolności serca. W razie potrzeby chirurgiczna korekcja przykurczów lub wyraźnej skoliozy. W zależności od nasilenia niewydolności oddechowej, fizjoterapia oddechowa, wentylacja wspomagana, przerywana lub ciągła.

informacje ogólne

Definicja

  • Choroba dziedziczona recesywnie w sprzężeniu z chromosomem X, w której zaburzenie genetyczne prowadzi do całkowitego braku dystrofiny, a w konsekwencji do postępującej utraty komórek mięśniowych i szybko narastającego osłabienia mięśni.
  • Objawy pojawiają się najpierw w proksymalnych mięśniach kończyn dolnych, ale ostatecznie dotyczą wszystkich grup mięśni.

Częstość występowania1

  • Najczęstsza miopatia dziedziczna
  • Występuje u około 1/3500 chłopców i bardzo rzadko u (homozygotycznie chorych) dziewczynek.
  • 2/3 odziedziczone po matce, 1/3 nowe mutacje
  • Zapadalność w populacji ogólnej jest stosunkowo stabilna i utrzymuje się dzięki częstym spontanicznym mutacjom.

Etiologia i patogeneza

Badania genetyczne

  • Przyczyną są mutacje w genie dystrofiny.
  • Mutacja prowadzi do upośledzenia syntezy białka dystrofiny, które jest ważnym składnikiem cytoszkieletu mięśniowego.
  • Choroby spowodowane dziedziczeniem sprzężonym z chromosomem X występują prawie wyłącznie u płci męskiej
    • Kobiety są nosicielkami.
    • u kobiet z heterozygotycznością (nosicielek) w rzadkich przypadkach łagodna miopatia

Patofizjologia

  • Dystrofina i białka związane z dystrofiną są łącznikiem między elementem kurczliwym a macierzą zewnątrzkomórkową, czyli ważnymi składnikami błon otaczających włókna mięśniowe.
  • Niedobór dystrofiny powoduje mechaniczne, wtórne uszkodzenia zapalne i metaboliczne w mięśniach szkieletowych, oddechowych i mięśniu sercowym.

Czynniki predysponujące

  • Nie są znane czynniki predysponujące do tej mutacji genu.

ICD-10

  • G71.0 Dystrofia mięśniowa

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Niedowład poprzeczny wiotki, zwłaszcza proksymalnych grup mięśniowych
  • Rozpoznanie potwierdzone przez:

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Znana choroba Duchenne'a u krewnych w 2/3 przypadków
    • W przypadku ujemnego wywiadu rodzinnego choroba jest często rozpoznawana późno, czasami dopiero w wieku 6 lat.
  • U dzieci objawy są zwykle niezauważalne zaraz o urodzeniu.
  • Rozwój motoryczny jest wolniejszy niż zwykle.
  • Zazwyczaj w wieku 2–4 lat u dzieci, które wcześniej były w pełni sprawne, pojawiają się problemy z chodzeniem i staniem.

Badanie przedmiotowe

  • Zmniejszona siła/zanik proksymalnych grup mięśni, począwszy od mięśni ud
  • Pseudohipertrofia (przebudowa włóknista) mięśni podudzia, rzadziej mięśni naramiennych i języka
  • Zmniejszona zdolność chodzenia
  • Charakterystyczne deficyty motoryczne
    • trudności ze wstawaniem i wchodzeniem po schodach
    • dodatni objaw Gowersa
      • Dzieci dotknięte tą chorobą używają rąk do podciągania się, aby przejść z pozycji siedzącej na podłodze do pozycji stojącej.
    • kaczkowaty chód (dodatni objaw Trendelenburga, chód/utykanie wskutek objawu Duchenne’a)
  • Głębokie odruchy ścięgniste i napięcie mięśni są osłabione we wszystkich grupach mięśni, ale wrażliwość jest nienaruszona.
  • W późnym stadium dochodzi również do uszkodzenia mięśni twarzy.
  • Zwiększona lordoza lędźwiowa
  • Niewydolność oddechowa spowodowana paraliżem mięśni oddechowych i skoliozą
  • Częste choroby współtowarzyszące
    • ADHD
    • deficyty funkcji poznawczych, np. .
      • zaburzenia pamięci krótkotrwałej
      • trudności w nauce
  • Narastająca niewydolność oddechowa i krążeniowa w miarę postępu choroby
  • Od 18. roku życia u około 60% osób dotkniętych chorobą występuje kardiomiopatia.

Badanie uzupełniające

  • Znacznie podwyższone wartości CK od urodzenia.
    • 50 do 100 razy wyższe od normy
    • maksymalne wartości w wieku około 5 lat
    • w późniejszych stadiach choroby mogą być tylko nieznacznie podwyższone (od jednego do trzech razy)

Diagnostyka u specjalisty

  • Elektromiografia (EMG)
  • Diagnostyka genetyczna
    • W około 70% przypadków diagnoza polega na identyfikacji wady genetycznej.
    • Diagnostyka zwykle dotyczy jednej z poniższych kwestii:
      • diagnostyki różnicowej u pacjentów dotkniętych chorobą
      • diagnozowania heterozygot wśród żeńskich krewnych pacjentów
      • diagnostyki prenatalnej u kobiet z wysokim ryzykiem genetycznym
    • poradnictwo genetyczne dla matek pacjentów i ich krewnych płci żeńskiej
      • Ok. 1/3 matek dzieci z zespołem Duchenne'a to matki niebędące nosicielkami genu. Choroba dziecka jest wówczas wynikiem spontanicznej mutacji.
      • Gen dystrofiny jest zmutowany u około 2/3 matek. Prawdopodobieństwo wystąpienia choroby u synów tych kobiet wynosi 50%.
  • Tylko, jeśli wynik testu genetycznego jest ujemny
    • biopsja mięśni z badaniem histologicznym i wizualizacją dystrofiny (immunohistochemia i Western blot)

Wskazania dla skierowania do specjalisty

  • W przypadku podejrzenia klinicznego skierowanie do ośrodka neuropediatrycznego

Leczenie

Cele terapii

  • Stworzenie warunków ramowych dla optymalnego rozwoju
  • Zapobieganie powikłaniom

Ogólne informacje o leczeniu

  • Brak leczenia przyczynowego.
  • Fizjoterapia, aktywne korzystanie ze środków pomocniczych
  • W razie potrzeby korekty ortopedyczne i środki zapobiegawcze (przykurcze, skolioza).
  • W razie potrzeby wspomagająca terapia oddechowa
  • Terapia kortykosteroidami może wydłużyć czas do całkowitej utraty zdolności chodzenia.
  • Inhibitory ACE mogą pomóc w zapobieganiu lub opóźnianiu rozwoju kardiomiopatii.

Trzy fazy leczenia1

  • Faza 1: zdolność do chodzenia
    • glikokortykosteroidy
    • fizjoterapia
    • aktywność fizyczna
    • w razie potrzeby chirurgiczna korekcja przykurczów
  • Faza 2: niezdolność do chodzenia
    • pomoce umożliwiające funkcjonowanie w życiu codziennym, np. elektryczny wózek inwalidzki, zrobotyzowane ortezy
    • W przypadku tachypnoe z zaburzeniami połykania: Oddychanie z przerywanym dodatnim ciśnieniem umożliwia pozwala na wydłużenie czasu połykania i może pomóc w zapobieganiu niedożywieniu.
    • w przypadku wyraźnej skoliozy (>40-stopniowe odchylenie osiowe): korekcja chirurgiczna
  • Faza 3: wentylacja
    • mechaniczne wspomaganie mięśni wdechowych i wydechowych
    • w razie potrzeby karmienie przez sondę PEG
  • We wszystkich fazach
    • wsparcie psychoterapeutyczne
    • w przypadku czynności lewej komory poniżej 40–50%: karwedilol i inhibitor ACE
    • w razie potrzeby fizjoterapia oddechowa w przypadku przykurczów klatki piersiowej

Zalecenia dla pacjentów

  • Ćwiczenia aerobowe, takie jak jazda na rowerze, mają pozytywny wpływ i mogą pomóc w utrzymaniu sprawności fizycznej.2

Leczenie farmakologiczne

  • Prednizolon 0,75 mg/kg mc. na dobę
    • Zmniejsza ryzyko przedwczesnej utraty sprawności i mobilności oraz zwiększa oczekiwaną długość życia.3
    • Tymczasowo poprawia funkcjonowanie mięśni. Efekt utrzymuje się do 2 lat.4-5
    • Zmniejsza śmiertelność i zapobiega lub spowalnia postęp kardiomiopatii.6
    • Wskazany od 5. roku życia dla chłopców, u których rozwój motoryczny uległ stagnacji.
    • Regularne monitorowanie i aktywne leczenie skutków ubocznych steroidów, takich jak przyrost masy ciała, choroba Cushinga, osteoporoza (w razie potrzeby suplementacja witaminy D)
  • Karwedilol i inhibitor ACE1
    • w przypadku czynności lewej komory poniżej 40–50%
    • Opóźnia postęp kardiomiopatii i zmniejsza śmiertelność.
  • Kreatyna jako suplement diety
    • Zwiększa siłę mięśniową i poziom funkcjonowania w życiu codziennym.7
    • Dawki stosowane w badaniach wahały się od 3 do 20 g dziennie, przy czym w przypadku dystrofii mięśniowej Duchenne'a najczęściej stosuje się dawkę 3–5 g dziennie.
    • Leczenie jest dobrze tolerowane.
  • Szczepienia
  • Testowane są nowe podejścia terapeutyczne.8
    • Na przykład oligonukleotydy antysensowe: Mechanizm działania opiera się na pomijaniu eksonów, tj. usuwaniu eksonu 51 lub 53 z pre-mRNA podczas splicingu. Skutkuje to częściowo funkcjonalną dystrofiną. Kilku przedstawicieli tej klasy substancji, np. eteplirsen, otrzymało przyspieszone, wstępne zatwierdzenie w USA. Europejska Agencja Leków (EMA) nie wydała jeszcze pozwolenia na dopuszczenie do obrotu dla wskazania w dystrofii Duchenne'a. Wniosek o pozwolenie na dopuszczenie do obrotu eteplirsenu został odrzucony w 2018 r. z powodu niewystarczających danych dotyczących skuteczności9 (stan na luty 2022 r.).

Leczenie chirurgiczne

  • Artrodeza stawów kręgosłupa lub interwencje korygujące skoliozę mogą poprawić poważnie ograniczoną czynność oddechową.
    • brak wiarygodnych dowodów na skuteczność operacji skoliozy10
  • Nocna wentylacja wspomagana łagodzi objawy i zwiększa szanse na przeżycie (Ib).11
  • W razie potrzeby chirurgiczne leczenie przykurczów

Inne formy leczenia

  • Profilaktyka przykurczów
  • W miarę postępu niedowładu stosowanie różnych środków pomocniczych (ortezy, zrobotyzowane ramiona, elektryczny wózek inwalidzki itp.)
  • Gorset podtrzymujący może być wskazany, aby zapobiec nieprawidłowemu ustawieniu kręgosłupa.
  • Wentylacja wspomagana, przerywana lub ciągła

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Postępujący niedowład
  • Diagnoza jest zwykle stawiana między 2 a 4 rokiem życia.
  • Wiele dzieci dotkniętych tą chorobą jest zdanych na wózek inwalidzki już w wieku 9 lat, a większość w wieku 14 lat.
  • W miarę postępu choroby dochodzi do zajęcia mięśni oddechowych i mięśnia sercowego

Powikłania

  • Przykurcze
  • Skolioza?
  • Niewydolność oddechowa i/lub niewydolność serca
  • Skutki uboczne kortykosteroidów (w tym osteoporoza ze złamaniami kompresyjnymi kręgów)

Rokowania

  • Najczęstszą przyczyną zachorowalności i śmiertelności jest postępujące osłabienie mięśni oddechowych i rozwój niewydolności serca.12
  • Nierzadko pacjenci dożywają wieku powyżej 40 lat (10–40%).1,13
  • W przeszłości osoby dotknięte tą chorobą umierały zazwyczaj w wieku od 15 do 25 lat.

Dalsze postępowanie

  • Regularne badania czynnościowe płuc
  • Regularne badania kardiologiczne co roku od 10. roku życia.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjenta?

  • W szczególności o możliwości skorzystania z poradnictwa genetycznego dla członków rodziny

Informacje dla pacjentów w Deximed

Quellen

Literatur

  1. Munot P. Muscular dystrophies. BMJ Best Practice. Last reviewed: 6 Oct 2021. Last updated: 23 Mar 2021. bestpractice.bmj.com
  2. Andersen G, Prahm KP, Dahlqvist JR, et al. Aerobic training and postexercise protein in facioscapulohumeral muscular dystrophy. Neurology 2015; 85: 396-403. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. McDonald CM, Henricson EK, Abresch RT, et al. Long-term effects of glucocorticoids on function, quality of life, and survival in patients with Duchenne muscular dystrophy: a prospective cohort study. Lancet 2018 Feb 3; 391(10119): 451-461. pmid:29174484 PubMed
  4. Matthews E, Brassington R, Kuntzer T, Jichi F, Manzur AY. Corticosteroids for the treatment of Duchenne muscular dystrophy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016; Issue 5: Art. No.: CD003725. doi:10.1002/14651858.CD003725.pub4 DOI
  5. Gloss D, Moxley RT, Ashwal S, et al. Practice guideline update summary: Corticosteroid treatment of Duchenne muscular dystrophy. Neurology February 2 2016; vol. 86 no. 5: 465-472. pmid:26833937 PubMed
  6. Schram G, Fournier A, Leduc H, et al. All-cause mortality and cardiovascular outcomes with prophylactic steroid therapy in Duchenne muscular dystrophy. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 948. pmid:23352781 PubMed
  7. Kley RA, Tarnopolsky MA, Vorgerd M. Creatine for treating muscle disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD004760. DOI: 10.1002/14651858.CD004760.pub4 DOI
  8. Fortunato F, Rossi R, Falzarano MS, Ferlini A. Innovative Therapeutic Approaches for Duchenne Muscular Dystrophy. J Clin Med 2021; 10: 820. PMID: 33671409 PubMed
  9. European Medicines Agency (EMA). Refusal of the marketing authorisation for Exondys (eteplirsen). Outcome of re-examination. 21.09.2018 www.ema.europa.eu
  10. Cheuk DKL, Wong V, Wraige E, Baxter P, Cole A. Surgery for scoliosis in Duchenne muscular dystrophy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 10. Art. No.: CD005375. DOI: 10.1002/14651858.CD005375.pub4 DOI
  11. Annane D, Orlikowski D, Chevret S. Nocturnal mechanical ventilation for chronic hypoventilation in patients with neuromuscular and chest wall disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 12. Art. No.: CD001941. DOI: 10.1002/14651858.CD001941.pub3 DOI
  12. Wang M, Birnkrant DJ, Super DM, et al. Progressive left ventricular dysfunction and long-term outcomes in patients with Duchenne muscular dystrophy receiving cardiopulmonary therapies. Open Heart 2018. doi:10.1136/openhrt-2018-000783 DOI
  13. Ishikawa Y, Miura T, Ishikawa Y, et al. Duchenne muscular dystrophy: survival by cardio-respiratory interventions. Neuromuscul Disord. 2011; 21: 47-51. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autor*innen

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
G710
Dziedziczna miopatia Trendelenburg Duchenne Chód kołyszący Dystrofia Osłabienie mięśni Multiplex-Ligation-Probe-Amplifikation MLPA Dystrofina Xp21.2
Dystrofia mięśniowa Duchenne'a
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:Choroba dziedziczona recesywnie w sprzężeniu z chromosomem X, w której wada genetyczna prowadzi do braku dystrofiny, a w konsekwencji do postępującej utraty komórek mięśniowych.
Pediatria
Dystrofia mięśniowa Duchenne'a
/link/85151ee691b64744bcbfbcd7f743f1f9.aspx
/link/85151ee691b64744bcbfbcd7f743f1f9.aspx
dystrofia-miesniowa-duchennea
SiteDisease
Dystrofia mięśniowa Duchenne'a
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl