Definicja: Wypadnięcie rzepki z bloczka kości udowej (wklęsłej powierzchni kości udowej, po której ślizga się rzepka).
Częstość występowania: Zapadalność wynosi od 2,3 do 5,8 przypadków na 100 000 osób.
Objawy: Do urazu często dochodzi w wyniku nieprawidłowej rotacji wewnętrznej lekko zgiętego kolana. Nagłe uczucie niestabilności, „przeskoczenia” w kolanie, powiązane z silnym bólem.
Badanie fizykalne: Zwichnięcie prawie zawsze boczne, zwykle nastepuje spontaniczna repozycja. Następnie często pojawia się obrzęk kolana związany z krwawieniem do przestrzeni stawowej (hemartrozy).
Diagnostyka: Obowiązkowe jest wykonanie badania RTG w celu postawienia rozpoznania, a także rezonansu magnetycznego (RM) w celu diagnostyki współistniejących urazów.
Leczenie: Decyzja indywidualna, w zależności od cech anatomiczno-biomechanicznych, ryzyka ponownego przemieszczenia oraz uszkodzeń współistniejących. Do wyboru leczenie zachowawcze poprzez wzmacnianie przyśrodkowych partii mięśnia czworogłowego uda lub chirurgiczna rekonstrukcja więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego (MPFL).
Informacje ogólne
Definicja
Wypadnięcie rzepki z bloczka kości udowej (wklęsłej powierzchni kości udowej, po której ślizga się rzepka), zwykle boczne
Klasyfikacja
Urazowe zwichnięcie rzepki
w wyniku nieprawidłowej rotacji wewnętrznej lekko zgiętego kolana (zwykle podczas aktywności fizycznej)1, upadku na kolano lub urazu bocznego (np. kopnięcia)
Nawracające zwichnięcie rzepki
powtarzające się zwichnięcia lub podwichnięcia, zwykle w wyniku urazu lub bez istotnej przyczyny przy występowaniu czynników predysponujących
Nawykowe zwichnięcie rzepki
przemieszczenie rzepki poza bloczek kości udowej podczas każdego cyklu ruchu (np. podczas kucania)
Wrodzone zwichnięcie rzepki
anomalia wrodzona, zwykle współistniejąca z kolanem koślawym
podwichnięcie/zwichnięcie przyśrodkowe po leczeniu bocznej niestabilności
Częstość występowania
Zapadalność waha się od 2,3 do 5,8 przypadków na 100 000 osób.
Stanowi około 2–3% wszystkich urazów kolana.
zwykle młodzi, aktywni fizycznie pacjenci, z niemal równą częstością wśród obu płci
najczęstszy wiek zachorowania 10–20 lat
21% przypadków ma charakter nawracający, 16% ma dodatni wywiad rodzinny, a 42% doznało kontuzji podczas uprawiania sportu.2
Wrodzone zwichnięcie rzepki jest niezwykle rzadkie.
Anatomia kliniczna
Rzepka to kość heterotopowa położona w ścięgnie mięśnia czworogłowego uda (musculus quadriceps femoris), która swoją powierzchnią stawową kontaktuje się z bloczkiem kości udowej.
Funkcją rzepki jest zwiększenie dźwigni mięśnia czworogłowego uda - jest to niezbędne do silnego wyprostu stawu kolanowego.
Kiedy mięsień czworogłowy uda kurczy się, na rzepkę działają siły boczne.
Siły boczne przeważają, ponieważ guzowatość kości piszczelowej - punktu przyczepu mięśnia czworogłowego uda do piszczeli - leży bocznie w stosunku do środka rzepki (patrz także Kąt Q).
Więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe (medial patellofemoral ligament - MPFL) działa jak stabilizator przyśrodkowy, przeciwstawiając się siłom bocznym.
Na początku zgięcia (0–20 stopni) rzepka zaczyna przesuwać się dystalnie z jednoczesną utratą napięcia w MPFL.
To właśnie w tej pozycji, gdy rzepka nie osiągnęła jeszcze podstawy kostnej bloczka kości udowej, jest najbardziej podatna na boczne przemieszczenie.
Etiologia i patogeneza
Pierwsze w życiu zwichnięcie rzepki występuje zwykle w drugiej dekadzie życia podczas uprawiania sportu.3
zwichnięcie prawie zawsze boczne, często z samoistną repozycją
Pierwszorazowe zwichnięcie boczne zawsze powoduje uszkodzenie więzadeł przyśrodkowych rzepki.
Najczęstszym mechanizmem urazu jest ruch obrotowy stawu kolanowego.
sporty wysokiego ryzyka obejmujące ruchy obrotowe to np. taniec, gimnastyka, piłka nożna i piłka ręczna
Rzepka może również ulec przemieszczeniu w wyniku bezpośredniego urazu (rzadko, w ok. 3% przypadków).
Czynniki predysponujące
Dysplazja bloczka kości udowej
Podniesiona rzepka
Zwiększone nachylenie rzepki
Zwiększona odległość bruzdy bloczkowej od guzowatości kości piszczelowej (tuberositas tibiae) (wskaźnik TT-TG)
Czasami spontaniczna repozycja następuje niemal natychmiast.
Ból zwykle zlokalizowany jest przyśrodkowo względem rzepki.
Badanie przedmiotowe
Oglądanie: obrzęk, cechy krwawienia do przestrzeni stawowej, niewspółosiowość kończyn dolnych, deformacja stopy, wygląd mięśni kończyn dolnych, położenie rzepki
Stabilizacja rzepki w celu zapobiegania nowym zwichnięciom i powikłaniom (artroza)
Ogólne informacje o leczeniu
Zrozumienie patologii anatomiczno-biomechanicznych (pęknięcie MPFL, dysplazja bloczka kości udowej, odległość TT-TG, uniesienie rzepki, urazy chrząstki, koślawość kolana, zwiększone przodoskręcenie kości udowej, zwiększona rotacja zewnętrzna kości piszczelowej, niestabilność kontrlateralna, nadmierna ruchomość stawów) ze zróżnicowaną strategią leczenia przyczynowego ma kluczowe znaczenie dla planowania leczenia.
Zwykle pierwszymi podejmowanymi działaniami są repozycja oraz leczenie zachowawcze, ale ryzyko nawrotu jest wysokie.
Korzyści z wcześnie przeprowadzonego zabiegu chirurgicznego są wątpliwe. W jednej z metaanaliz porównano tylko kilka badań o niewystarczającej jakości danych.5
Ostre zwichnięcie rzepki
Pierwsza pomoc
Obowiązują podstawowe zasady udzielania pierwszej pomocy ortopedycznej: odciążenie, schłodzenie, ucisk i uniesienie.
Rzepkę należy nastawić, jeśli nie doszło do samoistnej repozycji. Wcześniejsze badanie rentgenowskie nie jest konieczne.
wyjątek: podejrzenie złamania (np. wyczuwalny palpacyjnie uskok, krepitacje)
Natychmiast po zwichnięciu można spróbować wykonać repozycję bez znieczulenia.
Jeśli uraz nastąpił wcześniej, przed repozycją mogą być konieczne znieczulenie i sedacja.
Repozycja
Rzepkę można nastawić, kładąc chorego na plecach ze zgiętymi biodrami, rozluźniając mięsień czworogłowy. Następnie należy powoli biernie wyprostować kolano, jednocześnie ostrożnie dociskając rzepkę obydwoma kciukami od strony bocznej w kierunku przyśrodkowym.
Następnie rzepkę stabilizuje się za pomocą ortezy lub bandaża elastycznego.
Planowanie leczenia
Leczenie zachowawcze: w pierwszorazowym, urazowym zwichnięciu bez powstania odłamków chrzęstno-kostnych, po analizie indywidualnego prawdopodobieństwa ponownego zwichnięcia
im więcej czynników ryzyka, tym większe prawdopodobieństwo ponownego zwichnięcia
Bezwzględne wskazania do zabiegu chirurgicznego
złamanie odłamkowe chrzęstno-kostne
nieodwracalne zwichnięcie rzepki
złamanie towarzyszące zwichnięciu
Względne wskazania do zabiegu chirurgicznego
pierwsze zwichnięcie z dużym indywidualnym ryzykiem zwichnięcia nawrotowego
całkowicie zerwane przyśrodkowe więzadło rzepkowo-udowe (MPFL) lub troczek przyśrodkowy
wolne ciała stawowe
nawracające zwichnięcia/podwichnięcia lub nawracająca niestabilność stawu kolanowego
niepowodzenie leczenia zachowawczego
Leczenie zachowawcze
Po repozycji czasowe unieruchomienie dotkniętego stawu kolanowego
stosowanie szyny przez kilka dni, np. do czasu ustalenia ostatecznego rozpoznania
Czas trwania unieruchomienia i dopasowanie ortezy nie mają wpływu na prawdopodobieństwo ponownego zwichnięcia.
następnie czteropunktowa orteza ze stopniowanym ograniczaniem zgięcia łącznie przez 6 tygodni po kontuzji
W międzyczasie należy zastosować częściowe obciążanie chorej kończyny i profilaktykę przeciwzakrzepową w razie potrzeby, opartą na wytycznych (w zależności od indywidualnych czynników ryzyka).
Zaleca się wczesne rozpoczęcie izometrycznych ćwiczeń wzmacniających mięśnie prostowników ze szczególnym uwzględnieniem mięśnia obszernego przyśrodkowego (musculus vastus medialis)
Przejście do funkcjonalnej fizjoterapii po sześciu tygodniach od urazu
Leczenie chirurgiczne
Najczęstszy zabieg:
rekonstrukcja przyśrodkowych struktur rzepki za pomocą techniki artroskopowej lub otwartej
Rekonstrukcja MPFL (plastyka MPFL z autologicznym przeszczepem ścięgna) wykazuje niższy odsetek ponownego przemieszczenia w porównaniu ze szwem MPFL.
Dodatkowe zabiegi (w zależności od indywidualnej oceny):
osteotomia guzowatości kości piszczelowej w przypadku znacznego bocznego przyparcia rzepki (pomiar TT-TG)
osteotomia derotacyjna w przypadku znacznych zaburzeń osi lub rotacji kończyny dolnej
trochleoplastyka przy ciężkiej dysplazji bloczkowej
Izolowane uwolnienie troczka bocznego, które w przeszłości było zabiegiem standardowym, wydaje się mieć negatywny wpływ na stabilność rzepki, dlatego nie zaleca się stosować tej metody rutynowo.
Dalsze działania
Aspiracja płynu w przypadku krwawienia do stawu lub wysięku, ponieważ wysięk w dużym stawie z balonowatym poszerzeniem torebki stawowej może opóźnić gojenie troczka przyśrodkowego.
Zapobieganie
Trening wzmacniający mięśnie
Trening przyśrodkowej głowy mięśnia czworogłowego może zmniejszyć kąt Q i ustabilizować rzepkę.
Trening koordynacyjny
Rozgrzewka przed każdą aktywnością fizyczną
Odpowiednio dobrane sprzęt i obuwie do uprawiania sportu
Ogólne zasady zapobiegania wypadkom i kontuzjom
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Odsetek ponownego zwichnięcia rzepki po leczeniu niechirurgicznym wynosi 39–50%, w przypadku pierwotnego leczenia chirurgicznego urazu MPFL wynosi około 7% po 2 latach.
Niezależnie od schematu leczenia, zwichnięcie rzepki zwiększa ryzyko wystąpienia artrozy rzepkowo-udowej.
zwiększone ryzyko artrozy nawet po leczeniu chirurgicznym
urazy chrzęstne/chrzęstno-kostne/uszkodzenie chrząstki przyśrodkowej powierzchni stawowej rzepki lub bocznego kłykcia kości udowej z powstaniem wolnych ciała stawowych
obrzęk szpiku kostnego (stłuczenie kości) przyśrodkowej części rzepki lub bocznego kłykcia kości udowej
Choroba zwyrodnieniowa stawów rzepkowo-udowych
Ponowne zwichnięcie
Przewlekła niestabilność
Rokowanie
W przypadku postępowania zachowawczego wyniki leczenia (średnio po 7,5 roku) są subiektywnie oceniane jako bardzo dobre lub dobre przez 67–81% pacjentów.
W przypadku postępowania chirurgicznego wyniki leczenia (średnio po 4,5 roku) są subiektywnie oceniane jako bardzo dobre lub dobre przez 41–96% pacjentów.
Rokowanie zależy od współwystępowania urazów towarzyszących, wdrożonego leczenia, dalszego postępowania i współpracy chorego.
Często dochodzi do trwałego ograniczenia funkcji stawu kolanowego, przez co tylko około połowa pacjentów po 6 miesiącach wraca do wcześniejszego poziomu uprawiania sportu.
Moore BR, Bothner J. Recognition and initial management of patellar dislocations, UpToDate 2023. www.studocu.com
Maenpaa H, Lehto MU. Surgery in acute patellar dislocation--evaluation of the effect of injury mechanism and family occurrence on the outcome of treatment. Br J Sports Med 1995; 29: 239. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Nelitz M. Patellar Instability and Dislocation: Diagnostics and Operative Therapy. Sports Orthopaedics and Traumatology 2020; 36(1): 70-73. www.sciencedirect.com
Stępień K. Zwichnięcia rzepki. Medycyna Praktyczna. (dostęp 17.12.2023) www.mp.pl
Smith TO, Donell S, Song F, Hing CB. Surgical versus non-surgical interventions for treating patellar dislocation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD008106. DOI: 10.1002/14651858.CD008106.pub3. DOI
Autorzy
Magdalena Karpiuk, lekarz, w trakcje specjalizacji z medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Lino Witte, Dr med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Münster
Definicja: Wypadnięcie rzepki z bloczka kości udowej (wklęsłej powierzchni kości udowej, po której ślizga się rzepka). Częstość występowania: Zapadalność wynosi od 2,3 do 5,8 przypadków na 100 000 osób.