Informacje ogólne

Definicja

• Ludzkie patogenne enterowirusy mogą powodować różne choroby u osób w każdym wieku.
• Oprócz 3 wirusów polio (typy 1, 2, 3), obecnie istnieje 28 wirusów Coxsackie, 29 wirusów ECHO i 39 nowych serotypów enterowirusów.
• Niniejszy artykuł dotyczy chorób wywoływanych przez enterowirusy inne niż polio, które otrzymały swoją nazwę nie dlatego, że często powodują zapalenie żołądka i jelit, ale dlatego, że wyjątkowo dobrze namnażają się w przewodzie pokarmowym.
• Dodatkowe informacje na temat polio znajdują się w artykule Nagminne porażenie dziecięce.

Częstość występowania

• Zakażenia enterowirusami innymi niż polio mogą występować przez cały rok, ale w umiarkowanych strefach klimatycznych wykazują sezonowe nasilenie w miesiącach letnich i jesiennych¹.
• Wiek
• Niemowlęta i dzieci: zakażenie enterowirusami może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej dotyka niemowlęta i małe dzieci.
• Płeć
  • Z nieznanych dotychczas przyczyn chłopcy/mężczyźni są bardziej podatni (59%) niż dziewczęta/kobiety.
• Enterowirusy są szeroko rozpowszechnione na świecie i regularnie powodują duże epidemie, zwłaszcza w Azji.
• Zakażenia wirusem Coxsackie lub wirusem ECHO są szczególnie powszechne w krajach o niskim statusie społeczno-ekonomicznym, a ich źródłem często są zanieczyszczone ścieki.

Etiologia i patogeneza

• Ludzkie patogenne enterowirusy są wszechobecne i zazwyczaj są przenoszone z człowieka na człowieka drogą fekalno-oralną, rzadziej także drogą kropelkową lub przez bezpośredni kontakt z zawartością pęcherzyków.
• Ze względu na wysoką stabilność enterowirusów, źródłem zakażenia są również zanieczyszczone przedmioty (zabawki w placówkach opieki dziennej dla dzieci) i zanieczyszczone wody powierzchniowe.
• Chorzy mogą wydalać wirusa z kałem przez kilka tygodni.
• Okres inkubacji wynosi zwykle 2–14 dni.
• W wielu przypadkach zakażenie pozostaje bezobjawowe lub występują nieswoiste objawy, jak w przypadku przeziębienia².
• Inne choroby wywoływane przez enterowirusy to:
  • choroba dłoni, stóp i jamy ustnej 
  • opryszczkowe zapalenie gardła (herpangina)
  • nagminna pleurodynia(ból opłucnowy) 
  • zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis)
  • zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
  • zapalenie mózgu
  • krwotoczne zapalenie spojówek
  • choroby podobne do nagminnego porażenia dziecięcego wywoływane również przez inne enterowirusy
  • wysypki
• Zakażenie okołoporodowe: zakażenie podczas porodu, możliwe przeniesienie przez mleko matki
• Mogą pojawiać się powtarzające się okresowo epidemie z występującymi częściowo ciężkimi przebiegami i zgonami.
  • W Tajwanie wybuchła epidemia, w wyniku której ponad 125 000 osób zachorowało na chorobę dłoni, stóp i jamy ustnej lub opryszczkowe zapalenie gardła. W ponad 400 przypadkach, szczególnie u dzieci poniżej 5. roku życia, zakażenie miało ciężki przebieg³.
  • W Katalonii (Hiszpania) w 2016 r. wystąpiła epidemia, podczas której u ok. 100 osób odnotowano objawy neurologiczne, z których około 1/4 wymagała leczenia szpitalnego⁴.
    • Większość z nich stanowiły dzieci poniżej 11. roku życia.
    • Inne części Hiszpanii nie zostały objęte epidemią.
  • W 2014 r. enterowirus EV-D68 był przyczyną epidemii ciężkich zakażeń układu oddechowego w dużej części USA.
    • Podczas tej epidemii częściej występowały przypadki zapalenia rdzenia kręgowego i wiotkiego porażenia mięśni.
  • Również w Niemczech enterowirusy występują coraz częściej, ostatnio w 2010, 2013 i 2019 r. w przypadku enterowirusa 71⁵.
• Noworodki i osoby z osłabionym układem immunologicznym są szczególnie podatne na poważny przebieg choroby.

ICD-10

• A80 Ostre nagminne porażenie dziecięce
• A85 Inne wirusowe zapalenie mózgu niesklasyfikowane gdzie indziej
  • A85.0† Enterowirusowe zapalenie mózgu (G05.1*)
• A87 Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
  • A87.0† Enterowirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (G02.0*)
• A88 Inne wirusowe zakażenia ośrodkowego układu nerwowego niesklasyfikowane gdzie indziej
  • A88.0 Gorączka wysypkowa wywołana przez enterowirusy [wysypka bostońska]
• B08 Inne zakażenia wirusowe charakteryzujące się uszkodzeniem skóry i błon śluzowych, niesklasyfikowane gdzie indziej
  • B08.4 Enterowirusowe pęcherzykowe zapalenie jamy ustnej z wypryskiem
  • B08.5 Enterowirusowe pęcherzykowe zapalenie gardła
• B34 Zakażenie wirusowe o nieokreślonym umiejscowieniu
  • B34.1 Zakażenie enterowirusowe o nieokreślonym umiejscowieniu

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• W większości przypadków choroba jest rozpoznawana na podstawie objawów klinicznych. 
• Rozpoznanie potwierdzają testy serologiczne, posiew lub PCR.

Diagnostyka różnicowa

• W zależności od objawów: aftowe zapalenie jamy ustnej, paciorkowcowe zapalenie gardła, pleśniawki, mononukleoza zakaźna, zapalenie płuc i opłucnej, niedokrwienie mięśnia sercowego, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, reumatoidalne zapalenie stawów, lumbago, włośnica, gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane innymi zakażeniami wirusowymi, grypa, choroba wywołana wirusem ECHO, limfocytarne zapalenie opon i splotów naczyniówkowych, zakażenia wywołane przez arbowirusy 

Objawy kliniczne

• Ponad 90% zakażeń wywołanych przez enterowirusy inne niż polio przebiega bezobjawowo lub objawia się jedynie jako nieswoista choroba gorączkowa z zapaleniem gardła, bólem gardła i kaszlem („summer flu“).
• Nasilenie i spektrum objawów różnią się w zależności od rodzaju wirusa, wieku, płci i statusu odporności pacjenta.

Wykwity i wysypka

• Enterowirusy, zwłaszcza wirusy Coxsackie lub wirusy ECHO, mogą powodować różne rodzaje wykwitów skórnych lub wysypek.
  • często nieswoiste i z niewielkimi objawami ogólnymi lub całkowicie bez objawów
  • Możliwe jest wystąpienie gorączki w ciągu 24–36 godzin.
  • na przykład: wysypka bostońska wywołana wirusem ECHO typu 16, ostry gorączkowy obraz kliniczny z grudkowo-plamistą osutką
• Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej
  • wywoływana głównie przez enterowirusy grupy A, najczęściej Coxsackie A16, ale także enterowirus A71 i inne enterowirusy
  • typowe objawy: gorączka, pęcherzyki na błonie śluzowej policzków i języka, a także drobna wysypka skórna na dłoniach, stopach i pośladkach
  • Okres wylegania wynosi zwykle 3–10 dni, a choroba zazwyczaj ustępuje samoistnie w ciągu 5–7 dni.
  • rzadkie powikłania to aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych/zapalenie mózgu lub niedowład przypominający polio lub utrata paznokci u rąk i nóg 
• Opryszczkowe zapalenie gardła (herpangina)
  • Wysoce zakaźna, zwykle samoistnie ustępująca choroba wywoływana przez wirusy Coxsackie grupy A (A1 do 6, 8, 10 i 22), ale może być również wywoływana przez wirusy Coxsackie grupy B, EV 71 lub inne enterowirusy.
  • Często dotyka dzieci w wieku 3–10 lat.
  • ostre zapalenie gardła z gorączką oraz grudkami i pęcherzykami na podniebieniu miękkim, języczku i łukach podniebiennych, a także ewentualnie na migdałkach
• Wybroczyny (petocje) i plamica
  • Zostały opisane w zakażeniach wywołanych przez wirusa ECHO 9 i wirusa Coxsackie A9.
  • Można pomylić z zakażeniem wywołanym przez meningokoki.

Infekcje ośrodkowego układu nerwowego

• Enterowirusy są jednymi z najczęstszych patogenów wirusowych zakażeń OUN.
• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest najczęstszą postacią, a uogólnione lub ogniskowe zapalenie mózgu występuje rzadziej.
• Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
  • Aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje najczęściej u dzieci poniżej 1. roku życia.
  • Patogenami są zazwyczaj wirusy Coxsackie z grupy B lub wirusy ECHO.
  • U małych dzieci w obrazie klinicznym dominują gorączka i drażliwość; u starszych dzieci i dorosłych gorączka do 40°C, ból głowy, podrażnienie opon mózgowych, nudności i wymioty, nadwrażliwość na światło/hałas, znużenie, bóle mięśni.
  • Zapalenie mózgu może być spowodowane powikłanym przebiegiem aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w 5–10% przypadków i objawia się w postaci zaburzeń świadomości lub drgawek.
  • Pełny powrót do zdrowia u dzieci następuje zwykle po 3–7 dniach, u dorosłych objawy mogą utrzymywać się dłużej.
• Zapalenie mózgu
  
  • Jest rzadką postacią zakażenia OUN wirusami Coxsackie lub ECHO.
  • Objawy kliniczne jak w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, a dodatkowo: zaburzenia świadomości, zespoły majaczeniowe, napady padaczkowe, afazja, apraksja, niedowład połowiczy, zaburzenia poznawcze
  • Powikłania: stan padaczkowy, obrzęk mózgu 
• Porażenia
  • Porażenie może również wystąpić w wyniku zakażenia enterowirusami innymi niż polio, zwykle enterowirusami 70 lub 71, Coxsackie 7 lub 9.
  • Porażenia mięśni wywołane przez enterowirusy inne niż polio są zazwyczaj mniej wyraźne niż te spowodowane przez wirusy polio i zazwyczaj nie są trwałe.
  • Może również rozwinąć się zespół Guillaina-Barrégo (GBS).

Zakażenia oka

• Zakażenia oka wywołane przez enterowirusy są wysoce zakaźne i towarzyszy im charakterystyczny ból, obrzęk powiek i krwotok podspojówkowy; ustępują one zwykle samoistnie i rzadko prowadzą do trwałego zaburzenia wzroku.
  • zapalenie spojówek (spowodowane wisusami ECHO 7 i 11, również krwotoczne spowodowane wirusem ECHO 70)
• Objawy osiągają maksimum w ciągu 2–3 dni, a następnie ustępują w ciągu 10 dni, zazwyczaj bez powikłań.

Nagminna pleurodynia (ból opłucnowy)

• Epidemiczna pleurodynia (choroba bornholmska = myalgia epidemica) jest ostrą chorobą zakaźną charakteryzującą się gorączką, napadowymi drgawkami i bólem klatki piersiowej i górnej partii mięśni brzucha.
• Można zaobserwować niewielkie epidemie, szczególnie w miesiącach letnich.
• Pleurodynia jest zwykle wywoływana przez wirusy Coxsackie grupy B.
• Czasami zakażenie przypomina poważniejszą chorobę, jak np. bakteryjne zapalenie płuc lub zatorowość płucną, zawał serca, ostry brzuch lub zakażenie wirusem półpaśca.
• Czas trwania choroby zwykle 4–13 dni
• Rokowanie jest dobre. Powikłaniem tej postaci przebiegu jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (gorączka, ból głowy, objawy oponowe, a także objawy oponowo-rdzeniowe i odwracalny niedowład). 
• U dzieci objawy są łagodniejsze, a ból często utrzymuje się tylko przez 1–2 dni.

Zapalenie osierdzia i mięśnia sercowego

• Najczęstszymi patogenami są wirusy Coxsackie z grupy B.
• Zwykle zakażenie osierdzia i mięśnia sercowego występuje jednocześnie.
• Klinicznie dominują objawy zapalenia mięśnia sercowego lub objawy zapalenia osierdzia.
• Przeważnie u noworodków, dzieci i młodych dorosłych z cięższym przebiegiem; u rzadziej chorujących dorosłych zapalenie osierdzia zwykle ustępuje całkowicie bez pozostawienia długotrwałych skutków.

Inne obrazy kliniczne

• Inne możliwe obrazy kliniczne zakażenia to zapalenie trzustki, zapalenie jąder, zapalenie żołądka i jelit lub zapalenie wątroby. 
• Powtarzające się zakażenia enterowirusowe w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 1 u niemowląt⁶.

Zakażenia w ciąży i u noworodków

• Enterowirusy tylko w niewielkim stopniu przechodzą przez barierę łożyskową i dlatego rzadko prowadzą do wrodzonych zaburzeń płodu.
• Noworodki są szczególnie podatne na zakażenia wywołane przez enterowirusy.
• Nawet jeśli większość serotypów powoduje jedynie łagodne i przejściowe zakażenia, niektóre infekcje enterowirusowe mogą również przebiegać w sposób piorunujący, ze skutkiem śmiertelnym (serotypy 2–5 wirusa Coxsackie B i wirus ECHO 11).
• Zakażenie matki w okresie okołoporodowym może prowadzić do posocznicy noworodkowej z gorączką, osutką, zapaleniem płuc, martwiczym zapaleniem wątroby z koagulopatią, noworodkowym zapaleniem mięśnia sercowego, aseptycznym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych/zapaleniem mózgu.
• Nasilenie objawów choroby i jej przebieg są silnie uzależnione od istnienia (lub braku) biernie nabytych przezłożyskowych przeciwciał matczynych.

Badanie uzupełniające

• Ostre zakażenie enterowirusem jest rozpoznawane w warunkach laboratoryjnych poprzez bezpośrednie wykrycie wirusowego DNA lub RNA przy użyciu metody PCR lub RT-PCR z niewirowanego płynu mózgowo-rdzeniowego, kału i/lub wymazów z gardła oraz surowicy/krwi z EDTA.
• Wykrywanie przeciwciał jest zasadniczo możliwe, ale ma niewielkie znaczenie ze względu na wysoki poziom występowania w populacji.
• Znaczący wzrost miana NT (test neutralizacji) lub oznaczenie przeciwciał IgM swoistych dla wirusa wskazuje na świeże zakażenie.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Przeważnie samoistnie ustępujące choroby leczone zwykle objawowo za pomocą leków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych
• W przypadku ciężkiego przebiegu choroby podaje się preparaty gamma globuliny.
• Przy bakteryjnych zakażeniach wtórnych: Antybiotyki 
• Swoista terapia przeciwwirusowa nie jest dostępna.

Leczenie farmakologiczne

• Możliwości leczenia w przypadku ciężkich zakażeń są ograniczone i nie były jeszcze przedmiotem badań klinicznych z grupami kontrolnymi. 
• Immunoglobuliny
• niepewny efekt
• Środki przeciwwirusowe
  • brak udokumentowanych efektów leków przeciwwirusowych
• Przy bakteryjnych zakażeniach wtórnych: Antybiotyki 

Profilaktyka

• Ważne jest przestrzeganie ogólnych środków higieny, takich jak mycie rąk, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się enterowirusów.
• Nie ma potrzeby izolowania pacjentów.
• Kobiety w ciąży powinny unikać kontaktu z osobami podejrzanymi o zakażenie enterowirusem.
• Jeśli zakażenia wywołane enterowirusami wystąpią na oddziałach położniczych, noworodkowych lub niemowlęcych, należy podjąć odpowiednie środki higieny: do dezynfekcji należy stosować wirusobójcze środki do dezynfekcji rąk i powierzchni. Zaleca się ścisłą higienę rąk, osłonę z użyciem fartucha i stosowanie maseczki na twarz, a także, o ile to możliwie, środki izolacji.
• Profilaktyka poekspozycyjna: Jeśli istnieje szczególne zagrożenie związane z potencjalnie ciężkim przebiegiem infekcji, w ciągu 72 godzin od narażenia można podać Gamma globulinę.
• Trwają prace nad szczepionką przeciwko enterowirusowi 71 do stosowania w regionie Zachodniego Pacyfiku (częste epidemie o poważnym przebiegu). 
• Szczepionka przeciwko pozostałym enterowirusom innym niż polio nie jest jeszcze dostępna.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zakażenia enterowirusami