Document version compare

Co to są HIV i AIDS?

Definicja

W latach 80. naukowcy znaleźli przyczynę ogólnoświatowej epidemii, której ofiarami padło wielu młodych dorosłych. Chorzy cierpieli i umierali na częściowo nietypowe choroby. Odpowiedzialny za to wirus nazwano HIV (ludzki wirus niedoboru odporności), późna faza choroby zakaźnej otrzymała nazwę AIDS — acquired immune deficiency syndrome (zespół nabytego niedoboru odporności).

Wirus został tak nazywany, ponieważ prowadzi do osłabienia odporności. Atakuje określone komórki (limfocyty T pomocnicze) układu odpornościowego i namnaża się w nich tak, że nie mogą już pełnić swojej właściwej funkcji. Nie są więc w stanie dłużej chronić nas przed inwazyjnymi bakteriami, wirusami i pasożytami, które otaczają nas na co dzień. Skutkiem tego jest podatność na różne zakażenia i nowotwory, które w późnym stadium zakażenia HIV (AIDS) zagrażają życiu.

W świecie zachodnim jest to najczęściej typ wirusa HIV-1. Ponadto znany jest HIV-2, zwłaszcza w krajach Afryki Zachodniej, ale także inne, rzadsze typy tego wirusa.

Objawy

U wielu osób, mimo zakażenia wirusem HIV, przez długi okres czasu nie występują żadne objawy. U od 50 do 70% osób zakażonych HIV łagodne objawy występują po ok. 2–6 tygodniach od zakażenia. Wiele osób nie zauważa tych wczesnych objawów, ponieważ przypominają one objawy zwykłego zakażenia wirusowego:

Stadium A: występuje gorączka, ból gardła, zmęczenie, obrzęk węzłów chłonnych na szyi i karku, ewentualnie wysypka skórna z małymi czerwonymi plamkami i guzkami, ewentualnie także utrata masy ciała. Objawy ustępują samoistnie po kilku tygodniach, a chorzy przez długi czas nie mają żadnych objawów.

Często dopiero po 10–20 latach lub nawet później, czasem po mniej niż roku lub 2 latach, ale średnio po 7–12 latach, występują objawy osłabienia odporności typowe dla zakażenia HIV. Powodem tego jest stale zmniejszająca się liczba funkcjonujących komórek odpornościowych w wyniku zakażenia HIV. Amerykański urząd ds. zdrowia Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dokonuje dalszego rozróżnienia pomiędzy stadium B i stadium C.

Stadium B: charakteryzuje się ono chorobami, które występują w ramach zaawansowanego zakażenia HIV, ale nie definiują (jeszcze) choroby jako AIDS. W stadium B mogą rozwinąć się następujące choroby: przedłużająca się gorączka, utrata masy ciała, przedłużająca się biegunka, nawracające ataki półpaśca na kilku obszarach skóry, uporczywe zakażenia grzybicze w jamie ustnej lub pochwie, a także (złośliwe) zmiany komórkowe w okolicy szyjki macicy i zakażenia narządów jamy brzusznej u kobiet (np. ropień jajnika). Ponadto może dojść do uszkodzenia nerwów, co może prowadzić do drętwienia, mrowienia skóry, a nawet osłabienia mięśni (neuropatia obwodowa).

Stadium C: Przy zaawansowanym niedoborze odporności dochodzą inne zakażenia i nowotwory, które definiują chorobę jako AIDS. Typowe przypadki obejmują rzadki nowotwór skóry (mięsak Kaposiego), chłoniaki, gruźlicę, przewlekłe zakażenia wirusem opryszczki różnych narządów, powikłane zapalenia mózgu i płuc, zakażenia grzybicze przełyku, tchawicy i/lub płuc, sepsę czy zakażenia bardzo rzadkimi patogenami (np. toksoplazmoza, kryptokoki), a także uporczywą gorączka i przewlekłą biegunkę z wyraźnym wychudzeniem.

Przyczyny

Układ odpornościowy składa się z wielu różnych typów komórek odpornościowych w tym białych krwinek, które są odpowiedzialne za zwalczanie zakażeń. Ważną funkcję pełnią limfocyty T pomocnicze, które pośród białych krwinek należą do komórek odpornościowych: rozpoznają one intruzów i aktywują inne komórki odpornościowe, które zwalczają patogeny. Ludzki wirus niedoboru odporności wykorzystuje do własnej reprodukcji właśnie te limfocyty T pomocnicze. Giną one w tym procesie, pozbawiając układ immunologiczny ważnego sygnału alarmowego, ułatwiając rozprzestrzenianie się zakażeń i niektórych nowotworów.

Mierzoną wartością, którą się regularnie bada podczas terapii zakażenia HIV, jest więc liczba tych limfocytów T pomocniczych (komórek CD4): im większa ich liczba i im mniejsza ilość wykrywalnych wirusów, tym lepiej działa terapia.

Drogi przenoszenia

Zakaźne są krew, produkty krwiopochodne, płyn nasienny i wydzieliny pochwy pacjentów zakażonych HIV. Stosunkowo duże ilości wirusa HIV znajdują się również w komórkach błony śluzowej jelita. Wirusy mogą (teoretycznie) znajdować się również w ślinie, łzach, stolcu i moczu, ale nigdy nie opisano żadnego zakażenia spowodowanego kontaktem z tymi substancjami. Do zakażenia nie dochodzi także przez niezranioną skórę ani drogą kropelkową.

Kontakty seksualne

Najczęstszą drogą przenoszenia są więc niezabezpieczone kontakty seksualne. Jednak ogólne ryzyko zakażenia jest niewielkie: Nawet u nieleczonych partnerów ze stwierdzonym zakażeniem wirusem HIV mniej niż 1 stosunek bez zabezpieczenia na 1000 prowadzi do zakażenia. Jednak ryzyko wzrasta, gdy

osoba zakażona jest nosicielem wielu kopii wirusa, np. w pierwszych 3 miesiącach po nowym zakażeniu, w przypadku niewystarczającego leczenia oraz w fazie AIDS.
Partnerzy mogą mieć chorobę przenoszoną drogą płciową, taką jak np. kiła
Osoba niezakażona jest stroną bierną podczas (dopochwowego/analnego/oralnego) stosunku seksualnego.
Osoba niezakażona ma obrażenia w błonie śluzowej.

Osoby z dobrze leczonym zakażeniem HIV praktycznie nie są zakaźne, gdy uprawiają seks z użyciem prezerwatywy. Skuteczna terapia prowadzi do zmniejszenia tzw. miana wirusowego poniżej 50 kopii wirusa/ml krwi. Przy takiej wartości zakażenie innej osoby jest niezwykle rzadkie. Związek partnerski lub seksualny między osobą ze stwierdzonym wirusem HIV a osobą bez HIV są więc możliwe bez znacznie podwyższonego ryzyka.

Ciąża i karmienie piersią

Ważnym sposobem zakażenia, zwłaszcza na obszarach o dużym rozpowszechnieniu HIV, jest transmisja z matki na dziecko. Szczególnie ryzykowny jest poród przez pochwę i karmienie piersią. Ryzyko to wynosi od 15 do 35%, jeśli matka nie przyjmuje leków przeciw wirusowi. Jeśli jest leczona w czasie ciąży, ryzyko zakażenia dziecka zmniejsza się do około 1%. Jeśli nie zastosowano jeszcze terapii u ciężarnej, można również podać odpowiedni lek na krótko przed porodem, co również znacznie zmniejsza ryzyko dla dziecka.

Krew konserwowana/igły

Obecnie wszystkie produkty z krwi i krwi medycznej są badane na obecność wirusa HIV. Dlatego ryzyko zakażenia przy transfuzji krwi jest znikome.

Przy nakłuwaniu igłą zakażoną HIV ryzyko zakażenia wynosi maksymalnie 0,3%. Profilaktyka poekspozycyjna (PEP), czyli przyjmowanie leków bezpośrednio po zranieniu skażoną igłą, może dodatkowo zmniejszyć ryzyko zakażenia.

Używanie narkotyków

Osoby zażywające narkotyki powinny upewnić się, że używają sterylnych strzykawek. W żadnym wypadku nie wolno dzielić się igłami z innymi osobami ani używać igieł więcej niż raz.

Częstość występowania

W Europie Środkowej zakażenie HIV występuje u około 3 na 100 000 mieszkańców rocznie. Najczęstsze sposoby przenoszenia to seks mężczyzn z mężczyznami (ok. 73%), seks heteroseksualny (kobiety ok. 10%, mężczyźni ok. 5%), dożylne przyjmowanie narkotyków (ok. 11%) oraz poród (ok. 1%).

HIV/AIDS jest znacznie bardziej rozpowszechniony w krajach o niskich średnich dochodach, zwłaszcza w krajach Afryki Subsaharyjskiej. W większości krajów rozwijających się wskaźniki zakażeń nadal rosną. Szacuje się, że w 2019 roku około 38 milionów osób na świecie było zakażonych wirusem HIV, w tym około 1,8 miliona dzieci poniżej 15. roku życia. Na całym świecie co roku wirusem HIV zostaje zakażonych około 2 milionów osób. Szacowana liczba zgonów z powodu AIDS na świecie w 2019 roku wyniosła 690 000.

Badania dodatkowe

Jeśli istnieje podejrzenie zakażenia HIV z typowymi objawami ostrego zakażenia, takimi jak gorączka, zaczerwienienie skóry lub ogólne złe samopoczucie, lekarze mogą zadać pytania dotyczące ewentualnego ryzyka zakażenia. Należą do nich zachowania seksualne, możliwe podróże w odległe regiony, zażywanie narkotyków lub możliwe zagrożenie w środowisku zawodowym. Testy na HIV mogą zostać również zaproponowane w przypadku istniejącej ciąży.
Dodatkowo przeprowadzane zostanie ogólne badanie fizykalne.
HIV można wykryć w badaniu krwi. Test można wykonać w punktach diagnostycznych czy gabinetach lekarskich. Można to zrobić anonimowo.
Są różne procedury. Jeden test można wykonać po 6 tygodniach, inny po 12 tygodniach od ryzykownej sytuacji. W przypadku pozytywnego wyniku testu (czyli wykrycia wirusa) przeprowadzane są dalsze, bardziej kompleksowe badania krwi.
W celu np. szybszego uzyskania informacji o ewentualnym zakażeniu po sytuacji wysokiego ryzyka, już po kilku dniach można wykonać specjalne testy na obecność wirusa HIV. Testy te nie są jednak tak wiarygodne jak późniejsze badania.
Testy na przeciwciała nie są miarodajne z powodu przeciwciał matki. Dlatego też przeprowadza się testy, np. poprzez PCR, w celu weryfikacji obecności kwasów nukleinowych, czyli materiału genetycznego wirusa, zwykle powtarzane na drugiej próbce krwi w celu wykluczenia pomyłek.
Typowe choroby zakaźne ze stadium B mogą również nasuwać podejrzenie wieloletniego zakażenia HIV.
Często zdarzają się również przypadkowe wyniki badań oparte na nieprawidłowych wartościach krwi.
Stadium ujawnionej choroby AIDS rozpoznaje się klinicznie na podstawie obszernego badania fizykalnego pod kątem typowych objawów choroby.

Co zrobić w przypadku pozytywnego wyniku testu?

Diagnoza zakażenia HIV może być dużym szokiem. Wsparcie lekarzy, prywatne relacje i grupy samopomocowe pomagają w zaakceptowaniu diagnozy. Dzięki nowoczesnym lekom życie z HIV w dzisiejszych czasach nie ma już wiele wspólnego z obrazami, które znamy z mediów, filmów i książek z lat 80. i 90.

Objawy psychiczne, takie jak lęk i depresja, mogą występować zarówno jako reakcja na chorobę, która może wystąpić lub wystąpiła, jak i jako reakcja niepożądana terapii. Podczas leczenia farmakologicznego współistniejących chorób psychicznych należy wziąć pod uwagę potencjalne interakcje leków psychotropowych z terapią.

Leczenie

Cele leczenia

Podstawowym celem jest wydłużenie okresu bez choroby przy maksymalnym zahamowaniu replikacji wirusa i utrzymaniu odpowiedzi immunologicznej.
Celem leczenia z biochemicznego punktu widzenia jest zmniejszenie miana wirusowego do wartości poniżej granicy wykrywalności (ok. 20 kopii wirusa/ml).
Ma to na celu zapobieganie lub leczenie chorób powikłanych oraz uniknięcie zarażania innych osób.
Od kilku lat dostępna jest bardzo skuteczna terapia HIV. Pozwala ona chorym na niemalże normalną długość życia poprzez zdyscyplinowane przestrzeganie zasad leczenia przez cały czas jego trwania.

Leki

O właściwym momencie rozpoczęcia terapii HIV nie decyduje już wyłącznie liczba pozostałych limfocytów T pomocniczych. Obecnie terapię proponuje się wszystkim pacjentom zaraz po postawieniu diagnozy. Liczba limfocytów T pomocniczych decyduje jedynie o pilności jak najszybszego rozpoczęcia terapii.
- Innymi czynnikami przemawiającymi za wczesnym rozpoczęciem terapii są istniejące objawy, szybki spadek liczby limfocytów T pomocniczych oraz zwiększone ryzyko nawet przy braku objawów, takie jak ciąża, unikanie przenoszenia choroby na partnerów seksualnych, wiek >50 lat, zapalenie wątroby typu B/C i inne choroby towarzyszące oraz stłumiony układ immunologiczny z powodu innych chorób/terapii.
Stosuje się leki, które w różny sposób zapobiegają namnażaniu się wirusa. W większości przypadków jest to terapia łącząca co najmniej 3 substancje. Obecnie istnieje kilka grup leków przeciwko wirusowi HIV, każda z nich posiada inne pojedyncze substancje.
Sukces terapii zależy w dużej mierze od przestrzegania jej przez pacjentów. Jeśli leki są przyjmowane nieprawidłowo lub terapia zostanie przerwana, wirus może rozwinąć oporność. Utrudnia to dalszą terapię i może spowodować konieczność zwiększenia liczby przyjmowanych leków.
W pewnych okolicznościach przed rozpoczęciem leczenia można wykonać test na oporność, który na podstawie informacji genetycznej wirusa określa, na które leki wirus będzie reagował i w jaki sposób.
Na początku leczenia występują czasem znaczne reakcje niepożądane, które często są przejściowe lub zmniejszają się po okresie od 1 tygodnia do 12 tygodni. W większości przypadków możliwa jest zmiana kombinacji leków tak, aby pacjenci tolerowali leczenie.
Często mogą wystąpić interakcje pomiędzy terapią HIV a innymi lekami, suplementami diety lub legalnymi i nielegalnymi narkotykami.

Ciąża i poród

Ciężarne z niskim mianem wirusowym pod koniec ciąży mogą urodzić przez pochwę.
W zależności od okoliczności, noworodek może być poddany leczeniu profilaktycznemu (profilaktyka ekspozycyjna).
Kobieta może również otrzymać terapię HIV tuż przed lub w trakcie porodu, jeśli nie udało się wcześniej wystarczająco obniżyć miana wirusowego lub jeśli kobieta nie była jeszcze leczona. W takim przypadku, jeśli to możliwe, poród powinien odbyć się przez cięcie cesarskie.
Jeśli miano wirusowe wynosi >50 kopii/ml, kobiecie zaleca się po porodzie rezygnację z karmienia piersią. Poniżej tej wartości karmienie piersią jest możliwe po wyjaśnieniu ryzyka i korzyści.

Dzieci i młodzież

Dzieci i młodzież z HIV w zależności od wieku i stopnia pilności objawów otrzymują terapię indywidualną.

Choroby towarzyszące

Chorzy na HIV łatwo zapadają na choroby, które również wymagają intensywnego leczenia.
- Mogą to być nowotwory skóry, specyficzne zapalenie płuc, wirusowe i grzybicze zakażenia skóry, przewodu pokarmowego lub innych narządów.
- Inne choroby przenoszone drogą płciową, takie jak kiła, Chlamydie oraz , również powinny być odpowiednio leczone.

Profilaktyka przedekspozycyjna / poekspozycyjna

U osób ze szczególnie wysokim ryzykiem zakażenia, w określonych warunkach można podać tzw. profilaktykę przedekspozycyjną. Obejmuje to przyjmowanie określonych leków w celu zapobiegania zakażeniu.
Z kolei profilaktyka poekspozycyjna po ewentualnym zakażeniu (np. skaleczenie igłą podczas pobierania krwi od osób zakażonych HIV, niezabezpieczony stosunek seksualny z osobą prawdopodobnie lub na pewno zakażoną itp., ma na celu natychmiastowe wytępienie potencjalnie przeniesionych wirusów, aby nie doszło do zakażenia.
- Profilaktyka poekspozycyjna nie jest zwykle konieczna w przypadku kontaktu skóry/błony śluzowej z płynami niskiego ryzyka, takimi jak mocz lub ślina, ani w przypadku kontaktu materiału zakaźnego dowolnego ryzyka z nieuszkodzoną skórą.
- Część ciała, z którą doszło do kontaktu, należy dokładnie umyć, wypłukać itp. w zależności od okoliczności i zaleceń lekarza.

Zapobieganie/obowiązek informowania

W przypadku pozytywnego wyniku testu osoby zakażone otrzymują informacje o środkach, jakie można podjąć, aby zapobiec przeniesieniu zakażenia HIV na inne osoby. Takimi środkami są np. stosowanie prezerwatyw podczas stosunków seksualnych (przy konsekwentnym stosowaniu wśród osób heteroseksualnych zmniejsza ryzyko przeniesienia choroby o co najmniej 80%), odpowiedzialne zachowania seksualne oraz niedzielenie się strzykawkami/igłami podczas używania narkotyków.
Z medycznego punktu widzenia ważne jest, że osoby zakażone są szczepione lub zostaną zaszczepione przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby i ewentualnie przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego i innym wirusom.

Ogólnie rzecz biorąc, nie wolno stosować żywych szczepionek w przypadku szczepienia osób zakażonych HIV.

Nie ma dowodów na to, że dzieci z zakażeniem HIV stwarzają w praktyce ryzyko zakażenia dla innych dzieci lub dorosłych w najbliższym otoczeniu. Dzieci zakażone wirusem HIV mogą więc bez ograniczeń uczęszczać do placówek opieki i innych instytucji publicznych.
- Nie ma obowiązku przekazywania informacji danym instytucjom, takim jak szkoła, świetlica czy przedszkole.
- Jeżeli u dziecka zakażonego HIV występują szczególne problemy z zachowaniem, które prowadzą do zwiększonego ryzyka kontaktu innych dzieci z zakażoną krwią (gryzienie/drapanie) lub szczególne problemy skórne, które mogą zwiększyć zagrożenie dla personelu, przed przyjęciem do przedszkola i szkoły wskazane jest dokonanie oceny sytuacji według standardów medycznych i edukacyjnych. Dotyczy to również dzieci, które zachorowały na AIDS.
Pracownicy, z wyjątkiem personelu medycznego wykonującego czynności o zwiększonym ryzyku przeniesienia wirusa HIV, nie mają obowiązku ujawniania pracodawcy swojego statusu zakażenia.
- Praca w takich zawodach jak przetwórstwo mięsne, gastronomia itp., gdzie osoby zakażone mają kontakt z żywnością, może być również wykonywana bez ograniczeń przez osobę zakażoną HIV.
Osoby o zwiększonym ryzyku zakażenia (częsta zmiana partnerów, seks między mężczyznami, stosowanie narkotyków dożylnych) powinny regularnie badać się w kierunku HIV i innych chorób przenoszonych drogą płciową, aby nie narażać nieświadomie partnerów seksualnych na ryzyko.
W dalszym ciągu pokładane są nadzieje na opracowanie szczepionki. Wciąż jednak nie widać przełomu w tej kwestii.

Rokowanie

W międzyczasie (przynajmniej w krajach uprzemysłowionych) zakażenie HIV zmieniło się z choroby śmiertelnej w chorobę przewlekłą, wymagającą leczenia przez całe życie. Nawet jeśli doszło już do rozwinięcia się AIDS, istnieją duże szanse na zatrzymanie lub nawet odwrócenie dalszego przebiegu choroby za pomocą leków.
U skutecznie leczonych pacjentów z HIV można oczekiwać takiej samej długości życia, jak w przypadku innych osób chorujących przewlekle, np. w przypadku cukrzycy.
Nie powinno to przesłonić faktu, że zakażenie HIV jest nadal chorobą trwającą całe życie, a w przypadku nieleczenia — chorobą śmiertelną.
Zakażenie może wiązać się niekiedy z bardzo uciążliwymi chorobami wtórnymi. Ponadto przepisane leki mogą niekiedy powodować ciężkie reakcje niepożądane.
U wszystkich osób zakażonych przez całe życie są konieczne regularne badania kontrolne — w zależności od miana wirusowego z odpowiednią częstotliwością.
- Osoby chorujące, u których występują nowe objawy i dolegliwości lub u których trwają one przez wyjątkowo długi czas, powinny zasięgnąć porady lekarskiej niezależnie od ewentualnych wizyt kontrolnych.
Zakażenie HIV ma stosunkowo cięższy przebieg u dzieci niż u dorosłych. Dlatego odpowiednią terapię rozpoczyna się zasadniczo wcześnie po rozpoznaniu zakażenia HIV.
Nieleczony AIDS kończy się śmiercią po kilku latach.

Dodatkowe informacje

Zakażenie HIV i AIDS — informacje dla lekarzy

Autor

Markus Plank, mgr, dziennikarz medyczny i naukowy, Wiedeń
Lek. Kalina van der Bend, recenzent