Informacje ogólne
Definicja
- Opryszczkowate zapalenie skóry (DH) jest przewlekłą, polimorficzną, przebiegającą ze świądem chorobą skóry wywołaną glutenem, która charakteryzuje się obecnością podnaskórkowych ziarnistych złogów IgA i różnym stopniem enteropatii.1
- Jest to szczególna postać celiakii z manifestacją głównie na skórze.
- Pierwszym, kto opisał chorobę i nadał jej nazwę był w 1884 roku dr Louis Duhring z Uniwersytetu Pensylwanii.2
Epidemiologia
- Bardzo rzadka, częstsza zapadalność w Skandynawii.
- Chorobowość: 10–75 przypadków na 100 000 osób.1,3
- Zapadalność: 1,0–3,5 przypadków na 100 000 osób na rok.1,3
- Płeć:
- Wiek: głównie u osób w średnim wieku.
Etiologia i patogeneza
- Podobnie jak w przypadku celiakii, DH występuje u osób predysponowanych genetycznie (tj. HLA-DQ2- i/lub DQ8-pozytywnych), u których przy doustnym spożyciu glutenu dochodzi do wytwarzania przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej-2 (anty-tTG).4
- Dodatkowo wytwarzane są przeciwciała przeciw transglutaminazie naskórkowej (epidermal transglutaminase - TG lub TG-3), która jest uważana za główny antygen opryszczkowatego zapalenia skóry Duhringa.4
- Oprócz związku z celiakią, istnieje zależność DH z innymi chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak autoimmunologiczne zapalenie tarczycy i cukrzyca typu 1.
Patogeneza
- Jest tylko częściowo wyjaśniona i wciąż pozostaje przedmiotem dyskusji.5
- Odkładanie się kompleksów transglutaminazy naskórkowej (eTG) i IgA skierowanych przeciwko eTG w błonie podstawnej:
- prowadzi do aktywacji składowych dopełniacza i uwalniania enzymów leukocytarnych (w tym elastaz)
- to z kolei prowadzi do powstawania szczelin i pęcherzyków powietrza.5
- U prawie wszystkich pacjentów z opryszczkowatym zapaleniem skóry Duhringa, celiakia jest chorobą podstawową.
- Zwykle ma ona charakter subkliniczny (testy serologiczne i badanie histologiczne swoiste dla celiakii, ale bez typowych objawów klinicznych).
- Przeciwciała:
- przeciwciała przeciw tTG (transglutaminazie tkankowej) u około 90% pacjentów
- 95% pacjentów ma przeciwciała przeciw TG-3 (transglutaminazie naskórka).
- U ponad 90% pacjentów występują również zmiany histologiczne błony śluzowej jelita cienkiego z zanikiem kosmków jelitowych.6
Czynniki predysponujące
- Stwierdzona celiakia/enteropatia glutenowa.
ICD-10
- L13 Inne choroby pęcherzowe.
- L13.0 Zapalenie skóry opryszczkowate [choroba Duhringa].
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Głównym objawem i najczęstszym powodem zgłoszenia się do lekarza jest pieczenie, ból i świąd skóry.
- Chorobę rozpoznaje się na podstawie morfologii wykwitów i biopsji skóry.
Diagnostyka różnicowa
Postać pęcherzowa
- Pemfigoid pęcherzowy.
- Rumień wielopostaciowy (erythema multiforme).
- Pęcherzyca.
- Opryszczka ciążowa/pemfigoid ciężarnych.
- Liszaj czerwony płaski.
- Pokrzywka.
- Wyprysk kontaktowy.
- Reakcje polekowe.
W przypadku postaci niepęcherzowej
- Przeczosy na tle nerwicowym.
- Liszaj czerwony płaski.
- Świerzb.
- Wyprysk.
Wywiad lekarski
- Początek objawów może być nagły lub powolny.
- Cechą charakterystyczną jest silny, palący świąd.
- Typowe miejsca występowania zmian skórnych to łokcie i kolana od strony prostowników, skóra głowy, ale także okolice ramion, czoło, klatka piersiowa, plecy i pośladki.
- Wysypka skórna z ułożonymi w grupy (opryszczkopodobnymi) grudkami i grudkowatymi pęcherzykami
- Mogą wystąpić objawy jelitowe1, choć zazwyczaj celiakia ma charakter subkliniczny.
- Możliwe objawy ze strony jamy ustnej: suchość ust, kwaśny posmak, pieczenie.1
- Znane choroby autoimmunologiczne w wywiadzie.1
Badanie fizykalne
- Występowanie
swędzących grudek, pęcherzykwykwitówigrudkowo-pęcherzykowychbze świąblidem, zwłaszcza na łokciach i kolanach, na obręczy barkowej, w okolicy pośladków i na skórze głowy, niekiedy wyczuwalnych jedynie palpacyjnie.
Opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Duhringa) - Polimorficzna wysypka z ułożonymi w grupy, małymi pęcherzykami lub grudkami, pęcherze (lekko erodujące), tworzenie się strupów, a także rumień o różnym nasileniu.
- Z powodu intensywnego świądu tylko kilka grudek lub pęcherzyków pozostaje nienaruszonych. Dominującymi objawami są nadżerki i przeczosy.
- Obraz kliniczny i nasilenie choroby mogą znacznie różnić się u poszczególnych pacjentów.
Opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Duhringa) - Morfologicznie może występować podobieństwo do dermatoz pęcherzowych, w tym pęcherzowego pemfigoidu, linijnej IgA dermatozy i zapalenia skóry.
- Możliwy jest również nieswoisty obraz kliniczny bez typowych zmian.
- Błony śluzowe (jama ustna) rzadko są objęte chorobą: pęcherzyki, nadżerki, zmiany plamiste na błonie śluzowej jamy ustnej lub języku.1
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Do oceny chorób towarzyszących zaleca się1:
- TSH, ewent. fT4, przeciwciała TPO (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy), morfologię krwi z rozmazem, LDH, OB, CRP (chłoniaki, białaczki), HbA1c (cukrzyca typu 1).
Diagnostyka specjalistyczna
- Autoprzeciwciała IgA przeciw transglutaminazie tkankowej, autoprzeciwciała TG-3 (transglutaminaza naskórkowa), przeciwciała przeciw endomysium (EMA-IgA).
- Biopsja skóry1:
- biopsja punktowa powinna obejmować zmiany chorobowe, jak również przylegającą, nienaruszoną skórę i mieć rozmiar 4–5 mm
- typowe wyniki badań histologicznych: mikroropnie neutrofilowe w brodawkach skórnych
- bezpośrednia mikroskopia immunofluorescencyjna (złoty standard)
- wykrycie wewnątrzbrodawkowych ziarnistych złogów IgA w zdrowych fragmentach skóry sąsiadujących ze zmianą.
- Ewent. biopsja jelita cienkiego w celu oceny histologicznej celiakii:
- zgodnie z wytycznymi, osobom chorującym na DH należy proponować diagnostykę w poradni gastroenterologicznej.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W przypadku podejrzenia opryszczkowatego zapalenia skóry Duhringa, skierowanie do dermatologa i gastroenterologa.
Leczenie
Cele leczenia
- Ograniczenie aktywności choroby w skórze, zmniejszenie dyskomfortu.
- Zapobieganie powikłaniom w przypadku występowania aktywnej celiakii.
Ogólne informacje o leczeniu
- Dieta bezglutenowa:
- Dieta o niskiej zawartości jodu: pokarmy bogate w jod mogą wywoływać swędzące zmiany skórne i nasilać istniejące wykwity.
- Dapson:
- do czasu uzyskania efektu zmiany diety i w ostrych rzutach choroby, objawy skórne bardzo dobrze reagują na dapson.1
- Leczenie skojarzone1:
- na początku leczenia zwykle łączy się dapson z dietą bezglutenową, co zapewnia szybkie złagodzenie objawów i daje długotrwały efekt
- dawkę dapsonu stopniowo redukuje się i ostatecznie odstawia.
Zalecenia dla pacjentów
- Ścisłe przestrzeganie diety bezglutenowej, dzięki której objawy skórne ustępują, a zmiany w błonie śluzowej jelita cienkiego zwykle się normalizują.
Leczenie farmakologiczne
- Dapson:
- dawkowanie: 50–150 mg dziennie, maksymalnie 300 mg dziennie
- próba odstawienia leku najwcześniej po 6 miesiącach
- wysypka skórna i świąd zwykle ustępują w ciągu 2–3 dni po zastosowaniu, choć niektórzy pacjenci zgłaszają poprawę objawów już w ciągu kilku godzin od rozpoczęcia leczenia dapsonem7
- dokładny mechanizm działania jest niejasny, ale przypuszczalnie dapson działa poprzez zapobieganie uwalnianiu wolnych rodników przez leukocyty
- wysokie dawki zwiększają ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych, takich jak niedokrwistość hemolityczna i methemoglobinemia, rzadziej agranulocytoza:
- dapson przeciwskazany jest u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej ze względu na możliwość wystąpienia ciężkiej hemolizy. Przed rozpoczęciem leczenia, u takich pacjentów należy oznaczyć poziom dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej!1
! - wymagane są regularne kontrole morfologii krwi oraz kontrole czynności wątroby i nerek
- przeciwwskazania:
- nadwrażliwość na składniki preparatu
- ciężka niedokrwistość
- porfiria
- ciężki niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej
- ciężkie zaburzenie wątroby.
- Leki przeciwhistaminowe (np. desloratadyna), sulfasalazyna lub silne miejscowe steroidy są znacznie mniej skuteczne i powinny być stosowane tylko wtedy, gdy dapson jest przeciwwskazany.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Choroba przewlekła, która utrzymuje się przez całe życie. Odpowiednie leczenie, na które składa się przede wszystkim dieta bezglutenowa, zwykle prowadzi do ustąpienia objawów.
Powikłania
- Zarówno celiakia jak i DH, są związane ze zwiększonym ryzykiem chłoniaka. Przy celiakii występuje zwiększona zapadalność na chłoniaka jelitowego T-komórkowego, przy DH częściej na chłoniaka z komórek B.8
- Krążące kompleksy immunologiczne IgA-TG mogą odkładać się w kłębuszkach nerkowych (możliwy rozwój nefropatii IgA), a także w zmienionej chorobowo i zdrowej skórze (brodawki, błona podstawna).
Rokowanie
- Zazwyczaj dobre.
- Objawy mogą nawrócić w ciągu 2 dni od odstawienia dapsonu i w ciągu 3 miesięcy od przerwania diety bezglutenowej.1,9
Dalsze postępowanie
- Regularne badania krwi podczas leczenia dapsonem: co tydzień w 1. miesiącu, co dwa tygodnie w 2. i 3. miesiącu, następnie co 3 miesiące:
- morfologia krwi z rozmazem, parametry funkcji wątroby i nerek, methemoglobina przy dawkach powyżej 150 mg/dzień1
- konieczna może być substytucja żelaza i/lub kwasu foliowego.
Informacje dla pacjentów
Edukacja pacjenta
- O konieczności przestrzegania diety bezglutenowej z niską zawartością jodu.
- Regularne kontrole laboratoryjne podczas leczenia dapsonem.
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Duhringa): nadżerki i przeczosy
Opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Duhringa)
Źródła
Wytyczne
- Görög A, Antiga E, Caproni M et al. Wytyczne S2k (oświadczenie konsensusowe) dotyczące diagnostyki i leczenia opryszczkowego zapalenia skóry zainicjowane przez Europejską Akademię Dermatologii i Wenerologii (EADV). Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology: JEADV 2021; 35 (6): 1251–77. onlinelibrary.wiley.com
- Żebrowska A, Waszczykowska E, Kowalewski C et al. Diagnostic and therapeutic guidelines of dermatitis herpetiformis (Duhring's disease) – consensus of Polish Dermatological Society. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny. 2016;103(2): 95-101 (dostęp 27.11.20223) termedia.pl
Piśmiennictwo
- Görög A, Antiga E, Caproni M et al. S2 kguidelines (consensus statement) for diagnosis and therapy of dermatitis herpetiformis initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology
:. JEADV 2021; 35 (6): 1251–77. onlinelibrary.wiley.com - Duhring LA. Dermatitis herpetiformis. JAMA 1884; III(9): 225-229. doi: 10.1001/jama.1884.02390580001001 DOI
- Salmi TT, Hervonen K, Kautiainen H, Collin P, Reunala T. Prevalence and incidence of dermatitis herpetiformis: a 40-year prospective study from Finland. Br J Dermatol 2011; 165: 354–9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- SankariH,HietikkoM,KurppaKetal.IntestinalTG3-andTG2-Specific Plasma Cell Responses in Dermatitis Herpetiformis Patients Undergoing a Gluten Challenge. Nutrients 2020; 12 (2): 467. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Antiga E, Maglie R, Quintarelli L et al. Dermatitis Herpetiformis: Novel Perspectives. Frontiers in immunology 2019; 10: 1290. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Rose C, Bröcker EB, Zillikens D. Clinical, histological and immunpathological findings in 32 patients with dermatitis herpetiformis Duhring. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft = Journal of the German Society of Dermatology: JDDG 2010; 8 (4): 265–70, 271. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Miller JL. Dermatitis herpetiformis. Medscape, last updated Mar 06, 2020. emedicine.medscape.com
- Collin P, Salmi TT, Hervonen K, Kaukinen K, Reunala T. Dermatitis herpetiformis: a cutaneous manifestation of coeliac disease.. Ann Med 2017; Feb;49(1): 23-31. doi: 10.1080/07853890.2016.1222450 DOI
- Cardones AR, Hall RP 3rd. Management of dermatitis herpetiformis. Immunol Allergy Clin North Am 2012; 32:275. PubMed
Opracowanie
- Dorota Bielska (recenzent)
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Franziska Jorda (recenzent/redaktor)