Określenie wskaźnika kostka–ramię (ankle brachial index – ABI)
Wprowadzenie
Choroba tętnic obwodowych (peripheral arterial disease – PAD) jest konsekwencją ogólnoustrojowej miażdżycy, a jej występowanie zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe.
Znaczenie PAD jest często niedoceniane, a pacjenci z tą chorobą nie są optymalnie leczeni w zakresie czynników ryzyka i chorób współistniejących.
Tylko u około jednego na czterech pacjentów z PAD występują typowe objawy.
Badanie przedmiotowe jest częścią diagnostyki przy podejrzeniu PAD, ale często nie pozwala na postawienie wiarygodnej diagnozy; samo badanie palpacyjne jest niewystarczające (czułość 20%).1
Parametrem stosowanym w diagnostyce, który umożliwia ocenę stanu tętnic obwodowych, jest wskaźnik kostka-ramię.2-3
Określenie wskaźnika kostka–ramię (ankle brachial index – ABI)
Wskaźnik ABI może zostać zmierzony przez lekarza lub inny personel medyczny.
Porównanie wyników uzyskiwanych przez lekarzy rodzinnych, lekarzy chorób naczyń i inny personel medyczny nie wykazało różnic.
Zasadniczo pomiar wskaźnika ABI ma akceptowalną lub dobrą wiarygodność.4-5
Potrzebny sprzęt
Standardowe mankiety do pomiaru ciśnienia tętniczego na kończynach górnych i dolnych.
Sonda Doppler 8–10 MHz
Alternatywą dla pomiaru dopplerowskiego mogą być urządzenia do półautomatycznego pomiaru ciśnienia tętniczego lub inne czujniki tętna (należy wykorzystywać wyłącznie zatwierdzone i już stosowane w badaniach aparaty. Część wytycznych nie zaleca automatycznego pomiaru ABI.6
Procedura
10 minut w pozycji spoczynkowej (bez uprzedniego wysiłku fizycznego)
Pomiar wartości skurczowego ciśnienia krwi na obu ramionach
Wykorzystuje się wyższą wartość z pomiarów na obu ramionach.7
Założenie i napompowanie mankietu do pomiaru ciśnienia tętniczego (o szerokości 10–12 cm) nad kostką
Pomiar wartości skurczowego ciśnienia tętniczego na tętnicy piszczelowej tylnej i tętnicy grzbietowej stopy za pomocą sondy dopplerowskiej (8–10 MHz): należy napompować mankiet do 20 mmHg powyżej wartości, przy której zanika sygnał przepływu, a następnie powoli opróżnić mankiet do ciśnienia, przy którym sygnał przepływu pojawia się ponownie.7
Obliczanie ABI
Obliczanie ABI dla każdej kończyny dolnej: najwyższe ciśnienie na tętnicy kończyny dolnej podzielone przez najwyższe ciśnienie na tętnicy ramiennej7
Czułość nawet do 90%, swoistość prawie 100% w diagnostyce PAD
Ograniczenia
Pacjenci z wartościami granicznymi (ABI 0,9–1,0) mogą wymagać dalszej diagnostyki angiologicznej.
Jeśli wskaźnik ABI jest prawidłowy, ale istnieje kliniczne podejrzenie PAD, czułość można zwiększyć poprzez pomiar wykonany po upływie 1 minuty od kilkakrotnego zgięcia podeszwowego stopy (stawania na palcach). Obniżenie ciśnienia na tętnicy kończyny dolnej o >30 mmHg lub obniżenie się wskaźnika ABI o conajmniej 20% jest wtedy uznawane za potwierdzenie PAD.
U 10–30% pacjentów z cukrzycą, wskaźnik ABI osiąga nieprawidłowo wysokie wartości (>1,3) z powodu zwapnienia i sztywności tętnic. W takim przypadku można zlecić pomiar ciśnienia na dużym palcu u nogi z określeniem wskaźnika paluch-ramię (toe brachial index – TBI) (TBI <0,7 jest uznawane za patologiczne).
użycie specjalnych mankietów na duże palce u stóp, pomiar dopplerowski wykonywany na czubku palca stopy
Rozpoznanie PAD na podstawie wskaźnika ABI
Zgodnie z definicją, PAD można rozpoznać przy wskaźniku ABI <0,9.
Im niższa wartość ABI, tym mniejsza perfuzja w kończynie dolnej
Wysokie wartości ABI (powyżej 1,4) sugerują możliwość zwapnienia i zwiększonej sztywności tętnic niepoddających się uciskowi podczas badania (zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek).8-9
Znaczenie prognostyczne ABI
Określenie wskaźnika kostka-ramię (ABI) za pomocą nieinwazyjnego pomiaru dopplerowskiego jest odpowiednim testem do wykrywania PAD.
U pacjentów z podejrzeniem PAD i osób z grup ryzyka należy zmierzyć wskaźnik kostka-ramię (ABI).
Wartość ABI z najwyższym ciśnieniem w tętnicy kończyny dolnej decyduje o rozpoznaniu PAD.
Nieprawidłowy wskaźnik kostka-ramię jest niezależnym czynnikiem ryzyka zwiększonej zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Wskaźnik ABI <0,9 ma wysoką wartość predykcyjną wskazującą na większą śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Ryzyko zgonu w ciągu 10 lat u osób ze wskaźnikiem ABI <0,9 jest prawie dwukrotnie wyższe, niż w populacji ogólnej.2
Wartość ABI >1,4 wskazuje na zwapnienie naczyń krwionośnych i jest również związane ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych.2
Źródła
Wytyczne
Moyer VA. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for peripheral artery disease and cardiovascular disease risk assessment with the ankle-brachial index in U.S. adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2013; 159(5): 342–349. PubMed
Aboyans V, Ricco J, Bartelink M, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018; 39: 763-821. PubMed
Krasinski K, Gaciong ZA, Szymanski FM, et al. Stanowisko polskich ekspertów dotyczące leczenia zachowawczego u pacjentów z chorobą tętnic kończyn dolnych. Acta Angiol 2019; 25 (2): 41–76. journals.viamedica.pl
Piśmiennictwo
Khan N, Rahim S, Anand S, et al. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA 2006; 295: 536-46. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Diehm C, Allenberg J, Pittrow D, et al. Mortality and Vascular Morbidity in Older Adults With Asymptomatic Versus Symptomatic Peripheral Artery Disease. Circulation 2009; 120: 2053-2061. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.865600 DOI
Davies J, Kenkre J, Williams M. Current utility of the ankle-brachial index (ABI) in general practice: implications for its use in cardiovascular disease screening. BMC Family Practice 2014; 15: 69. www.biomedcentral.com
Casey S, Lanting S, Oldmeadow C, et al. The reliability of the ankle brachial index: a systematic review. J. Foot Ankle Res 2019; 12: 39. doi:10.1186/s13047-019-0350-1 DOI
Casey S, Lanting S, Chuter V. The ankle brachial index in people with and without diabetes: intra-tester reliability. J. Foot Ankle Res 2020; 13: 21. doi:10.1186/s13047-020-00389-w DOI
European Society of Cardiology/European Society for Cardiovascular Surgery. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). www.escardio.org
Aboyans V, Criqui MH, Abraham P, et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;126(24):2890-909. Erratum in: Circulation. 2013;127(1):e264. (dostęp online 11.01.2024): www.ahajournals.org
Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for peripheral artery disease and cardiovascular disease risk assessment with the ankle-brachial index in U.S. adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2013;159(5):342–349. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, et al.; Ankle Brachial Index Collaboration. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA. 2008; 300(2): 197–208. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
Aleksandra Danieluk, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i.Br.
Oryginalna wersja tego artykułu jest oparta na analogicznym artykule w norweskim internetowym podręczniku Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).