Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Opryszczkowate zapalenie skóry (DH) jest przewlekłą, polimorficzną, przebiegającą ze świądem chorobą skóry wywołaną glutenem, która charakteryzuje się obecnością podnaskórkowych ziarnistych złogów IgA i różnym stopniem enteropatii.¹
• Jest to szczególna postać celiakii z manifestacją głównie na skórze.
• Pierwszym, kto opisał chorobę i nadał jej nazwę był w 1884 roku dr Louis Duhring z Uniwersytetu Pensylwanii.²

Epidemiologia

• Bardzo rzadka, częstsza zapadalność w Skandynawii.
• Chorobowość: 10–75 przypadków na 100 000 osób.^1,3
• Zapadalność: 1,0–3,5 przypadków na 100 000 osób na rok.^1,3
• Płeć: 
  • opryszczkowate zapalenie skóry Duhringa występuje nieco częściej u mężczyzn w średnim wieku niż u kobiet, w stosunku 1,5:1 (w przeciwieństwie do celiakii).¹
• Wiek: głównie u osób w średnim wieku.

Etiologia i patogeneza

• Podobnie jak w przypadku celiakii, DH występuje u osób predysponowanych genetycznie (tj. HLA-DQ2- i/lub DQ8-pozytywnych), u których przy doustnym spożyciu glutenu dochodzi do wytwarzania przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej-2 (anty-tTG).⁴
• Dodatkowo wytwarzane są przeciwciała przeciw transglutaminazie naskórkowej (epidermal transglutaminase - TG lub TG-3), która jest uważana za główny antygen opryszczkowatego zapalenia skóry Duhringa.⁴
• Oprócz związku z celiakią, istnieje zależność DH z innymi chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak autoimmunologiczne zapalenie tarczycy i cukrzyca typu 1.

Patogeneza

• Jest tylko częściowo wyjaśniona i wciąż pozostaje przedmiotem dyskusji.⁵
• Odkładanie się kompleksów transglutaminazy naskórkowej (eTG) i IgA skierowanych przeciwko eTG w błonie podstawnej:
  • prowadzi do aktywacji składowych dopełniacza i uwalniania enzymów leukocytarnych (w tym elastaz)
  • to z kolei prowadzi do powstawania szczelin i pęcherzyków powietrza.⁵
• U prawie wszystkich pacjentów z opryszczkowatym zapaleniem skóry Duhringa, celiakia jest chorobą podstawową.
  • Zwykle ma ona charakter subkliniczny (testy serologiczne i badanie histologiczne swoiste dla celiakii, ale bez typowych objawów klinicznych).
• Przeciwciała:
  • przeciwciała przeciw tTG (transglutaminazie tkankowej) u około 90% pacjentów
  • 95% pacjentów ma przeciwciała przeciw TG-3 (transglutaminazie naskórka).
• U ponad 90% pacjentów występują również zmiany histologiczne błony śluzowej jelita cienkiego z zanikiem kosmków jelitowych.⁶

Czynniki predysponujące

• Stwierdzona celiakia/enteropatia glutenowa.

ICD-10

• L13 Inne choroby pęcherzowe.
  • L13.0 Zapalenie skóry opryszczkowate [choroba Duhringa].

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Głównym objawem i najczęstszym powodem zgłoszenia się do lekarza jest pieczenie, ból i świąd skóry.
• Chorobę rozpoznaje się na podstawie morfologii wykwitów i biopsji skóry.

Diagnostyka różnicowa

Postać pęcherzowa

• Pemfigoid pęcherzowy.
• Rumień wielopostaciowy (erythema multiforme).
• Pęcherzyca.
• Opryszczka ciążowa/pemfigoid ciężarnych.
• Liszaj czerwony płaski.
• Pokrzywka.
• Wyprysk kontaktowy.
• Reakcje polekowe.

W przypadku postaci niepęcherzowej

• Przeczosy na tle nerwicowym.
• Liszaj czerwony płaski.
• Świerzb.
• Wyprysk.

Wywiad lekarski

• Początek objawów może być nagły lub powolny.
• Cechą charakterystyczną jest silny, palący świąd.
• Typowe miejsca występowania zmian skórnych to łokcie i kolana od strony prostowników, skóra głowy, ale także okolice ramion, czoło, klatka piersiowa, plecy i pośladki.
• Wysypka skórna z ułożonymi w grupy (opryszczkopodobnymi) grudkami i grudkowatymi pęcherzykami
• Mogą wystąpić objawy jelitowe¹, choć zazwyczaj celiakia ma charakter subkliniczny.
• Możliwe objawy ze strony jamy ustnej: suchość ust, kwaśny posmak, pieczenie.¹
• Znane choroby autoimmunologiczne w wywiadzie.¹

Badanie fizykalne

• Występowanie wykwitów grudkowo-pęcherzykowych ze świądem, zwłaszcza na łokciach i kolanach, na obręczy barkowej, w okolicy pośladków i na skórze głowy, niekiedy wyczuwalnych jedynie palpacyjnie.
  

  Opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Duhringa)
• Polimorficzna wysypka z ułożonymi w grupy, małymi pęcherzykami lub grudkami, pęcherze (lekko erodujące), tworzenie się strupów, a także rumień o różnym nasileniu.
• Z powodu intensywnego świądu tylko kilka grudek lub pęcherzyków pozostaje nienaruszonych. Dominującymi objawami są nadżerki i przeczosy.
• Obraz kliniczny i nasilenie choroby mogą znacznie różnić się u poszczególnych pacjentów.
  

  Opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Duhringa)
• Morfologicznie może występować podobieństwo do dermatoz pęcherzowych, w tym pęcherzowego pemfigoidu, linijnej IgA dermatozy i zapalenia skóry.
• Możliwy jest również nieswoisty obraz kliniczny bez typowych zmian.
• Błony śluzowe (jama ustna) rzadko są objęte chorobą: pęcherzyki, nadżerki, zmiany plamiste na błonie śluzowej jamy ustnej lub języku.¹

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Do oceny chorób towarzyszących zaleca się¹:
  • TSH, ewent. fT4, przeciwciała TPO (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy), morfologię krwi z rozmazem, LDH, OB, CRP (chłoniaki, białaczki), HbA1c (cukrzyca typu 1). 

Diagnostyka specjalistyczna

• Autoprzeciwciała IgA przeciw transglutaminazie tkankowej, autoprzeciwciała TG-3 (transglutaminaza naskórkowa), przeciwciała przeciw endomysium (EMA-IgA).
• Biopsja skóry¹:
  • biopsja punktowa powinna obejmować zmiany chorobowe, jak również przylegającą, nienaruszoną skórę i mieć rozmiar 4–5 mm
  • typowe wyniki badań histologicznych: mikroropnie neutrofilowe w brodawkach skórnych
  • bezpośrednia mikroskopia immunofluorescencyjna (złoty standard)
  • wykrycie wewnątrzbrodawkowych ziarnistych złogów IgA w zdrowych fragmentach skóry sąsiadujących ze zmianą.
• Ewent. biopsja jelita cienkiego w celu oceny histologicznej celiakii:
  • zgodnie z wytycznymi, osobom chorującym na DH należy proponować diagnostykę w poradni gastroenterologicznej.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia opryszczkowatego zapalenia skóry Duhringa, skierowanie do dermatologa i gastroenterologa.

Leczenie

Cele leczenia

• Ograniczenie aktywności choroby w skórze, zmniejszenie dyskomfortu.
• Zapobieganie powikłaniom w przypadku występowania aktywnej celiakii.

Ogólne informacje o leczeniu

• Dieta bezglutenowa:
  • jest leczeniem przyczynowym¹
  • zanim wpływ zmiany diety na objawy skórne stanie się widoczny, może upłynąć od kilku miesięcy do 2 lat¹
  • wykazano, że ścisła dieta bezglutenowa zmniejsza złogi IgA, ale pojawiają się one ponownie po spożyciu pokarmów zawierających gluten.
• Dieta o niskiej zawartości jodu: pokarmy bogate w jod mogą wywoływać swędzące zmiany skórne i nasilać istniejące wykwity.
• Dapson:
  • do czasu uzyskania efektu zmiany diety i w ostrych rzutach choroby, objawy skórne bardzo dobrze reagują na dapson.¹
• Leczenie skojarzone¹:
  • na początku leczenia zwykle łączy się dapson z dietą bezglutenową, co zapewnia szybkie złagodzenie objawów i daje długotrwały efekt
  • dawkę dapsonu stopniowo redukuje się i ostatecznie odstawia.

Zalecenia dla pacjentów

• Ścisłe przestrzeganie diety bezglutenowej, dzięki której objawy skórne ustępują, a zmiany w błonie śluzowej jelita cienkiego zwykle się normalizują. 

Leczenie farmakologiczne

• Dapson:
  • dawkowanie: 50–150 mg dziennie, maksymalnie 300 mg dziennie
  • próba odstawienia leku najwcześniej po 6 miesiącach
  • wysypka skórna i świąd zwykle ustępują w ciągu 2–3 dni po zastosowaniu, choć niektórzy pacjenci zgłaszają poprawę objawów już w ciągu kilku godzin od rozpoczęcia leczenia dapsonem⁷
  • dokładny mechanizm działania jest niejasny, ale przypuszczalnie dapson działa poprzez zapobieganie uwalnianiu wolnych rodników przez leukocyty
  • wysokie dawki zwiększają ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych, takich jak niedokrwistość hemolityczna i methemoglobinemia, rzadziej agranulocytoza:
  • dapson przeciwskazany jest u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej ze względu na możliwość wystąpienia ciężkiej hemolizy. Przed rozpoczęciem leczenia, u takich pacjentów należy oznaczyć poziom dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej!¹
  • wymagane są regularne kontrole morfologii krwi oraz kontrole czynności wątroby i nerek
  • przeciwwskazania:  
    • nadwrażliwość na składniki preparatu
    • ciężka niedokrwistość
    • porfiria
    • ciężki niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej
    • ciężkie zaburzenie wątroby.
• Leki przeciwhistaminowe (np. desloratadyna), sulfasalazyna lub silne miejscowe steroidy są znacznie mniej skuteczne i powinny być stosowane tylko wtedy, gdy dapson jest przeciwwskazany.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba przewlekła, która utrzymuje się przez całe życie. Odpowiednie leczenie, na które składa się przede wszystkim dieta bezglutenowa, zwykle prowadzi do ustąpienia objawów.

Powikłania

• Zarówno celiakia jak i DH, są związane ze zwiększonym ryzykiem chłoniaka. Przy celiakii występuje zwiększona zapadalność na chłoniaka jelitowego T-komórkowego, przy DH częściej na chłoniaka z komórek B.⁸
• Krążące kompleksy immunologiczne IgA-TG mogą odkładać się w kłębuszkach nerkowych (możliwy rozwój nefropatii IgA), a także w zmienionej chorobowo i zdrowej skórze (brodawki, błona podstawna).

Rokowanie

• Zazwyczaj dobre.
• Objawy mogą nawrócić w ciągu 2 dni od odstawienia dapsonu i w ciągu 3 miesięcy od przerwania diety bezglutenowej.^1,9

Dalsze postępowanie

• Regularne badania krwi podczas leczenia dapsonem: co tydzień w 1. miesiącu, co dwa tygodnie w 2. i 3. miesiącu, następnie co 3 miesiące:  
• morfologia krwi z rozmazem, parametry funkcji wątroby i nerek, methemoglobina przy dawkach powyżej 150 mg/dzień¹
• konieczna może być substytucja żelaza i/lub kwasu foliowego.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• O konieczności przestrzegania diety bezglutenowej z niską zawartością jodu.
• Regularne kontrole laboratoryjne podczas leczenia dapsonem.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Duhringa).
• Celiakia.

Ilustracje

Źródła

Wytyczne

• Görög A, Antiga E, Caproni M et al. Wytyczne S2k (oświadczenie konsensusowe) dotyczące diagnostyki i leczenia opryszczkowego zapalenia skóry zainicjowane przez Europejską Akademię Dermatologii i Wenerologii (EADV). Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology: JEADV 2021; 35 (6): 1251–77. onlinelibrary.wiley.com
• Żebrowska A, Waszczykowska E, Kowalewski C et al. Diagnostic and therapeutic guidelines of dermatitis herpetiformis (Duhring's disease) – consensus of Polish Dermatological Society. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny. 2016;103(2): 95-101 (dostęp 27.11.20223) termedia.pl

Piśmiennictwo

Opracowanie

• Dorota Bielska (recenzent)
• Sławomir Chlabicz (redaktor)
• Franziska Jorda (recenzent/redaktor)