Czym są kamienie moczowe/nerkowe?
Kamienie moczowe (urolity) to kamienie występujące w nerkach lub drogach moczowych. Substancje biorące udział w powstawaniu kamieni znajdują się w postaci rozpuszczonej w moczu każdego człowieka. Są to: szczawian wapnia, fosforan wapnia, fosforan magnezowo-amonowy (struwit), kwas moczowy i cystyna. W normalnych warunkach sole mineralne rozpuszczają się w moczu i są wydalane razem z nim. Jeśli stężenie poszczególnych substancji przekracza określone normy, tworzą się z nich kryształy, z których z kolei mogą powstać kamienie.
Czasami kamienie pozostają w miejscu, w którym powstały (np. w miedniczce nerkowej), nie dając żadnych objawów. Jednak w pewnych sytuacjach mogą one wraz z moczem przesuwać się w dół – do moczowodu. Po osiągnięciu pewnego rozmiaru kamienie nie są w stanie przejść przez drogi moczowe i blokują wypływ moczu. Prowadzi to do silnego bólu spowodowanego rozciąganiem się i uszkodzeniem tkanek.
Objawy
Objawy kamicy moczowej zależą od lokalizacji, rozmiaru i ruchomości kamieni w drogach moczowych. Kamienie w obrębie miąższu nerki często nie powodują żadnych dolegliwości lub jedynie wywołują nieprzyjemne mrowienie w okolicy nerki bez promieniowania na inne obszary. Natomiast te umiejscowione w kielichu lub miedniczne nerkowej mogą wywoływać nagły napad kolki z silnym, skurczowym bólem w okolicy boku tułowia, który promieniuje w kierunku narządów płciowych lub okolic ud.
Typową cechą takiego bólu jest jego skurczowy charakter: pomiędzy fazami silnego bólu występują bezbólowe przerwy. Pacjenci zwykle mają silną potrzebę ruchu, co uśmierza występujący ból. Urazy błony śluzowej mogą prowadzić do pojawienia się kwi w moczu, tzw. (makro)hematurii. Kamienie mogą zablokować przepływ moczu i dochodzi do rozwoju zatrzymania moczu. Często występują wtedy nudności i wymioty. Kamica moczowa predysponuje do zwiększonej częstości występowania zakażeń dróg moczowych i nerek. O tym, że wdała się infekcja, może świadczyć gorączka.
Przyczyny
Kamienie w drogach moczowych powstają, gdy niektóre sole mineralne osiągają stężenie w moczu na tyle wysokie, że ulegają krystalizacji i odkładają się w postaci kamieni. Jednak proces tworzenia kamieni moczowych ma zazwyczaj kilka przyczyn. Często odpowiedzialny za ich powstanie jest styl życia (m.in. zła dieta i niewystarczająca ilość przyjmowanych płynów) lub występowanie chorób metabolicznych (np. hiperurykozurii [zwiększona zawartość kwasu moczowego w moczu] lub dny moczanowej). Następujące czynniki zwiększają ryzyko pojawienia się kamieni moczowych:
- Ilość przyjmowanych płynów mniejsza niż ilość płynów wydalanych przez organizm. Utrata płynów przez organizm na skutek wydalania moczu, a także wydzielania potu i parowania. W wyższej temperaturze szybciej dochodzi do ujemnego bilansu płynów, a w konsekwencji do zwiększonego stężenia soli w moczu.
- Wysokie spożycie mięsa (lub dieta bogata w białko)
- Dna moczanowa/zmiana stężenia kwasu moczowego (w około 25% przypadków)
- Rodzinna predyspozycja do kamicy nerkowej
- Nadwaga
- Brak aktywności fizycznej
- Unieruchomienie i konieczność leżenia w łóżku przez ponad 1–2 tygodnie
- Zakażenie dróg moczowych i wady rozwojowe dolnych dróg moczowych
- Zmiany anatomiczne miedniczki nerkowej i moczowodu
- Pacjenci ze stomią, chorobą Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego
Częstotliwość występowania
- Kamienie w drogach moczowych występują u około 5% dorosłych w Europie.
- Zapadalność na kamicę nerkową na całym świecie wynosi 8 przypadków na 1000 dorosłych w skali rocznej.
- Choroba częściej dotyka mężczyzn.
- U około 50–80% osób cierpiących na to schorzenie dochodzi do nawrotu.
- Dzieci i młodzież poniżej 18 roku życia stanowią około 1% pacjentów z kamicą dróg moczowych. Kamienie w drogach moczowych najczęściej występują w wieku średnim.
Badania
- Na podstawie typowego przebiegu choroby i dolegliwości bólowych diagnoza jest zwykle bardzo łatwa do postawienia. Charakterystyczną cechą jest również wrażliwość okolicy nerek na wstrząsanie.
- Mocz bada się pod kątem ewentualnych infekcji lub oznak uszkodzenia nerek. Często można wykryć krew w moczu.
- Morfologia krwi służy do oznaczenia stężenia wapnia, kwasu moczowego i innych substancji w osoczu oraz do oceny czynności nerek.
- W celu potwierdzenia diagnozy zlecane jest badanie ultrasonograficzne.
- Jeśli wynik badania USG jest niejednoznaczny, konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej, w razie potrzeby ze środkiem kontrastującym.
- Radiografia nerki, moczowodu, pęcherza moczowego i prostaty (badanie urodynamiczne) bez środka kontrastującego może być pomocna dla celów diagnostyki kamieni, badania narządów oraz obserwacyjnych.
- W celu dokładnego uwidocznienia dróg moczowych można również zastosować pielografię, czyli zdjęcie rentgenowskie moczowodu i miedniczki nerkowej z zastosowaniem środka kontrastującego. Badanie to jest często konieczne, gdy planowana jest operacja odwrócenia kierunku przepływu moczu.
- W przypadku każdego kamienia w nerkach lub drogach moczowych powinno się przeprowadzić analizę jego składu chemicznego.
- W sytuacji podejrzenia, że w miedniczce nerkowej gromadzi się ropa lub w przypadku niedrożności dróg moczowych w połączeniu z zakażeniem, pacjent kierowany jest do szpitala w celu podjęcia natychmiastowego leczenia. Skierowanie do szpitala wystawiane jest również, jeśli ból jest zbyt silny do opanowania w gabinecie lekarza rodzinnego.
Postępowanie
Leki
- Zwykle w pierwszej kolejności podaje się leki przeciwbólowe (metamizol) lub przeciwzapalne/przeciwbólowe, tzw. niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Paracetamol można podać jako alternatywę dla metamizolu, na przykład w przypadku kobiet w ciąży.
- Opioidy powinno się podawać tylko jako uzupełnienie drugiej linii leczenia, jeśli inne leki przeciwbólowe nie są wystarczająco skuteczne.
- Ból i nudności można również złagodzić ciepłymi okładami.
- W przypadku wystąpienia infekcji (gorączki, ogólnego stanu obniżonego samopoczucia) konieczne jest również wdrożenie antybiotykoterapii, w razie potrzeby podawanej w szpitalu.
Podejście wyczekujące pod kontrolą lekarza
- W przypadku nowo zdiagnozowanych kamieni do 7 mm można czekać na ich samoistne wydalenie pod systematyczną kontrolą lekarską.
- Aby doszło do wydalenia kamieni, zaleca się wypijanie pomiędzy napadami bólu co najmniej 2,5 litra dziennie, aby uzyskać efekt przepłukiwania i jednocześnie rozcieńczania, co pozwoli rozpuścić sole przyczyniające się do powstawania kamieni. Zawsze należy pić tyle, aby mocz był w jasnym kolorze.
- Pomocne jest również wstawanie z łóżka o regularnej porze, a także utrzymywanie ciała w ruchu.
Usuwanie kamieni / Fala uderzeniowa
- Jeśli przepływ moczu z nerek został całkowicie zablokowany, należy najpierw przeprowadzić zabieg odbarczający. Po tym zabiegu usuwa się kamienie, aby zachować czynność nerki. Przedłużające się zablokowanie moczowodu może prowadzić do trwałego uszkodzenia nerki oraz poszerzenia moczowodu i miedniczki nerkowej.
- Wiele kamieni można rozbić tzw. falą uderzeniową (ang. extracorporeal shock-wave lithotripsy, ESWL) z zewnątrz. W procesie tym kamienie są rozbijane od zewnątrz za pomocą wysokoenergetycznych fal dźwiękowych.
- Jeśli nie można wykonać ESWL, kamienie można rozbić za pomocą metod endoskopowych, takich jak ureterorenoskopia (wprowadzenie endoskopu przez drogi moczowe w celu usunięcia kamienia) i przezskórna nefroskopia i litolapaksja (wprowadzenie endoskopu przez skórę).
- Zabiegów falą uderzeniową i przezskórnej nefroskopii i litolapaksji nie wolno wykonywać u kobiet w ciąży.
- Konieczność operacji otwartej występuje dzisiaj rzadko.
Postępowanie w przypadku dzieci
- Ze wzgędu na ryzko nawrotu choroby należy zdiagnozować i leczyć podstawowe zaburzenie metaboliczne. Kamienie u dzieci częściej niż u dorosłych powstają na skutek wad rozwojowych układu moczowo-płciowego.
Co można zrobić we własnym zakresie?
- Z działań możliwych do samodzielnego wykonania najważniejsze jest przyjmowanie dostatecznej ilości płynów o niskiej zawartości minerałów po zakończeniu ostrej fazy choroby. Może to skutecznie zapobiec nawrotom kolki.
- Zaleca się również przejście na dietę ze zwiększoną ilością roślin i błonnika oraz o małej zawartości soli. Należy unikać produktów z dużą ilością kwasu szczawiowego (takich jak rabarbar, szparagi, szpinak, orzechy i czekolada) oraz pokarmów o wysokiej zawartości puryn (podroby, sardynki, sardele i fasola).
- Nadwaga zwiększa ryzyko wystąpienia kamieni nerkowych. Zmniejszenie masy ciała i odpowiednia aktywność fizyczna mogą zmniejszyć ryzyko wystąpienia kamieni moczowych. Należy jednak pamiętać, że w fazie szybkiego odchudzania ryzyko wystąpienia kamicy może niekiedy okresowo wzrosnąć.
- Pacjenci z wysokim ryzykiem kamicy powinni uzyskać rozszerzoną ocenę swoistą dla danego kamienia, aby zapobiec nawrotom dzięki stosowaniu ukierunkowanych leków.
Rokowania
- Około 75% przypadków można zakwalifikować jako niepowikłane.
- Nawet u 80% pacjentów z kamicą moczową dochodzi do nawrotu choroby w ciągu 10 lat. Jednakże przy odpowiedniej profilaktyce u nawet 70–90% osób można zapobiec powstawaniu kamieni.
- U wielu osób skłonność do tworzenia się kamieni maleje wraz z wiekiem. Dotyczy to zwłaszcza osób po 60. roku życia.
- Kamienie w drogach moczowych rzadko prowadzą do ciężkich powikłań, takich jak uszkodzenie nerek lub niewydolność nerek.
Dodatkowe informacje
- Krwiomocz
- Nadwaga i zmniejszenie masy ciała
- Aktywność fizyczna: lekarstwo dla ciała i ducha
- Kamienie w drogach moczowych – informacje dla lekarzy
Autorzy
- Markus Plank, MSc BSc, dziennikarz medyczny i naukowy, Wiedeń
- Natalie Anasiewicz, lekarz, Fryburg, Bryzgowijski
- Aleksandra Kucharska-Janik, lekarz rezydent, Oddział Okulistyczny, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie (edytor)