Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Choroba zakaźna wywoływana przez pierwotniaki z rodzaju Leishmania.
  • Przenoszona poprzez ukąszenie zarażonej samicy muchy piaskowej (ponad 90 gatunków).¹
  • Rezerwuar patogenu stanowią także zwierzęta, m.in. psy.¹
• Incydentalne przypadki w Europie.
• Klasyfikacja według lokalizacji objawów:
  
  • Leiszmanioza trzewna (kala azar).
    • Określenie kala azar pochodzi z języka hindi i oznacza „czarna skóra”.
    • Możliwa hiperpigmentacja skóry w postaciach o ciężkim przebiegu.
  • Leiszmanioza skórna (wrzód o uniesionych brzegach (ang. oriental bump).
  • Leiszmanioza śluzówkowo-skórna (zajęcie błon śluzowych jamy ustnej, gardła i nosa).

Epidemiologia

• Częstość występowania
  • Na całym świecie ok. 12 milionów chorych, liczba zgonów wynosi rocznie około 20 000–30 000.¹
• Na świecie rocznie występuje ok. 50 000 do 90 000 nowych przypadków leiszmaniozy trzewnej, z których jedynie 25-45% jest zgłaszanych do WHO.¹
• Jest uznawana za jedną z najbardziej „zaniedbanych chorób” biorąc pod uwagę jej występowanie w bardzo biednych regionach świata oraz nakłady finansowe na badania nad nowymi metodami diagnostyki, leczenia i zapobiegania.
• Rozkład geograficzny
  • Endemiczne występowanie w ponad 60 krajach świata.
  • Leiszmanioza skórna
    • 95% wszystkich przypadków na świecie.¹
    • 70% wszystkich przypadków odnotowuje się w Afganistanie, Pakistanie, Syrii, Arabii Saudyjskiej, Algierii, Etiopii, Iranie, Sudanie, Brazylii, Kolumbii, Kostaryce i Peru.²
  • Leiszmanioza trzewna
    • 90% wszystkich przypadków odnotowuje się w Brazylii, Etiopii, Indiach, Kenii, Somalii, Sudanie i Sudanie Południowym.³
  • Leiszmanioza skórno-śluzówkowa
    • Ponad 90% przypadków występuje w Boliwii, Brazylii, Etiopii i Peru. 

Etiologia i patogeneza

• Zoonoza przenoszona przez ukąszenia much piaskowych (ponad 90 gatunków może przenosić pasożyty Leishmania).¹
• Muchy (1–3 mm) są aktywne głównie o zmierzchu i w nocy.
• Człowiek jest jedynie przypadkowym żywicielem; do żywicieli pośrednich należą np. gryzonie i psy.
• W południowo-zachodniej części Europy zarażonych jest około 10% wszystkich psów.⁴
• Leiszmanioza trzewna jest również przenoszona z człowieka na człowieka (pre- lub perinatalnie z matki na dziecko lub horyzontalnie od dawców krwi i narządów).
• Istnieje ponad 20 różnych gatunków Leishmania:
  • Główne dwa gatunki Leishmania wywołujące leiszmaniozę trzewną (Visceral leshimaniasis - VL) to spokrewnione Leishmania donovani i Leishmania infantum (synonim Leishmania chagasi).
  • Częstymi patogenami wywołującymi leiszmaniozę skórną są L. tropica (Chiny, Indie, region śródziemnomorski) i L. mexicana (Ameryka Północna, Południowa i Środkowa).⁵

Patogeneza⁶

• Po ukąszeniu przez samicę muchy piaskowej, Leishmania w postaci wiciowej (promastigota) docierają do tkanki podskórnej.
  • Wnikają one do miejscowych komórek gospodarza, np. granulocytów obojętnochłonnych lub są przez nie fagocytowane.
• W makrofagach ocalałe promastigota przekształcają się w formy bezwiciowe (amastigota), które z kolei zarażają kolejne makrofagi w otaczających tkankach lub odległych obszarach organizmu.
• U podatnych pacjentów prowadzi to do miejscowego lub ogólnoustrojowego stanu zapalnego, który w przypadku obniżonej odporności skutkuje rozwojem choroby.
• Okres wylęgania wynosi od kilku tygodni do kilku miesięcy.
• Choroba postępuje powoli, zatem związek z przebytą podróżą lub ukąszeniem przez muchę nie zawsze jest oczywisty w momencie pojawienia się objawów klinicznych.

Zakażenie utajone

• U pacjentów z upośledzeniem odporności (np. zakażonych HIV) reaktywacja może nastąpić nawet kilkadziesiąt lat po zakażeniu.

Czynniki predysponujące

• Podróżni po pobycie na obszarach endemicznych, migranci, osoby ubiegające się o azyl, uchodźcy z obszarów endemicznych.
• Osoby zakażone HIV i inni pacjenci z niedoborami odporności.

ICD-10

• B55 Leiszmanioza.
  • B55.0 Leiszmanioza trzewna.
  • B55.1 Leiszmanioza skórna.
  • B55.2 Leiszmanioza skóry i błon śluzowych.
  • B55.9 Leiszmanioza, nieokreślona.

Diagnostyka

Kiedy należy rozpocząć diagnostykę w kierunku leiszmaniozy trzewnej?

• U każdej osoby, która pochodzi z obszarów endemicznych lub przebywała na obszarze endemicznym oraz podróżowała do lub wróciła z takiego obszaru w ciągu ostatnich tygodni do miesięcy (w skrajnych przypadkach również w odstępie od 10 dni do kilku lat) oraz występują u niej:
  • gorączka
  • lub hepatosplenomegalia
  • lub niedokrwistość, leukopenia lub trombocytopenia (lub pancytopenia)
  • lub nowo powstała hiperpigmentacja skóry
  • lub (rzadko) podwyższony poziom ferrytyny o niejasnej przyczynie
  • lub zespół hemofagocytozy o niejasnej przyczynie
  • lub hipergammaglobulinemia
• albo
  • rozpoznane zakażenie HIV oraz niejasny obraz kliniczny.

Kryteria diagnostyczne

• Złotym standardem jest bezpośrednie wykrywanie pasożytów lub wykrywanie swoistego dla Leishmania kwasu nukleinowego metodą PCR z krwi obwodowej.

Diagnostyka różnicowa

Leiszmanioza trzewna

• Białaczka.
• Chłoniak.
• Choroby reumatologiczne
• zapalenie wielostawowe, reumatoidalne zapalenie stawów (RA), toczeń rumieniowaty (SLE), zapalenie skórno-mięśniowe, zapalenie naczyń.
• Gruźlica.
• Bruceloza.
• Malaria.
• Dur plamisty.
• Schistosomatoza.
• Infekcyjne zapalenie wsierdzia.
• Marskość wątroby.

Leiszmanioza skórna

• Rumień lub piodermia nadżerkowo-owrzodzeniowa (Staph. aureus).
• Pierwotna gruźlica skóry.
• Gruźlica brodawkowata skóry.
• Mykobakteriozy atypowe (owrzodzenie Buruli, ziarniniak basenowy).
• Trąd.
• Trichofitoza głęboka lub zapalna grzybica krostkowa (wywołana przez grzyby odzwierzęce i glebowe).
• Kiła.
• Nowotwory skóry.

Wywiad lekarski

Leiszmanioza trzewna

• Do zarażenia dochodzi poprzez ukąszenie muchy piaskowej.
• Okres wylęgania: zwykle od 2 tygodni do 8 miesięcy.
• Początkowo występują epizody gorączki, czasami nawet 2 razy na dobę, oraz nasilające się wyraźne pogorszenie ogólnego stanu fizycznego ze zmęczeniem oraz utratą masy ciała.
• Czasami zanim ujawnią się ogólnoustrojowe objawy choroby, w miejscu ukąszenia można zaobserwować nieowrzodzony guzek.

Leiszmanioza skórna

• Okres wylęgania: 2 tygodnie do kilku miesięcy.
• Rozwój typowej zmiany skórnej w miejscu ukąszenia (patrz sekcja Badanie przedmiotowe).
• Objawy ogólnoustrojowe występują rzadko, jednak na początku może pojawić się krótkotrwała, niewysoka gorączka.
• Po kilku miesiącach zmiany goją się samoistnie, tkanka ziarninowa tworzy się od środka do krawędzi rany, ostatecznie pokrywając całą ranę.

Leiszmanioza śluzówkowo-skórna

• Początkowo w miejscu ukąszenia pojawiają się klasyczne zmiany skórne.
• W przebiegu choroby rozprzestrzenianie się Leishmania z ognisk skórnych na błony śluzowe.
  • Obecne owrzodzenia jamy ustnej i nosowej.

Badanie przedmiotowe

Leiszmanioza trzewna

• Objawy główne: gorączka, hepatosplenomegalia i pancytopenia.
• Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych.
• W pojedynczych przypadkach hiperpigmentacja skóry, szczególnie na dłoniach, stopach, brzuchu i czole (kala-azar).
• Następstwa pancytopenii, np. wybroczyny i samoistne krwotoki.

Leiszmanioza skórna

• Po zarażeniu pojawia się czerwona grudka, następnie guzek, który zwykle ulega owrzodzeniu.
• Owrzodzenie ma nieregularne, lekko uniesione, niekiedy nadmiernie zrogowaciałe brzegi i często jest pokryte strupem.
• Czasami pojawiają się kolejne owrzodzenia w bezpośrednim sąsiedztwie (autoinokulacja) lub na innych odsłoniętych częściach ciała (zakażenie wieloogniskowe).
• Zmiany zwykle występują na odkrytych okolicach skóry.

Leiszmanioza śluzówkowo-skórna

• Oprócz objawów skórnych występują zmiany w błonie śluzowej nosa i jamy ustnej.

Badania obowiązkowe

Bardzo specjalistyczne wykonywane są w nielicznych, dedykowanych ośrodkach (w Polsce Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni).

Leiszmanioza trzewna

• Aspiracja szpiku kostnego, badanie próbki w specjalistycznym laboratorium
  • barwienie rozmazów barwnikiem Giemsy, Wrighta lub Leishmana, mikroskopowe wykrywanie patogenów.
• Jeśli badanie mikroskopowe jest ujemne (lub już w pierwszym etapie):
  • wykrywanie materiału genetycznego Leishmania (PCR).
    • Wykrywanie patogenów (mikroskopowo, PCR) możliwe jest również z biopsji lub punkcji z węzłów chłonnych, wątroby lub śledziony.
• W przypadku rozpoznania leiszmaniozy trzewnej należy określić stopień zajęcia narządów i wykryć ewentualne wtórne zakażenia 
  • morfologia krwi z rozmazem (niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia)
  • CRP i/lub OB (aby ukierunkować dalsze postępowanie)
  • osoczowy układ krzepnięcia (obniżony czas protrombinowy)
  • AST, ALT, GGTP, bilirubina, kreatynina w surowicy lub cystatyna C, elektrolity
  • elektroforeza białek (albuminy obniżone, globuliny podwyższone)
  • USG jamy brzusznej (hepatomegalia, możliwe drastyczne powiększenie śledziony)
  • RTG klatki piersiowej (wykluczenie współwystępującej gruźlicy)
  • test na HIV (za zgodą pacjenta).

Leiszmanioza skórna

• W diagnostyce wykorzystuje się jest materiał bogatokomórkowy, który należy uzyskać możliwie bezkrwawo. Badania wykonywane są w ośrodkach specjalistycznych.
• Dostępne są następujące opcje:
  • Biopsja
    • Pobrać biopsję sztancową (np. przy użyciu sztancy 4 mm) z brzegu zmiany.
  • Zeskrobiny skórne
    • Za pomocą skalpela lub ostrej łyżeczki usuwa się możliwie bezkrwawo tkankę ze środka i brzegu owrzodzenia.
  • Wymaz z próbki pobranej przez nacięcie skóry (Slit Skin Smear — SSS).
  • Aspirat.
• Biopsje mają tę zaletę, że uzyskuje się materiał wystarczający do równoległego wykonania kilku metod diagnostycznych, w tym diagnostyki różnicowej (histologia, dalsze badania mikrobiologiczne metodą posiewu lub mikrobiologii molekularnej), a czułość jest odpowiednio wysoka.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• W każdym przypadku podejrzenia leiszmaniozy — niezwłoczne skierowanie do szpitala.

Leczenie

Cele leczenia

• Przeżycie pacjenta (leiszmanioza trzewna).
• Gojenie zmian skórnych z jednoczesnym zapobieganiem wtórnym zakażeniom lub szpecącym bliznom.

Ogólne informacje o leczeniu

Powinno być prowadzona w specjalistycznych ośrodkach leczenia chorób tropikalnych.

Leiszmanioza trzewna

• Leczeniem pierwszego wyboru jest liposomalna amfoterycyna B.
  • Dawka całkowita wynosi 20 mg/kg m.c., podzielona na co najmniej 5 dawek pojedynczych.
  • Każdorazowo dawka dożylna 3–4 mg/kg m.c. przez 10–21 dni (np. 3–4 mg/kg m.c. na dobę w dniach 0, 1, 2, 3, 4 i 10).
• Miltefozyna jest lekiem drugiego wyboru, np. w przypadku uczulenia na liposomalną amfoterycynę B.
  • Dawka dzienna 1,5–2,5 mg/kg m.c. doustnie, maksymalnie 150 mg 1 raz na dobę, czas trwania leczenia: 28 dni.
  • Kapsułki należy przyjmować wraz z posiłkiem.

Leiszmanioza śluzówkowo-skórna i skórna

• Przed rozpoczęciem terapii należy dążyć do różnicowej identyfikacji gatunków ze względu na toksyczność i zależną od gatunku skuteczność stosowanych leków.
• W przypadku zmian prostych możliwe jest leczenie miejscowe lub oczekiwanie na samoistne wygojenie.
• Wskazania do terapii ogólnoustrojowej
  • zmiany złożone (patrz sekcja Badanie przedmiotowe) 
  • postać śluzówkowo-skórna
  • nawracające, rozsiane lub rozproszone zmiany skórne.

Zapobieganie

• Kontrola populacji much piaskowych na obszarach endemicznych.¹
• Profilaktyka ekspozycji: podczas podróży na tereny endemiczne należy stosować indywidualną ochronę przed ukąszeniami owadów: okrywanie ciała odzieżą wierzchnią, repelenty, moskitiery o drobnych oczkach (najlepiej nasączone środkami owadobójczymi).

Monitorowanie leczenia

• W trakcie terapii liposomalną amfoterycyną B
  • morfologia krwi z rozmazem, parametry czynności nerek i elektrolity 2 razy w tygodniu
  • przerwanie terapii w przypadku hipokaliemii <3,2 mmol/l, wzrostu stężenia kreatyniny lub cystatyny C >50% wartości wyjściowej (badanie cystatyny C niedostępne w POZ), istotnych zmian w morfologii krwi.
• W trakcie terapii miltefozyną
  • parametry czynności wątroby i nerek co tydzień
  • przerwanie terapii w przypadku podwyższenia stężenia kreatyniny lub cystatyny C >50% wartości wyjściowej, podwyższenia stężenia transaminaz do poziomu przekraczającego trzykrotność górnej wartości normy   
  • Natychmiast przerwać stosowanie preparatu w przypadku wystąpienia objawów ze strony oczu.

Badania kontrolne

• Regularne badania kontrolne należy wykonywać co 3 miesiące przez okres 2 lat.
• Wielkość śledziony, morfologia krwi, albuminy w surowicy i OB są czułymi parametrami nawrotu choroby.
• PCR z krwi należy wykonywać co 3 miesiące w trakcie obserwacji.
• Kolejna punkcja lędźwiowa nie jest konieczna w obserwacji.

Informacje dla pacjentów

• Pacjentów należy poinformować o konieczności ponownego zgłoszenia się do lekarza w przypadku nawrotu gorączki, powiększenia węzłów chłonnych lub niewyjaśnionych innych objawów.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W farmakoterapii leiszmaniozy trzewnej u pacjentów zwykle gorączka obniża się w ciągu 1 tygodnia, a parametry kliniczne i laboratoryjne ulegają poprawie w ciągu 2 tygodni.
• Większość nawrotów obserwuje się w ciągu 6 miesięcy, ale w pojedynczych przypadkach także później.

Powikłania

• Nieleczona leiszmanioza trzewna charakteryzuje się wysoką śmiertelnością z powodu wtórnych zakażeń przebiegających z sepsą, krwotokami i wyniszczeniem.⁵
  • Leiszmanioza skórna po kala-azar
    • Utrzymywanie się patogenów w skórze pomimo leczenia.
    • Plamisto-grudkowa wysypka rozpoczynająca się wokół ust i rozprzestrzeniająca się na tułów.
• Leiszmanioza skórna może prowadzić do ropnych powikłań, takich jak w zapaleniu naczyń chłonnych lub róży, a także do szpecących blizn.
• Leiszmanioza śluzówkowo-skórna może prowadzić do powikłań w wyniku uszkodzenia tkanek miękkich i chrząstek nosa, warg, jamy ustnej i gardła.
  • Często dochodzi do wtórnego zakażenia bakteryjnego.
  • Zmiany okaleczające twarzy, np. deformacja nosa.⁵

Rokowanie

• Leiszmanioza skórna zwykle ustępuje samoistnie w ciągu 3–6 miesięcy, ale często pozostawia blizny.⁵
  • Bardzo dobra odpowiedź na farmakoterapię, potem często gojenie bez blizn.⁵
• Po wystąpieniu objawów klinicznych nieleczona leiszmanioza trzewna prowadzi do postępującej utraty masy ciała; zwykle w ciągu 2 lat dochodzi do śmierci chorego z powodu sepsy spowodowanej zakażeniem bakteryjnym, ostrej niedokrwistości, niewydolności wątroby lub krwotoku.
  • Dzięki wczesnemu rozpoznaniu i leczeniu śmiertelność obniża się do około 5%.⁵

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Leiszmanioza.