Definicja: Enterowirusy to heterogenna grupa szeroko rozpowszechnionych wirusów przenoszonych drogą fekalno-oralną. Szczególnie dzieci są podatne na zakażenia enterowirusowe.
Częstość występowania: Zakażenia wywołane przez enterowirusy mogą występować przez cały rok, ale wykazują sezonowe nasilenie w miesiącach letnich i jesiennych w umiarkowanych strefach klimatycznych.
Objawy: Zakażenie często początkowo objawia się gorączką („summer flu“). Nasilenie i spektrum objawów różnią się w zależności od serotypu, wieku, płci i stanu odporności pacjenta.
Obraz kliniczny: Różne podtypy powodują różne objawy kliniczne, takie jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zmiany skórne. Choroby układu oddechowego mogą być również spowodowane zakażeniem enterowirusami.
Diagnostyka: Diagnostyka laboratoryjna obejmuje wyizolowanie i identyfikację wirusów w posiewie, wykrywanie za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) lub testów serologicznych.
Leczenie: Większość zakażeń wywołanych przez enterowirusy ustępuje samoistnie i poza postępowaniem objawowym, nie wymaga specjalnego leczenia.
Informacje ogólne
Definicja
Ludzkie patogenne enterowirusy mogą powodować różne choroby u osób w każdym wieku.
Oprócz 3 wirusów polio (typy 1, 2, 3), obecnie istnieje 28 wirusów Coxsackie, 29 wirusów ECHO i 39 nowych serotypów enterowirusów.
Niniejszy artykuł dotyczy chorób wywoływanych przez enterowirusy inne niż polio, które otrzymały swoją nazwę nie dlatego, że często powodują zapalenie żołądka i jelit, ale dlatego, że wyjątkowo dobrze namnażają się w przewodzie pokarmowym.
Zakażenia enterowirusami innymi niż polio mogą występować przez cały rok, ale w umiarkowanych strefach klimatycznych wykazują sezonowe nasilenie w miesiącach letnich i jesiennych1.
Wiek
Niemowlęta i dzieci: zakażenie enterowirusami może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej dotyka niemowlęta i małe dzieci.
Płeć
Z nieznanych dotychczas przyczyn chłopcy/mężczyźni są bardziej podatni (59%) niż dziewczęta/kobiety.
Enterowirusy są szeroko rozpowszechnione na świecie i regularnie powodują duże epidemie, zwłaszcza w Azji.
Zakażenia wirusem Coxsackie lub wirusem ECHO są szczególnie powszechne w krajach o niskim statusie społeczno-ekonomicznym, a ich źródłem często są zanieczyszczone ścieki.
Etiologia i patogeneza
Ludzkie patogenne enterowirusy są wszechobecne i zazwyczaj są przenoszone z człowieka na człowieka drogą fekalno-oralną, rzadziej także drogą kropelkową lub przez bezpośredni kontakt z zawartością pęcherzyków.
Ze względu na wysoką stabilność enterowirusów, źródłem zakażenia są również zanieczyszczone przedmioty (zabawki w placówkach opieki dziennej dla dzieci) i zanieczyszczone wody powierzchniowe.
Chorzy mogą wydalać wirusa z kałem przez kilka tygodni.
Okres inkubacji wynosi zwykle 2–14 dni.
W wielu przypadkach zakażenie pozostaje bezobjawowe lub występują nieswoiste objawy, jak w przypadku przeziębienia2.
W Katalonii (Hiszpania) w 2016 r. wystąpiła epidemia, podczas której u ok. 100 osób odnotowano objawy neurologiczne, z których około 1/4 wymagała leczenia szpitalnego4.
Większość z nich stanowiły dzieci poniżej 11. roku życia.
Inne części Hiszpanii nie zostały objęte epidemią.
W 2014 r. enterowirus EV-D68 był przyczyną epidemii ciężkich zakażeń układu oddechowego w dużej części USA.
Podczas tej epidemii częściej występowały przypadki zapalenia rdzenia kręgowego i wiotkiego porażenia mięśni.
Również w Niemczech enterowirusy występują coraz częściej, ostatnio w 2010, 2013 i 2019 r. w przypadku enterowirusa 715.
Noworodki i osoby z osłabionym układem immunologicznym są szczególnie podatne na poważny przebieg choroby.
ICD-10
A80 Ostre nagminne porażenie dziecięce
A85 Inne wirusowe zapalenie mózgu niesklasyfikowane gdzie indziej
B34 Zakażenie wirusowe o nieokreślonym umiejscowieniu
B34.1 Zakażenie enterowirusowe o nieokreślonym umiejscowieniu
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
W większości przypadków choroba jest rozpoznawana na podstawie objawów klinicznych.
Rozpoznanie potwierdzają testy serologiczne, posiew lub PCR.
Diagnostyka różnicowa
W zależności od objawów: aftowe zapalenie jamy ustnej, paciorkowcowe zapalenie gardła, pleśniawki, mononukleoza zakaźna, zapalenie płuc i opłucnej, niedokrwienie mięśnia sercowego, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, reumatoidalne zapalenie stawów, lumbago, włośnica, gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane innymi zakażeniami wirusowymi, grypa, choroba wywołana wirusem ECHO, limfocytarne zapalenie opon i splotów naczyniówkowych, zakażenia wywołane przez arbowirusy
Objawy kliniczne
Ponad 90% zakażeń wywołanych przez enterowirusy inne niż polio przebiega bezobjawowo lub objawia się jedynie jako nieswoista choroba gorączkowa z zapaleniem gardła, bólem gardła i kaszlem („summer flu“).
Nasilenie i spektrum objawów różnią się w zależności od rodzaju wirusa, wieku, płci i statusu odporności pacjenta.
Wykwity i wysypka
Enterowirusy, zwłaszcza wirusy Coxsackie lub wirusy ECHO, mogą powodować różne rodzaje wykwitów skórnych lub wysypek.
często nieswoiste i z niewielkimi objawami ogólnymi lub całkowicie bez objawów
Możliwe jest wystąpienie gorączki w ciągu 24–36 godzin.
na przykład: wysypka bostońska wywołana wirusem ECHO typu 16, ostry gorączkowy obraz kliniczny z grudkowo-plamistą osutką
Wysoce zakaźna, zwykle samoistnie ustępująca choroba wywoływana przez wirusy Coxsackie grupy A (A1 do 6, 8, 10 i 22), ale może być również wywoływana przez wirusy Coxsackie grupy B, EV 71 lub inne enterowirusy.
Często dotyka dzieci w wieku 3–10 lat.
ostre zapalenie gardła z gorączką oraz grudkami i pęcherzykami na podniebieniu miękkim, języczku i łukach podniebiennych, a także ewentualnie na migdałkach
Wybroczyny (petocje) i plamica
Zostały opisane w zakażeniach wywołanych przez wirusa ECHO 9 i wirusa Coxsackie A9.
Można pomylić z zakażeniem wywołanym przez meningokoki.
Infekcje ośrodkowego układu nerwowego
Enterowirusy są jednymi z najczęstszych patogenów wirusowych zakażeń OUN.
Aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje najczęściej u dzieci poniżej 1. roku życia.
Patogenami są zazwyczaj wirusy Coxsackie z grupy B lub wirusy ECHO.
U małych dzieci w obrazie klinicznym dominują gorączka i drażliwość; u starszych dzieci i dorosłych gorączka do 40°C, ból głowy, podrażnienie opon mózgowych, nudności i wymioty, nadwrażliwość na światło/hałas, znużenie, bóle mięśni.
Zapalenie mózgu może być spowodowane powikłanym przebiegiem aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w 5–10% przypadków i objawia się w postaci zaburzeń świadomości lub drgawek.
Pełny powrót do zdrowia u dzieci następuje zwykle po 3–7 dniach, u dorosłych objawy mogą utrzymywać się dłużej.
Jest rzadką postacią zakażenia OUN wirusami Coxsackie lub ECHO.
Objawy kliniczne jak w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, a dodatkowo: zaburzenia świadomości, zespoły majaczeniowe, napady padaczkowe, afazja, apraksja, niedowład połowiczy, zaburzenia poznawcze
Porażenie może również wystąpić w wyniku zakażenia enterowirusami innymi niż polio, zwykle enterowirusami 70 lub 71, Coxsackie 7 lub 9.
Porażenia mięśni wywołane przez enterowirusy inne niż polio są zazwyczaj mniej wyraźne niż te spowodowane przez wirusy polio i zazwyczaj nie są trwałe.
Zakażenia oka wywołane przez enterowirusy są wysoce zakaźne i towarzyszy im charakterystyczny ból, obrzęk powiek i krwotok podspojówkowy; ustępują one zwykle samoistnie i rzadko prowadzą do trwałego zaburzenia wzroku.
zapalenie spojówek (spowodowane wisusami ECHO 7 i 11, również krwotoczne spowodowane wirusem ECHO 70)
Objawy osiągają maksimum w ciągu 2–3 dni, a następnie ustępują w ciągu 10 dni, zazwyczaj bez powikłań.
Epidemiczna pleurodynia (choroba bornholmska = myalgia epidemica) jest ostrą chorobą zakaźną charakteryzującą się gorączką, napadowymi drgawkami i bólem klatki piersiowej i górnej partii mięśni brzucha.
Można zaobserwować niewielkie epidemie, szczególnie w miesiącach letnich.
Pleurodynia jest zwykle wywoływana przez wirusy Coxsackie grupy B.
Rokowanie jest dobre. Powikłaniem tej postaci przebiegu jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (gorączka, ból głowy, objawy oponowe, a także objawy oponowo-rdzeniowe i odwracalny niedowład).
U dzieci objawy są łagodniejsze, a ból często utrzymuje się tylko przez 1–2 dni.
Zapalenie osierdzia i mięśnia sercowego
Najczęstszymi patogenami są wirusy Coxsackie z grupy B.
Zwykle zakażenie osierdzia i mięśnia sercowego występuje jednocześnie.
Przeważnie u noworodków, dzieci i młodych dorosłych z cięższym przebiegiem; u rzadziej chorujących dorosłych zapalenie osierdzia zwykle ustępuje całkowicie bez pozostawienia długotrwałych skutków.
Powtarzające się zakażenia enterowirusowe w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 1 u niemowląt6.
Zakażenia w ciąży i u noworodków
Enterowirusy tylko w niewielkim stopniu przechodzą przez barierę łożyskową i dlatego rzadko prowadzą do wrodzonych zaburzeń płodu.
Noworodki są szczególnie podatne na zakażenia wywołane przez enterowirusy.
Nawet jeśli większość serotypów powoduje jedynie łagodne i przejściowe zakażenia, niektóre infekcje enterowirusowe mogą również przebiegać w sposób piorunujący, ze skutkiem śmiertelnym (serotypy 2–5 wirusa Coxsackie B i wirus ECHO 11).
Zakażenie matki w okresie okołoporodowym może prowadzić do posocznicy noworodkowej z gorączką, osutką, zapaleniem płuc, martwiczym zapaleniem wątroby z koagulopatią, noworodkowym zapaleniem mięśnia sercowego, aseptycznym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych/zapaleniem mózgu.
Nasilenie objawów choroby i jej przebieg są silnie uzależnione od istnienia (lub braku) biernie nabytych przezłożyskowych przeciwciał matczynych.
Badanie uzupełniające
Ostre zakażenie enterowirusem jest rozpoznawane w warunkach laboratoryjnych poprzez bezpośrednie wykrycie wirusowego DNA lub RNA przy użyciu metody PCR lub RT-PCR z niewirowanego płynu mózgowo-rdzeniowego, kału i/lub wymazów z gardła oraz surowicy/krwi z EDTA.
Wykrywanie przeciwciał jest zasadniczo możliwe, ale ma niewielkie znaczenie ze względu na wysoki poziom występowania w populacji.
Znaczący wzrost miana NT (test neutralizacji) lub oznaczenie przeciwciał IgM swoistych dla wirusa wskazuje na świeże zakażenie.
Leczenie
Ogólne informacje o leczeniu
Przeważnie samoistnie ustępujące choroby leczone zwykle objawowo za pomocą leków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych
W przypadku ciężkiego przebiegu choroby podaje się preparaty gamma globuliny.
Przy bakteryjnych zakażeniach wtórnych: Antybiotyki
Swoista terapia przeciwwirusowa nie jest dostępna.
Leczenie farmakologiczne
Możliwości leczenia w przypadku ciężkich zakażeń są ograniczone i nie były jeszcze przedmiotem badań klinicznych z grupami kontrolnymi.
Immunoglobuliny
niepewny efekt
Środki przeciwwirusowe
brak udokumentowanych efektów leków przeciwwirusowych
Przy bakteryjnych zakażeniach wtórnych: Antybiotyki
Profilaktyka
Ważne jest przestrzeganie ogólnych środków higieny, takich jak mycie rąk, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się enterowirusów.
Nie ma potrzeby izolowania pacjentów.
Kobiety w ciąży powinny unikać kontaktu z osobami podejrzanymi o zakażenie enterowirusem.
Jeśli zakażenia wywołane enterowirusami wystąpią na oddziałach położniczych, noworodkowych lub niemowlęcych, należy podjąć odpowiednie środki higieny: do dezynfekcji należy stosować wirusobójcze środki do dezynfekcji rąk i powierzchni. Zaleca się ścisłą higienę rąk, osłonę z użyciem fartucha i stosowanie maseczki na twarz, a także, o ile to możliwie, środki izolacji.
Profilaktyka poekspozycyjna: Jeśli istnieje szczególne zagrożenie związane z potencjalnie ciężkim przebiegiem infekcji, w ciągu 72 godzin od narażenia można podać Gamma globulinę.
Trwają prace nad szczepionką przeciwko enterowirusowi 71 do stosowania w regionie Zachodniego Pacyfiku (częste epidemie o poważnym przebiegu).
Szczepionka przeciwko pozostałym enterowirusom innym niż polio nie jest jeszcze dostępna.
Ho M, Chen E-R, Hsu K-H, et al. An epidemic of enterovirus 71 infection in Taiwan. N Engl J Med 1999; 341: 929. New England Journal of Medicine
European Centre for Disease Prevention and Control: Outbreak of enterovirus A71 with severe neurological symptoms among children in Catalonia, Spain. 14 June 2016 ecdc.europa.eu
Böttcher Sindy, Diedrich Sabine, Keeren Kathrin, the Laboratory Network for Enterovirus Diagnostic. Increased detection of enterovirus A71 infections, Germany, 2019. Euro Surveill. 2019 www.rki.de
Beyerlein A, Donnachie E, Jergens S, Ziegler A. Infections in Early Life and Development of Type 1 Diabetes. JAMA. 2016;315(17):1899–1901. jamanetwork.com
Autorzy
Natalia Jagiełła, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej; Praktyka Grupowa Lekarzy Rodzinnych w Krakowie (recenzent)
Adam Windak, prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej; Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenbergr
Birgit Wengenmayer, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Freiburg
Definicja: Enterowirusy to heterogenna grupa szeroko rozpowszechnionych wirusów przenoszonych drogą fekalno-oralną. Szczególnie dzieci są podatne na zakażenia enterowirusowe.