Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Nadpotliwość oznacza nadmierne pocenie się, które wykracza poza fizjologiczne wymagania termoregulacji:
  • o nadpotliwości nie decyduje ilość potu, lecz zaburzenia w jego wydzielaniu.
• Rozróżnia się nadpotliwość pierwotną idiopatyczną (głównie ogniskową w okolicy pach, twarzy lub dłoni i stóp) oraz nadpotliwość wtórną, która jest spowodowana innymi chorobami (głównie chorobami endokrynologicznymi, neurologicznymi lub zakaźnymi) lub lekami.
• Nadpotliwość może prowadzić do znacznych ograniczeń społecznych i zawodowych, a tym samym do wyraźnego obniżenia jakości życia.
• U osób z nadpotliwością czasami obserwuje się jednocześnie nadmierne czerwienienie się; objaw ten może również wystąpić jako osobne zjawisko.
• Nadmierne czerwienienie się i lęk przed nim nazywane są erytrofobią.
• U pacjentów występuje niekontrolowane zaczerwienienie skóry twarzy z uczuciem gorąca całej głowy lub niektórych części twarzy.
• U osób, u których dochodzi do nadmiernego czerwienienia się, mogą rozwinąć się inne objawy fobii.
• Lęk przed czerwienieniem się może wywoływać lub dodatkowo nasilać czerwienienie się i często prowadzi do wycofania społecznego.

Epidemiologia

• Pocenie się dłoni i nieprzyjemne czerwienienie się wymagające leczenia wystepuje często. Brak jednoznacznych danych na temat częstości ich występowania.
• Według szacunkowych danych problem dotyczy 1–3% populacji.¹

Etiologia i patogeneza

• Zarówno pierwotna nadpotliwość, jak i erytrofobia są spowodowane nieprawidłowym funkcjonowaniem autonomicznego układu nerwowego.
• Pierwotną nadmierną potliwość dłoni obserwuje się u pacjentów bez współwystępowania innych chorób.
• Nadpotliwość pierwotna jest spowodowana głównie przez nadmierną aktywność ekrynowych gruczołów potowych:
• większość gruczołów potowych na skórze jest typu ekrynowego, a ich główną funkcją jest termoregulacja
• szczególnie duża gęstość ekrynowych gruczołów potowych znajduje się na powierzchniach dłoniowych, podeszwach stóp, czole, w dołach pachowych, a także w okolicy pachwin.
• apokrynowe gruczoły potowe znajdują się głównie w dołach pachowych i w okolicy układu moczowo-płciowego i są odpowiedzialne za zapach ciała.
• U chorych z nadpotliwością gruczoły potowe nie są powiększone i nie występują w nadmiarze, zwiększona jest jedynie ich aktywność.
• Gruczoły potowe są stymulowane przez układ współczulny autonomicznego układu nerwowego, przy czym acetylocholina pełni rolę neuroprzekaźnika pomiędzy zakończeniem nerwowym a gruczołem potowym.
• Miejsca typowe dla ogniskowej nadpotliwości to powierzchnie dłoniowe, pachy, podeszwy stóp, czoło, a także okolica pachwinowa. Obszary te charakteryzują się wysoką gęstością występowania ekrynowych gruczołów potowych.
• Częste występowanie w rodzinie sugeruje skłonność dziedziczną.²
• Stres, lęk i nerwowość zwykle nasilają objawy.¹
• Wtórne przyczyny nadpotliwości ogniskowej to np.^3-4:
  • neuropatie (np. cukrzycowa) lub urazy rdzenia kręgowego prowadzące do kolejnych dysfunkcji autonomicznego układu nerwowego
  • w przypadku przewlekłego zapalenia neurogennego, takiego jak CRPS (zespół wieloobjawowego bólu miejscowego), nadpotliwość często występuje na chorej kończynie.
• Przyczyny wtórnej, uogólnionej nadpotliwości:
  • choroby infekcyjne przebiegające z gorączką
  • zaburzenia endokrynologiczne (nadczynność tarczycy, nadczynność przysadki, cukrzyca, menopauza i ciąża, guz chromochłonny, zespół rakowiaka, akromegalia, insulinoma)
  • zaburzenia neurologiczne (zespół parkinsonowski, uszkodzenie rdzenia kręgowego, udar mózgu)
  • choroby nowotworowe (zespół mieloproliferacyjny, choroba Hodgkina)
  • przyczyny sercowo-naczyniowe (wstrząs, zawał serca, niewydolność serca)
  • niewydolność oddechowa
  • leki (przeciwdepresyjne, neuroleptyki, leki hipolipemizujące, tryptany, opioidy, antybiotyki - ciprofloksacyna, leki przeciwwirusowe - acyklowir, leki przeciwwymiotne, przeciwgorączkowe, NLPZ, substancje o działaniu adrenergicznym oraz cholinergicznym)
  • zatrucia
  • zespoły abstynencyjne.
• W erytrofobii nieprawidłowe działanie współczulnego układu nerwowego powoduje zwiększony przepływ krwi w naczyniach skórnych, co prowadzi do zaczerwienienia.⁵
• Czynnikiem wyzwalającym jest często nieprzyjemne doświadczenie z dzieciństwa lub okresu dojrzewania, które ośrodkowy układ nerwowy interpretuje jako „negatywne”.

Czynniki predysponujące

• Stres.
• Obciążenie emocjonalne.

ICD-10

• R61 Nadmierne pocenie.
  • R61.0 Nadmierne pocenie miejscowe.
• R23 Inne zmiany skórne.
  • R23.2 Zaczerwienienie twarzy.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

 Nadpotliwość dłoni

• Nadpotliwość pierwotną dłoni o charakterze ogniskowym można rozpoznać na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego oraz, w razie potrzeby, badań uzupełniających dotyczących wielkości obszaru objętego chorobą i ilości potu.
• Brak powszechnie uznanego parametru laboratoryjnego ani pomiarowego, który mógłby potwierdzić lub wykluczyć pierwotną nadpotliwość.
• W ramach konsensusu zaproponowano następujące kryteria diagnostyczne⁶:
  • ogniskowe, widoczne, nadmierne pocenie się przez co najmniej 6 miesięcy bez wyraźnej przyczyny oraz co najmniej dwa z następujących kryteriów:
    • objawy obustronne i symetryczne
    • pogorszenie jakości życia codziennego
    • co najmniej jeden epizod w tygodniu
    • początek przed 25. rokiem życia
    • dodatni wywiad rodzinny w kierunku nadpotliwości idiopatycznej
    • brak objawów podczas snu.

 Nadmierne czerwienienie się

• Granica między normalnym a nadmiernym czerwienieniem się jest płynna.
• Chorobę rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych. 

Diagnostyka różnicowa

Rozróżnienie między nadpotliwością pierwotną, idiopatyczną i wtórną

• Pierwotna, idiopatyczna nadpotliwość:
• występuje ogniskowo w regionach o zwiększonej gęstości ekrynowych gruczołów potowych. Oprócz nadpotliwości dłoni może występować również zwiększona potliwość na stopach, w dołach pachowych lub na czole.
• Nadpotliwość wtórna:
  • ma zazwyczaj charakter uogólniony
  • nadmierne pocenie się zarówno w ciągu dnia, jak i w nocy.
• Przyczyną mogą być choroby, przede wszystkim neurologiczne i endokrynologiczne i należy je wykluczyć, np.:
  • • ostre choroby infekcyjne przebiegające z gorączką
    • zaburzenia endokrynologiczne (nadczynność tarczycy, nadczynność przysadki, cukrzyca, menopauza i ciąża, otyłość, guz chromochłonny, zespół rakowiaka, akromegalia, insulinoma)
    • zaburzenia neurologiczne (zespół parkinsonowski, uszkodzenie rdzenia kręgowego, udar mózgu), choroby nowotworowe (zespoły mieloproliferacyjne, choroba Hodgkina)
    • przyczyny sercowo-naczyniowe (wstrząs, zawał serca, niewydolność serca)
    • niewydolność oddechowa
    • leki (np. leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki, leki hipoglikemizujące, tryptany, opioidy, antybiotyki - ciprofloksacyna, leki przeciwwirusowe - acyklowir, leki przeciwwymiotne, preparaty przeciwgorączkowe, NLPZ, substancje o działaniu adrenergicznym oraz cholinergicznym)
    • zatrucia
    • zespoły abstynencyjne.
• Wtórna nadpotliwość ogniskowa:
  • neuropatie (np. cukrzycowa)
  • CRPS (zespół wieloobjawowego bólu miejscowego).

 Erytrofobia

• Najczęstsze przyczyny czerwienienia się to⁵:
  • gorączka
  • hipertermia
  • menopauza
  • czerwienienie się emocjonalne
  • trądzik różowaty.
• Inne możliwe przyczyny⁵:
  • wysiłek
  • ekspozycja na działanie ciepła
  • przyczyny neurologiczne (guz OUN, klasterowy ból głowy, napad padaczkowy z objawami autonomicznymi, uraz rdzenia kręgowego, choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane, hiperrefleksja autonomiczna/hipotonia ortostatyczna, migrena, nerwoból nerwu trójdzielnego, zespół Łucji Frey)
  • leki (np. blokery kanału wapniowego, kwas nikotynowy)
  • alkohol
  • zespół rakowiaka
  • mastocytoza układowa
  • guz chromochłonny
  • rak rdzeniasty tarczycy
    
  • zespół serotoninowy
  • anafilaksja
  • VIPoma
  • rak nerki
  • zespół poposiłkowy
  • sarkoidoza 
  • nadczynność przytarczyc
  • nowotwór płuc
  • niedobór androgenów u mężczyzn.

Wywiad lekarski

 Nadpotliwość dłoni

• Początek objawów w dzieciństwie lub w młodości. 
• Pocenie się niezależne od temperatury, nieprzewidywalne, bez jakiejkolwiek świadomej kontroli.
• Obustronne i symetryczne ogniskowe występowanie w jednym lub kilku miejscach charakterystycznych.
• Występowanie częściej niż 1 raz w tygodniu, skutkujące obniżeniem jakości życia codziennego.
• Brak wzmożonego pocenia się podczas snu.
• Dodatni wywiad rodzinny.
• Oprócz obrazu klinicznego istotne dla rozpoznania choroby jest również obniżenie jakości życia. Nadpotliwość można ocenić i udokumentować przy wykorzystaniu skali HDSS (Hyperhidrosis Disease Severity Scale)⁷:
• Stopień 1: pocenie się nie jest zauważalne, nie wpływa na codzienną aktywność
• Stopień 2: pocenie się jest w zakresie tolerancji, niekiedy zakłóca codzienną aktywność
• Stopień 3: pocenie się jest trudne do zniesienia, często zakłóca codzienną aktywność
• Stopień 4: pocenie się jest nie do zniesienia, stale zakłóca codzienną aktywność.

 Erytrofobia

• Nadmierne czerwienienie się to nagłe, silne zaczerwienienie twarzy, które pojawia się szybko i niespodziewanie w sytuacjach, które normalnie nie powodują takiej reakcji.
• Czerwienienie się w erytrofobii, której przyczyną jest nieprawidłowa czynność autonomicznego układu nerwowego, zwykle występuje wraz ze zwiększonym poceniem się („mokry rumieniec”).⁵ 
• Nadmierne czerwienienie się jest odczuwane przez wiele osób jako stygmatyzujące:
• niechętnie rozmawiają o problemie nawet z bliskimi osobami i przyjaciółmi
• objawy mogą prowadzić do wycofania społecznego: unikania kontaktu z innymi i opalania się lub stosowania silnego makijażu w celu ukrycia objawów
• erytrofobia wiąże się z ryzykiem izolacji społecznej, co może mieć negatywny wpływ na ważne obszary życia, takie jak szkoła i życie zawodowe.

Badanie fizykalne

• Z wyjątkiem możliwej widocznej nadpotliwości dłoni i nadmiernego zaczerwienienia twarzy, wyniki badania przedmiotowego są prawidłowe.
• Klasyfikacja stopnia zaawansowania klinicznej nadpotliwości dłoni i stóp:
• stopień I — łagodna nadpotliwość:
  • wyraźnie zwiększona wilgotność skóry
• stopień II — umiarkowana nadpotliwość:
  • tworzenie się kropli potu
  • pocenie się jest ograniczone do dłoni i stóp
• stopień III — ciężka nadpotliwość:
  • pot skapuje
  • pocenie się występuje również na grzbietowej stronie palców rąk i stóp oraz na bocznej krawędzi dłoni i stóp.

Badania uzupełniające

• W przypadku pierwotnej nadpotliwości brak wskazań do wykonywania dodatkowych badań. W przypadku nadpotliwości wtórnej zakres badań zależy od obranej ścieżki diagnostyki różnicowej.

Diagnostyka specjalistyczna

 Testy wykorzystywane w diagnostyce pocenia się

• Test Minora (test jodowo‑skrobiowy):
  • nie pozwala na ocenę ilościową (czyli ocenę stopnia nadpotliwości) i jest zwykle stosowany tylko wtedy, gdy nie można z całą pewnością określić obszaru wzmożonego pocenia się
  • zasada i wykonanie: jod i skrobia reagują ze sobą i zmieniają kolor na niebieskoczarny. Dzięki temu można uwidocznić, w których miejscach pocenie jest najsilniejsze (obszary, w których należy zastosować iniekcje toksyny botulinowej)
  • nanieść jodynę na odpowiedni obszar i pozostawić do wyschnięcia. Następnie nałożyć skrobię
  • wydzielanie potu powoduje mieszanie się jodyny ze skrobią, co skutkuje zabarwieniem badanego obszaru skóry.
• Grawimetria:
  • metoda grawimetryczna pozwala określić ilość wydzielanego potu w gramach w jednostce czasu (minucie)
  • pot wydzielany w określonym obszarze ciała przez określoną jednostkę czasu (najczęściej przez 5 minut) wchłania się w bibułę filtracyjną, którą następnie waży się na wadze analitycznej
  • ta metoda jest stosowana głównie w procesie terapeutycznym, w celu udokumentowania przebiegu leczenia
  • znaczenie pomiarów u pojedynczego pacjenta jest jednak ograniczone, ponieważ ilość wydzielanego potu podlega wahaniom i jak dotąd nie wyznaczono wartości granicznej między normalną a nadmierną potliwością.

Leczenie

Cele leczenia

• Osiągnięcie poziomu pocenia się, który pacjent jest w stanie tolerować.
• Pierwotna nadpotliwość ogniskowa jest często stanem ograniczonym czasowo do okresu dojrzewania i wczesnej dorosłości. Należy o tym pamiętać przy wyborze metody leczenia.
• Nauka technik i strategii radzenia sobie z objawami.

Ogólne informacje o leczeniu

• Istnieje niewiele popartych dowodami zaleceń dotyczących leczenia czerwienienia się. Często proponowana jest terapia behawioralna, zwłaszcza jeśli czerwienienie się występuje w kontekście fobii społecznej.
• W leczeniu nadpotliwości dłoni istnieją metody leczenia zachowawczego lub chirurgicznego, które mogą być stosowane etapami i indywidualnie dostosowane do pacjenta⁸:
  • miejscowa terapia lekami antyperspiracyjnymi
  • jonoforeza wodna 
  • terapia iniekcyjna toksyną botulinową A
  • ogólnoustrojowe leczenie lekami antycholinergicznymi lub neuroleptykami lub lekami psychotropowymi o działaniu antycholinergicznym
  • sympatektomia piersiowa.

Opcje leczenia nadpotliwości dłoni

Leczenie miejscowe

• Sole glinu (heksahydrat chlorku glinu):
  • leczenie pierwszego rzutu u wszystkich pacjentów z nadpotliwością ogniskową⁸
  • sole glinu powodują zmniejszenie wydzielania potu poprzez zamknięcie ujścia ekrynowych gruczołów potowych
  • należy stosować między epizodami pocenia (najlepiej wieczorem, ponieważ pacjenci z nadpotliwością ogniskową nie pocą się w nocy) i zmywać rano
  • dostępne bez recepty produkty o niskiej dawce są zwykle skuteczne tylko w przypadku łagodnych objawów
  • leki antyperspiracyjne dostępne na receptę, takie jak heksahydrat chlorku glinu 20%, są odpowiednią opcją w przypadku braku reakcji na początkową terapię
  • przykład leku robionego (recepturowego):
    • heksahydrat chlorku glinu 15,0
    • metyloceluloza 1,5
    • woda destylowana ad 100,0
    • do napełniania w pojemniku do dezodorantu typu roll-on
  • u wielu pacjentów występuje podrażnienie skóry, które wymaga przerwania leczenia. Zastosowanie kremu z glikokortykosteroidami (o niskim stężeniu) może łagodzić podrażnienia
  • trwają dyskusje na temat ryzyka stosowania soli glinu w produktach kosmetycznych, które podejrzewa się o zwiększanie ryzyka zachorowania na nowotwór piersi i chorobę Alzheimera:
    • zgodnie z aktualną wiedzą naukową jest mało prawdopodobne, aby regularne stosowanie antyperspirantów zawierających heksahydrat chlorku glinu miało niekorzystny wpływ na zdrowie.
• Miejscowo stosowane leki antycholinergiczne (glikopironium):
  • działa poprzez blokowanie acetylocholiny w gruczołach potowych
  • pojedyncze badania potwierdzają korzyści ze stosowania glikopironium (1 raz dziennie) w przypadku nadpotliwości dłoni⁹
  • jak dotąd zatwierdzony jedynie w USA do leczenia nadpotliwości pachowej w formie nawilżanych chusteczek z 2,4% glikopironium
  • w badaniu fazy IIIa stwierdzono istotne zmniejszenie wydzielania potu u 171 pacjentów po 4 tygodniach stosowania.¹⁰

Jonoforeza

• Słabe prądy elektryczne zmniejszają aktywność gruczołów potowych.
• Jest uważana za bezpieczną, skuteczną i niedrogą metodę leczenia, którą pacjenci mogą stosować również w domu.^11-13
• Aby osiągnąć sukces terapeutyczny, jonoforeza z użyciem wody musi być stosowana jako terapia ciągła, chociaż liczbę aplikacji można zmniejszyć w miarę przebiegu leczenia.

Toksyna botulinowa

• Śródskórne wstrzyknięcie toksyny botulinowej A w obszary nadpotliwości jest jedną z najskuteczniejszych metod redukcji nadmiernego pocenia się.
• Iniekcje toksyny botulinowej są zwykle stosowane, gdy miejscowe leczenie nie jest wystarczające.
• Toksyna botulinowa A odwracalnie blokuje autonomiczne cholinergiczne zazwojowe współczulne włókna nerwowe i hamuje uwalnianie acetylocholiny z obwodowych synaps cholinergicznych. Pozwala to na blokowanie neurogennej stymulacji gruczołów potowych.
• Podczas zabiegu wstrzykuje się toksynę botulinową śródskórnie w różne części dłoni lub stóp albo owłosionego obszaru pach:
  • wstrzyknięcie w obszar dłoni może spowodować tymczasowe osłabienie mięśni dłoni
  • długoterminowe, ciężkie reakcje niepożądane nie są dotychczas znane.
• W zależności od nasilenia nadpotliwości i zastosowanej dawki, skuteczność utrzymuje się przez kilka miesięcy. Zazwyczaj pacjenci zgłaszają się na zabieg raz lub dwa razy w roku.

Leczenie chirurgiczne

• Endoskopowa sympatektomia piersiowa (sympatykoliza), ETS (endoscopic thoracic sympathectomy):
  • przy użyciu różnych technik (torakoskopia wspomagana wideo, przezskórna sympatektomia pod kontrolą TK) aktywność współczulna jest przerywana poprzez przerwanie ciągłości pnia współczulnego od 2. do 5. zwoju¹⁴
  • w ten sposób możliwe jest trwałe leczenie nadpotliwości w przypadku kończyn górnych, pach i twarzy
  • reakcje niepożądane mogą obejmować kompensacyjną nadpotliwość, zespół Hornera, parestezje, odmę opłucnową, krwiak opłucnej, hipertermię i bradykardię^15-16
  • wskaźnik skuteczności leczenia jest bardzo wysoki
    • z relacji pacjentów wynika, że ETS ma pozytywny wpływ na objawy nadpotliwości dłoni nawet w 90% wszystkich przypadków¹⁷
  • jednak ze względu na często występujące pocenie kompensacyjne, sympatektomia jest metodą, którą należy bardzo ostrożnie rozważyć i nie powinna być pierwszym wyborem leczenia ogniskowej potliwości — zwłaszcza biorąc pod uwagę, że ogniskowa nadpotliwość jest często stanem przejściowym.

Leczenie ogólnoustrojowe

• Stosowanie doraźne w celu zmniejszenia potliwości na kilka godzin; rzadko stosowane jako terapia stała.
• Preparaty z szałwii:
  • brak kontrolowanych badań dotyczących skuteczności
  • większość pacjentów z miejscową nadpotliwością zgłasza niewystarczające działanie lub jego brak.
• Ogólnoustrojowe leki antycholinergiczne:
  • stosowane rzadko jako długotrwałe leczenie ze względu na ogólnoustrojowe działanie antycholinergiczne
  • oksybutynina: potwierdzona w badaniach skuteczność w leczeniu nadpotliwości dłoni:
    • dawka początkowa 2,5 mg na dobę, zwiększana do 10–15 mg na dobę w trakcie leczenia
    • jak dotąd brak dopuszczenia do leczenia nadpotliwości, stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi (off label)
  • glikopirolany (niedostępne w Polsce): jak dotąd brak wystarczających danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa:
    • stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi z dawką początkową 1–2 mg na dobę, zwiększanie dawki do 10 mg na dobę¹⁸
  • bornapryna (niedostępna w Polsce): lek przeciwparkinsonowski o działaniu antycholinergicznym:
  • stosowanie i skuteczność (początkowo 2 mg na dobę przez 1 tydzień, a następnie 4–8 mg na dobę jako dawka podtrzymująca) oparte na podstawowych założeniach, brak dowodów skuteczności w badaniach kontrolowanych
  • bromek metanteliny (niedostępny w Polsce):
    
    • w przypadku nadpotliwości dłoni nie wykazano wystarczającej skuteczności.¹⁸
• Beta-adrenolityki i benzodiazepiny:
  • stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi (off-label)
  • w indywidualnych przypadkach można rozważyć ich zastosowanie, jeśli sytuacje obciążające psychicznie są główną przyczyną występowania objawów, lub, w razie potrzeby, przed sytuacjami stresowymi
  • pacjenta należy poinformować o możliwym działaniu uspokajającym oraz uzależniającym (w przypadku benzodiazepin).

Możliwości leczenia erytrofobii

• Leczenie może być uzasadnione, jeśli czerwienienie się lub lęk przed nim ogranicza codzienne funkcjonowanie, zwłaszcza społeczne lub zawodowe.
• Leczenie opiera się głównie na terapii behawioralnej.
• W indywidualnych przypadkach można rozważyć sympatektomię (ETS), jeśli środki zachowawcze zawiodą (patrz: Opcje leczenia nadpotliwości dłoni, leczenie chirurgiczne):
  • ponieważ naczynia skórne twarzy są stymulowane przez piersiowy pień współczulny, przerwanie aktywności współczulnej może wpływać na przepływ krwi, a tym samym na rumieniec
  • od 77 do 96% pacjentów zgłasza zadowalający wynik po zabiegu^17,19-20, chociaż do 88% doświadcza kompensacyjnej nadpotliwości.¹⁹

Rokowanie

• Pierwotna nadpotliwość jest często schorzeniem ograniczonym czasowo, tzn. występującym tylko w okresie dojrzewania i wczesnej dorosłości. Należy wziąć to pod uwagę przy wyborze odpowiednich metod leczenia.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Objawy nadpotliwości i nadmiernego czerwienienia się są ze zdrowotnego punktu widzenia nieszkodliwe i można je złagodzić poprzez zrozumienie przyczyn i mechanizmów wyzwalających.
• Dostępnych jest kilka zachowawczych środków leczniczych, które generalnie należy preferować w stosunku do zabiegu operacyjnego.
• Wskaźnik powodzenia endoskopowej sympatektomii piersiowej jest wysoki, ale procedura ta wiąże się ze znacznym ryzykiem wystąpienia częściowo nieprzewidywalnych reakcji niepożądanych.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Czerwienienie się.
• Nadmierna potliwość.

Źródła

• Jabłonowska O, Woźniacka A, Dziankowska-Bartkowiak B. Nadmierna potliwość - przyczyny i możliwości terapeutyczne. Dermatol Rev/Przegl Dermatol 2020; 107: 246-56 (dostęp 17.11.2023) termedia.pl