Q&A Czujność onkologiczna w gabinecie lekarza rodzinnego

Dermatoskopia

Czy lekarze rodzinni mogą wykonywać badania dermatoskopowe w gabinecie? 

Dermatoskopia jest wpisana w program specjalizacji tylko dermatologów i onkologów. Użycie dermatoskopu przez lekarza POZ jest interpretowane jako wzięcie na siebie pełnej odpowiedzialności za diagnozę – przeoczenie groźnej zmiany, może zostać poczytane jako błąd w sztuce. 

Czy każda poradnia dermatologiczna na NFZ ma dermatoskop?

Posiadanie dermatoskopu i umiejętność jego obsługi to wymóg akredytacyjny dla każdej poradni dermatologicznej.

Dokumentacja medyczna

Jak opisywać zmiany skórne w dokumentacji medycznej i jak bezpiecznie robić zdjęcia?

Na zdjęcia (szczególnie twarzy, okolic anogenitalnych oraz znaków szczególnych, np. tatuaży) pacjent musi wyrazić wyraźną zgodę w dokumentacji.

Nie zaleca się robienia zdjęć prywatnym telefonem, a jeśli tak, należy je natychmiast zgrać na dysk.

Opis zmiany powinien zawierać: lokalizację, kształt, wymiary (zmierzone linijką, podane w dwóch osiach), informację o regularności brzegów oraz wywiad dotyczący ewolucji zmiany (od kiedy jest, czy rośnie, krwawi).

W skierowaniu pilnym należy uwzględnić podejrzenie nowotworu.

Czy zdarzają się błędy polegające na przeoczeniu zmian skórnych u pacjentów zgłaszających się z innych powodów?

Przy 15-minutowych wizytach jest to zrozumiałe, jednak warto zapytać pacjenta o nowe lub niepokojące zmiany skórne i odnotować ten fakt (lub jego zaprzeczenie) w dokumentacji. U starszych pacjentów z licznymi zmianami na twarzy warto poprosić o rozebranie się w celu zbadania reszty ciała.

Jaka jest najczęstsza zmiana łagodna, która w gabinecie POZ „udaje” czerniaka?

Czerniaka na skórze najczęściej różnicujemy ze znamieniem barwnikowym, brodawką łojotokową, barwnikowym BCC, a na paznokciach z krwiakiem.

Z czym różnicujemy raka podstawnokomórkowego?

Zależy to od postaci raka podstawnokomórkowego BCC – mylony jest od znamienia po brodawki łojotokowe.

Cechą charakterystyczną raków jest powiększanie się oraz okresowe lub ciągłe występowanie owrzodzenia, krwawienia lub strupa na powierzchni.

Czy zmiany przednowotworowe (rogowacenie słoneczne, róg skórny) kwalifikują się do wystawienia karty DILO?

Karta DILO dotyczy wyłącznie czerniaka (C43) i chłoniaków.

W przypadku podejrzeń innych nowotworów skóry (np. C44) lub zmian złośliwych wystawia się pilne skierowanie do dermatologa z dopiskiem wskazującym na nowotwór.

Gdzie kierować pacjentów do chirurga, onkologa, a kiedy do dermatologa?

Najlepiej kierować do dermatologa, ponieważ posiada on narzędzia weryfikujące (wideodermoskopia, mikroskopia konfokalna) oraz często zaplecze dermatochirurgiczne.

Jeśli zmiana okaże się zaawansowanym nowotworem po wycięciu i badaniu histopatologicznym, dermatolog otwiera kartę DILO pogłębioną i dopiero wtedy kieruje pacjenta do onkologa/chirurga onkologa.

Postępowanie w POZ

Czy lekarz rodzinny może wymrażać lub usuwać laserem zmiany skórne?

Tak, ale tylko wtedy, gdy jest absolutnie pewien, że to zmiana łagodna (np. brodawka łojotokowa, włókniak).

Wymrażanie lub laserowanie zmian podejrzanych o nowotwór jest błędem w sztuce, ponieważ niszczy materiał i uniemożliwia badanie histopatologiczne.

Leczenie miejscowe raka podstawnokomórkowego.

Jest to dopuszczalne stoswanie np. maści Aldara w przypadku postaci powierzchownej (superficial) BCC. Jednakże pierwszą i podstawową zasadą leczenia wszystkich nowotworów skóry powinno być chirurgiczne wycięcie i badanie histopatologiczne.

 Kiedy możemy bezpiecznie obserwować zmianę?

 Obserwujemy, jeżeli znamię jest stabilne, od wielu lat bez zmiany, bez cech typu "czerwone flagi".