Wywiad lekarski
Podstawowe informacje gromadzone podczas wywiadu lekarskiego
- Charakter i lokalizacja bólu.
- Cechy bólu: ból spoczynkowy? Ból startowy np. przy wstawaniu z łóżka? Bóle nocne? Ból promieniujący?
- Poczucie niestabilności.
- Przebieg objawów.
- Ruchy prowokujące ból.
- Przebyte wcześniej urazy.
- Wcześniejsze schorzenia.
- Obrzęk, zaczerwienienie, nadmierne ucieplenie?
- Wywiad lekarski z uwzględnieniem aspektów socjalnych i zawodowych
- aktywność sportowa
- charakter wykonywanej pracy.
- Dotychczasowe leczenie.
Anatomia funkcjonalna
- Budowa stawu kolanowego:
- staw udowo–rzepkowy
- staw udowo–piszczelowy
- staw piszczelowo–strzałkowy
- otaczające tkanki miękkie: mięśnie, więzadła i kaletki.
- Podstawową funkcją stawu kolanowego jest zapewnienie mobilności i stabilności.
- Możliwe ruchy stawu kolanowego:
- zginanie
- prostowanie
- rotacja w zgięciu.
- Stabilność stawu kolanowego zapewniają:
- łąkotki
- torebka stawowa
- więzadła krzyżowe (przednie i tylne)
- więzadła poboczne
- otaczające mięśnie i układ nerwowo–mięśniowy.
Obserwacja
Nieprawidłowe ułożenie
- Poproś pacjenta o zdjęcie spodni i skarpet.
- Zwróć uwagę na oś kończyny: szpotawą (O) lub koślawą (X).
- Szpotawość
- Miarą jest odległość między kolanami, gdy pacjent stoi wyprostowany ze złączonymi stopami.
- Koślawość
- Miarą jest odległość między kostkami, gdy pacjent stoi wyprostowany ze złączonymi kolanami.
- Hiperprzeprost kolana
- Oceniany jest maksymalny wyprost stawów kolanowych.
- Analiza chodu.
- Położenie rzepki
- Anomalna medializacja lub lateralizacja?
Obrzęk
- Nagromadzenie płynu w jamie stawowej (wysięk w stawie), ewentualnie również w kaletkach maziowych lub strukturach tkanek miękkich.
- Nagromadzenie płynu w jamie stawowej
- Nagromadzenie płynu można zaobserwować powyżej rzepki w zachyłku nadrzepkowym, a także wzdłuż rzepki i ścięgna rzepki.
- Nagromadzony płyn stawowy może również wypełniać dół podkolanowy (torbiel Bakera) i powodować wybrzuszenie w tylnej części kolana.
- Zapalenie kaletki przedrzepkowej i podrzepkowej widoczne jako obrzęk z przodu rzepki lub pod rzepką
Skóra
- Zaczerwienienie skóry nad stawem kolanowym jako objaw ostrego stanu zapalnego, np. w zapaleniu kaletki maziowej, ropnym zapaleniu stawów lub zapaleniu stawu wywołanym przez kryształy.
- Łuszczyca, guzki dnawe i reumatoidalne jako objaw łuszczycowego, moczanowego lub reumatoidalnego zapalenia stawów.
- Napięta, błyszcząca skóra
- Wskazuje na silny obrzęk.
Atrofia mięśni
- Porównanie obwodu i siły mięśnia czworogłowego i płaszczkowatego po obu stronach.
- Mięsień czworogłowy
- Badanie pacjentów w pozycji leżącej na plecach, badanie mięśnia płaszczkowatego w pozycji leżącej na brzuchu.
- Ustalanie zaniku mięśnia czworogłowego na podstawie oceny obwodu uda dokonanej 10–15 cm powyżej górnej części rzepki, ustalanie zaniku mięśnia płaszczkowatego na podstawie oceny obwodu podudzia dokonanej 10–15 cm poniżej dolnego bieguna rzepki.
- Mięsień obszerny boczny mięśnia czworogłowego uda
- Ma szczególne znaczenie dla stabilności kolana, zwykle najbardziej narażony na zanik w przypadku gonartrozy.
- Siła mięśni
- Pacjent jest proszony o napięcie mięśnia.
Palpacja
Ucieplenie
- Nadmierne ucieplenie okolicy kolana jest oznaką ostrego stanu zapalnego, podobnie jak zaczerwienienie skóry.
Obrzęk
- W celu palpacji obrzęku stawu pacjenci leżą na plecach, mięśnie czworogłowe są rozluźnione.
- Rozróżnia się rozległe obrzęki, proliferację błony maziowej, gromadzenie się płynu stawowego i zapalenie kaletki maziowej.
- Zwykle błony maziowej nie można wyczuć palpacyjnie, ale w przypadku jej przerostu może stać się elastyczna lub miękka i gąbczasta.
- Wysięk do stawu
- Jedną ręką ucisnąć zachyłek nadrzepkowy, a drugą unieruchomić staw kolanowy przy dolnym biegunie rzepki
- w jamie stawowej możliwy wysięk
- balotowanie rzepki: rzepka sprężysta po naciśnięciu w kierunku kości udowej
- test szczotkowania: pocieranie jedną ręką okolicy przyśrodkowej stawu od części dystalnej do proksymalnej, a drugą od strony bocznej od okolicy proksymalnej do dystalnej nad górnym zachyłkiem rzepki. Pozwala na wykrycie niewielkiego obrzęku.
- Jedną ręką ucisnąć zachyłek nadrzepkowy, a drugą unieruchomić staw kolanowy przy dolnym biegunie rzepki
- Torbiel Bakera
- Torbiel Bakera można wyczuć palpacyjnie w dole podkolanowym. Najlepiej, aby pacjent leżał na plecach z wyprostowanym kolanem.
Bóle
Strona przednia
- Objaw Zohlena
- Pacjent leży na plecach z kończyną wyprostowaną w stawie biodrowym i kolanowym.
- Badający obejmuje staw kolanowy i uciska kciukami powierzchnie stawowe rzepki z każdej strony, jednocześnie polecając pacjentowi napięcie mięśnia czworogłowego.
- Ból lub trzeszczenie wskazują na artrozę stawu rzepkowo–udowego.
- Palpacja więzadła rzepki i jego przyczepu do kości piszczelowej.
Strona przyśrodkowa
- Wyczuwalne są: przyśrodkowa szpara stawowa, przyczepy więzadła pobocznego przyśrodkowego i gęsiej stopki.
Strona boczna
- Wyczuwalne są boczna szpara stawowa, głowa kości strzałkowej i więzadło poboczne boczne (piszczelowe).
Strona tylna
- Dół podkolanowy jest badany pod kątem obecności torbieli Bakera i oceniane jest tętno na tętnicy podkolanowej.
Ruchomość
- Ruchomość bada się u pacjentów w pozycji leżącej na plecach.
- Badana jest mobilność aktywna i bierna.
- Zakres ruchu dla wyprostu i zgięcia mierzy się zgodnie z metodą neutralnego zera
pozycjaPozycja wyjściowa dla kolana pod kątem 0 stopni.przybliPrzybliżone wartości standardowe – wyprost/zgięcie 5–0–130 stopni.
- Bada się, czy ruchy są swobodne, czy wykonywane tylko z trudem lub bólem.
- Blokada stawu
- Blokada stawu ma miejsce, gdy kolano nie może zostać zgięte i wyprostowane w pełnym zakresie.
- Ograniczenie wyprostu
- Aby zbadać ograniczenie wyprostu, pacjenci kładą się na plecach z ułożonym na płasko biodrem i maksymalnie wyprostowanym kolanem.
- Przykładowe parametry ograniczenia wyprostu przy 30 stopniach od zera neutralnego
- wyprost/zgięcie 0–30–130 stopni (pozycja wyjściowa to 30 stopni, od tego miejsca możliwy jest dodatkowo wyprost 0 stopni).
- Ograniczenie zgięcia
- Aby zbadać ograniczenie zgięcia, pacjenci leżą na plecach z biodrem ułożonym pod kątem około 90 stopni i maksymalnie zgiętym kolanem.
- Przykładowe parametry ograniczenia zgięcia pod kątem 90 stopni od zera neutralnego
- wyprost/zgięcie 5–0–90 stopni.
Uszkodzenie łąkotki
- Celem badania jest wywołanie typowego kłującego bólu łąkotki poprzez działanie sił kompresyjnych.
- Istnieje kilka metod badania, które można połączyć w celu potwierdzenia diagnozy.
- Test McMurray'a
- Test łąkotki przyśrodkowej
- pacjent w pozycji leżącej, staw biodrowy i kolanowy silnie zgięte
- jedna ręka obejmuje kolano, a druga stopę.
- zewnętrzna rotacja podudzia i jednoczesne prostowanie stawu kolanowego
- ból lub trzaski wskazują na uszkodzenie łąkotki.
- Test łąkotki zewnętrznej
- pacjent w pozycji leżącej, staw biodrowy i kolanowy silnie zgięte
- wewnętrzna rotacja podudzia i jednoczesne prostowanie stawu kolanowego
- ból lub trzaski wskazują na uszkodzenie łąkotki.
- Test łąkotki przyśrodkowej
- Test Apley'a
- Test łąkotki przyśrodkowej
- pacjent w pozycji leżącej na brzuchu, staw kolanowy zgięty pod kątem 90 stopni
- badający stabilizuje udo swoim kolanem, wykonuje kompresję w osi stawu kolanowego z jednoczesną rotacją zewnętrzną
- ból lub trzaski wskazują na uszkodzenie łąkotki.
- Test łąkotki zewnętrznej
- pacjent w pozycji leżącej na brzuchu, staw kolanowy zgięty pod kątem 90 stopni
- badający stabilizuje udo swoim kolanem, wykonuje kompresję w osi stawu kolanowego z jednoczesną rotacją wewnętrzną
- ból lub trzaski wskazują na uszkodzenie łąkotki.
- Test łąkotki przyśrodkowej
- Test Steinmanna
- Test Steinmanna I
- pacjent leży na plecach, staw kolanowy zgięty
- łąkotka przyśrodkowa: stabilizacja stawu kolanowego w zgięciu z jednoczesną szybką i forsowną rotacją zewnętrzną stawu kolanowego
- łąkotka boczna: stabilizacja stawu kolanowego w zgięciu z jednoczesną szybką i forsowną rotacją wewnętrzną stawu kolanowego
- ból lub trzaski wskazują na uszkodzenie łąkotki.
- Test Steinmanna II
- bierne zgięcie i wyprost stawu kolanowego przy niewielkim osiowym nacisku z palpacją szczeliny stawowej przyśrodkowej (łąkotka przyśrodkowa) lub bocznej (łąkotka boczna)
- migrujący ból przy zginaniu od strony brzusznej do grzbietowej lub przy wyproście od strony grzbietowej do brzusznej wskazuje na uszkodzenie łąkotki.
- Test Steinmanna I
Stabilność
- W celu przeprowadzenia badania więzadeł stawu kolanowego pacjent powinien leżeć całkowicie rozluźniony.
Test odwodzenia–przywodzenia (koślawienie–szpotawienie)
- Test stosuje się w celu oceny przyśrodkowej i bocznej stabilności stawu kolanowego.
- Pacjent leży na plecach.
- Badający obejmuje rękami staw kolanowy w okolicy nasady bliższej piszczeli, podczas gdy dalsza część podudzia jest stabilizowana pomiędzy przedramieniem i talią badającego.
- Celem oceny więzadła pobocznego piszczelowego (stabilność przyśrodkowa) należy zgiąć kolano do 20 stopni i wykonać ruch koślawienia.
- Ocenia się wielkość poszerzania się szpary stawowej oraz charakter tzw. punktu końcowego ruchu.
Niestabilność przednia/tylna w celu sprawdzenia więzadeł krzyżowych
Test szuflady
- Podczas tego badania pacjent leży na plecach.
- Badanie jest również wykonywane na drugim kolanie w celu porównania.
- Kolano jest zgięte pod kątem 90 stopni, a stopa oparta o podłoże
- Badający siada na stopie pacjenta, aby unieruchomić podudzie.
- Piszczel jest chwytana obiema rękami, tak aby kciuki spoczywały na guzowatości kości piszczelowej.
- Badający stosuje rosnący nacisk do tyłu, jednocześnie obserwując i wyczuwając grzbietowe przemieszczanie kości piszczelowej względem kości udowej.
- Następnie badający pociąga kolano do siebie i ocenia przy tym przemieszczanie kości piszczelowej w kierunku brzusznym względem kości udowej.
- Uwaga: w przypadku świeżych urazów test szuflady w zgięciu 90 stopni może być fałszywie negatywny, ponieważ pacjenci stawiają opór z powodu dolegliwości bólowych.
- W takiej sytuacji wskazany jest test Lachmanna.
- Uwaga: w przypadku świeżych urazów test szuflady w zgięciu 90 stopni może być fałszywie negatywny, ponieważ pacjenci stawiają opór z powodu dolegliwości bólowych.
- W obu kierunkach sprawdzane jest, czy można wyczuć przemieszczenie z tzw. „miękkim” uderzeniem świadczącym o dodatnim wyniku testu.
Test Lachmana
- Podczas tego badania pacjent leży na plecach.
- Staw kolanowy jest zgięty do 15–30 stopni, a podudzie powinno być lekko zrotowane zewnętrznie.
- Jedna ręka unieruchamia udo, a druga chwyta górną część podudzia.
- Następnie kość piszczelowa jest ciągnięta w kierunku brzusznym.
- Oceniany jest zakres przemieszczenia między kością piszczelową a udową.
- W celu wykluczenia fizjologicznego rozluźnienia więzadła wskazane jest wykonanie testu w obu kolanach.
- Dodatni wynik testu: przy uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego dochodzi do przemieszczania się piszczeli w stosunku do uda z tzw. „miękkim” oporem końcowym.
Test Pivot Shift
- Badanie często odczuwane przez pacjenta jako bolesne; wystarczające rozluźnienie mięśni jest często możliwe tylko w znieczuleniu.
- Podczas tego badania pacjent leży na plecach.
- Badający jedną ręką stabilizuje kłykieć boczny kości udowej.
- Drugą ręką należy chwycić podudzie i wykonać rotację wewnętrzną i dowiedzenie (koślawienie).
- Następnie (w tej pozycji) staw kolanowy jest zginany i prostowany.
- W przypadku całkowitego zerwania ACL (więzadła krzyżowego przedniego) kość piszczelowa ulega podwichnięciu do przodu w pozycji wyprostnej podczas koślawienia stawu.
- Następnie, przy zachowanej rotacji i odwiedzeniu podudzia, zgięcie stawu kolanowego 20–40 stopni prowadzi do repozycji tj. nastawienia podwichniętej głowy kości udowej.
Niestabilność dynamiczna
- Podejrzenie niestabilności dynamicznej wynika przede wszystkim z informacji zebranych podczas wywiadu lekarskiego: pacjenci opisują uczucie niestabilności podczas chodzenia lub stania.
- Często pourazowe z powodu zaburzonej propriocepcji, np. w przypadku wysięku do stawu.
- Dysfunkcję może potwierdzić zanik mięśnia czworogłowego.
- Aby zbadać niestabilność dynamiczną, pacjenci są proszeni o wykonanie przysiadów na jednej nodze.
- Funkcjonalne wykoślawienie
- Wskazuje na osłabienie zewnętrznych rotatorów biodra.
- Funkcjonalne wykoślawienie
Punkcja stawu
- W przypadku ostrego nagromadzenia płynu w stawie bez wcześniejszego urazu lub przy podejrzeniu zakażenia stawu, zawsze wskazana jest punkcja stawu. Płyn stawowy jest pobierany na potrzeby wykonania posiewu i badania mikroskopowego. Celem jest wykrycie bakterii lub kryształów kwasu moczowego i pirofosforanu.
- W przypadku ostrego nagromadzenia płynu w stawie z poprzedzającym urazem przyczyną jest zwykle hemartroza.
- Punkcja stawu kolanowego jest wskazana tylko w przypadku silnego bólu w celu jego złagodzenia.
Badanie ultrasonograficzne
- Badania ultrasonograficzne są coraz częściej wykonywane jako kliniczne testy „przyłóżkowe”.
- Celem jest przede wszystkim wykrywanie gromadzenia się płynów, urazów mięśni i tendinopatii.
Źródła
Piśmiennictwo
- Buckup J., Hoffmann R. Testy Kliniczne w Badaniu Kości, Stawów i Mięśni, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa, 2020.
Opracowanie
- Mateusz Szmidt (recenzent)
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Lino Witte (recenzent/redaktor)