Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja i etiologia

• Guzy wydzielające katecholaminy to guzy powstające z komórek chromochłonnych. Dla guzów wydzielających katecholaminy używa się wspólnego określenia: guz chromochłonny i przyzwojaki (pheochromocytoma i paraganglioma – PPGL). Wśród nich wyróżnia się guz chromochłonny (pheochromocytoma) zlokalizowany w nadnerczach występujący w 80–85% oraz nerwiaki przyzwojowe, czyli przyzwojaki (paraganglioma), które są zlokalizowane pozanadnerczowo i częstość ich występowania szacuje się na 15–20%. Znaczna większość z nich produkuje katecholaminy- adrenalinę, noradrenalinę oraz dopaminę. ^1-2
• Guz chromochłonny (pheochromocytoma):
  • nowotwór rozwijający się z komórek chromochłonnych, zlokalizowany w nadnerczach
  • objawy są związane z nadmiernym wytwarzaniem i uwalnianiem katecholamin
  • stanowi 80–85% PPGL
  • może mieć charakter złośliwy
  • występuje sporadycznie albo rodzinnie (wówczas początek w młodszym wieku i częściej mnogie guzy) 
  • w 25–30% przypadków guz chromochłonny występuje w kontekście zespołów dziedzicznych (mutacje germinalne)³
  • wchodzi w skład związanych z mutacjami określonych genów zespołów mnogich nowotworów układu wydzielania wewnętrznego, takich jak:
  • zespoły mnogich nowotworów układu wydzielania wewnętrznego typu 2A i 2B (MEN2A i MEN2B – mutacja protoonkogenu RET)
  • zespół von Hippla i Lindaua (mutacja genu VHL)
  • nerwiakowłókniakowatość typu 1 (mutacja genu NF1)
  • zespół guza chromochłonnego i przyzwojaków (mutacja genów kompleksu dehydrogenazy bursztynianowej).
• Nerwiaki przyzwojowe, czyli przyzwojaki (paraganglioma):
  • pozostałe guzy z komórek chromochłonnych zlokalizowane poza nadnerczami (15–20% PPGL)
  • wywodzą się z ciałek przyzwojowych rozmieszczonych wzdłuż nerwów przywspółczulnych głowy, szyi i śródpiersia, wzdłuż pnia współczulnego przed- i przykręgosłupowo
  • poza zwykłą lokalizacją zwojów współczulnych i przywspółczulnych oraz wzdłuż współczulnych włókien nerwowych zaopatrujących narządy klatki piersiowej, miednicy mniejszej i przestrzeń zaotrzewnową
  • mogą wydzielać katecholaminy, mogą być też nieczynne hormonalnie.

Pochodzenie pojęcia

• W 1886 Felix Fränkel jako pierwszy opisał guza chromochłonnego u 18-letniej chorej.^4-5
• Pojęcie „guz chromochłonny” po raz pierwszy zostało wprowadzone przez berlińskiego patologa Ludwiga Picka (1868–1944) ze względu na ciemnobrązowy kolor komórek po kontakcie z solami chromu.⁶

Epidemiologia

• Występowanie w populacji ogólnej 0,05–0,13%, część guzów pozostaje nierozpoznana w ciągu życia.^7-10
• Roczna zapadalność ok. 2–8 przypadków na 1 milion mieszkańców:
  • główna zapadalność w 4 lub 5 dekadzie życia.
• W 1/3 przypadków chorobę rozpoznaje się przypadkowo jako zmiana nadnerczy w TK jamy brzusznej lub podczas zabiegu chirurgicznego:
  • tylko 4% stwierdzonych w TK guzów nadnerczy to guzy chromochłonne.¹¹
• PPGL występują u 0,1–0,6% u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.^12-13
• PPGL stwierdza się u 1,7–5% u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pochodzenia endokrynnego.¹²
• Częstość występowania u kobiety i mężczyzn jest zbliżona (stosunek ok. 1:1).¹⁴
• U dzieci i młodzieży występują z częstością 0,3–1,0:1 000 000/rok (co stanowi 10–20% tego typu guzów w całej populacji); są przyczyną 1,7% (0,5–2,0%) nadciśnienia tętniczego w tej grupie wiekowej. 
• W 90% to postać łagodna, a 10% to guzy złośliwe.

Patogeneza

Fizjologia

• Aktywacja układu współczulnego skutkuje uwalnianiem katecholamin. 
• Z tyrozyny jako prekursora wytwarzane są katecholaminy: dopamina, noradrenalina i adrenalina.
• Efekty działania katecholamin obejmują m.in.^15-16:
• podwyższenie ciśnienia tętniczego (skurcz naczyń, aktywacja układu renina-angiotensyna)
• przyspieszenie tętna
• rozszerzenie oskrzeli
• zmniejszenie ruchliwości jelit i wydzielania jelitowego
• podwyższenie stężenia glukozy i wolnych kwasów tłuszczowych.

Patofizjologia

• Objawy kliniczne wynikają z nieprawidłowej nadprodukcji i uwalniania katecholamin.
• Czynnikami wyzwalającymi uwalnianie katecholamin mogą być np.:
• wysiłek fizyczny (zwiększony przepływ krwi)
• bodźce fizyczne (np. uraz, manipulacja chirurgiczna, uciśnięcie brzucha)
• obfity posiłek, alkohol, stres.
• Zwiększone uwalnianie katecholamin może być spowodowane podaniem lub odstawieniem leków, np.:
  • leczenie trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, SSRI, SNRI¹²
  • podanie efedryny, fenylefryny, ACTH, fenotiazyny, amfetaminy, metoklopramidu, niektórych leków stosowanych do znieczuleń, glikokortykosteroidów
  • odstawienie takich leków jak beta-blokery czy klonidyna.

Nowotwór złośliwy

• 90% guzów chromochłonnych jest łagodnych, a 10% to guzy złośliwe.
• Na podstawie badania histopatologicznego nie można potwierdzić ani wykluczyć zmiany złośliwej.
• Złośliwość danej zmiany można stwierdzić tylko na podstawie obecności przerzutów czyli guza o utkaniu guza chromochłonnego w miejscach gdzie fizjologicznie nie występuje tkanka chromochłonna (zazwyczaj do okolicznych węzłów chłonnych, wątroby, płuc, kości, mózgu).
• Z definicji nowotwór złośliwy występuje w przypadku wykrycia przerzutów.¹⁷

Czynniki predysponujące

• Choroby dziedziczne (patrz wyżej).

ICD-10

• D35 Nowotwór niezłośliwy innych i nieokreślonych gruczołów wydzielania wewnętrznego.
  • D35.0 Nadnercze.
• E27.5 Nadczynność rdzenia nadnerczy.
• C74 Nowotwór złośliwy nadnerczy.
  • C74.1 Rdzeń nadnerczy.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie objawowego guza chromochłonnego opiera się na trzech kryteriach:
  1. na podstawie objawów klinicznych
  2. stwierdzeniu nadmiaru hormonów
  3. obrazowaniu z lokalizacją guza.

Diagnostyka różnicowa

• Pierwotne nadciśnienie.
• Diagnostyka różnicowa układu endokrynologicznego:
  • nadczynność tarczycy
  • guz neuroendokrynny
  • hipoglikemia
  • rak rdzeniasty tarczycy
  • objawy menopauzy.
• Diagnostyka różnicowa układu sercowo-naczyniowego:
  • niewydolność serca
  • arytmie
  • choroba niedokrwienna serca
  • upośledzenie odruchu z baroreceptorów.
• Diagnostyka różnicowa układu neurologicznego:
  • migrena
  • udar
  • padaczka
  • oponiak
  • zespół posturalnej tachykardii ortostatycznej.
• Inne:
  • porfiria
  • mastocytoza
  • lęk napadowy
  • leki
  • nadużywanie substancji uzależniających.

Wywiad 

• Objawy u pacjentów z guzem chromochłonnym są bardzo zmienne.¹⁸
• Klasyczna triada obejmująca uczucie kołatania serca, ból głowy i pocenie się występuje tylko u 15–24%.
• Możliwe objawy:
  • nadciśnienie tętnicze: 80–100%:
    • 40–50% trwale, 40–50% napadowo
  • ból głowy: 70–90%
  • pocenie się: 65–70%
  • kołatanie serca: 65–70%
  • nietolerancja ciepła: 40–70%
  • drżenie mięśniowe: 40–50%
  • bladość skóry: 40–45%
  • utrata masy ciała: 35–40%
  • nerwowość, lęk, napady paniki: 35–40%
  • dusznica bolesna: 20–50%
  • objawy hipotensji ortostatycznej
  • nadmiernie rozszerzone źrenice.
• Do objawów mniej typowych można zaliczyć:
  • nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego podczas próby wysiłkowej
  • ostry zespół wieńcowy
  • zaburzenia rytmu i przewodzenia serca
  • kardiomiopatia (w tym kardiomiopatia takotsubo lub typu odwróconego takotsubo) z objawami ostrej lub przewlekłej niewydolności serca
  • nudności, wymioty
  • ból brzucha
  • zaparcie, ostre rozdęcie okrężnicy
  • w przypadku lokalizacji w pęcherzu moczowym – zwyżki ciśnienia tętniczego towarzyszące mikcji
  • nadciśnienie tętnicze z towarzyszącym krwinkomoczem.
• PPGL ujawniający się w okresie ciąży – poronienie, przedwczesne oddzielenie łożyska, napadowy wzrost ciśnienia tętniczego podczas znieczulenia do cięcia cesarskiego.
• W przypadku występowania napadowego częstość występowania może wahać się od kilku razy dziennie do jednego razu w miesiącu, a czas trwania od sekund do godzin.¹⁹
• Wraz ze wzrostem guza zwykle zwiększa się częstość i czas trwania napadów.¹⁹
• Objawy charakterystyczne dla zespołów mnogich nowotworów układu wydzielania wewnętrznego (mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza typu 2, choroba von Hippla-Lindaua, nerwiakowłókniakowatość typu 1, zespół rodzinnych przyzwojaków, rodzinny guz chromochłonny).
• Bóle kostne (w przypadku przerzutów, które najczęściej mają miejsce do układu kostnego). 
• Może przebiegać bezobjawowo (również z prawidłowym ciśnieniem tętniczym).

Stany zagrożenia życia:

• Martwica krwotoczna guza i jego pęknięcie – ból brzucha, tachykardia, nudności, wymioty, nadciśnienie tętnicze, hipotensja, objawy ostrego brzucha i wstrząs.
• Guz chromochłonny ujawniający się podczas znieczulenia ogólnego lub zabiegu operacyjnego – dramatyczny wzrost ciśnienia tętniczego.

Badanie fizykalne

• Ciśnienie tętnicze:
  • nadciśnienie tętnicze.
• Rytm:
  • tachykardia zatokowa.
  • arytmie
• Skóra:
  • bladość skóry,  Nadmierne pocenie się.
• Masa ciała:
  • utrata masy ciała.
• Układ neurologiczny:
  • drżenie mięśniowe.
• Wskazówki świadczące o występowaniu zespołów dziedzicznych (np. nerwiakowłókniaki i plamy barwy kawy z mlekiem (café au lait) przy nerwiakowłókniakowatości, budowa marfanoidalna przy MEN2B).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

EKG 

• Tachykardia zatokowa.
• Arytmie.
• Zmiany sugerujące przerost lewej komory serca (zobacz także Lista kontrolna EKG).

RTG klatki piersiowej

• Jeśli istnieją kliniczne podejrzenia zastoju w krążeniu płucnym.

Badanie USG

• Obecność guza nadnercza, prawdopodobnie również jako przypadkowe rozpoznanie (incydentaloma).
• W przypadku incydentaloma nadnerczy >1 cm, niezależnie od objawów klinicznych, należy przeprowadzić dalszą diagnostykę w celu wykluczenia zaburzeń hormonalnych lub nowotworu złośliwego.

Ogólna diagnostyka laboratoryjna

• Glukoza, HbA1c:
  • 30–40% pacjentów z guzem chromochłonnym ma cukrzycę^12,20
  • u młodych pacjentów z nadciśnieniem i prawidłową masą ciała wykrycie cukrzycy może wskazywać na guz chromochłonny.²⁰

Diagnostyka specjalistyczna

Diagnostyka laboratoryjna guza chromochłonnego 

• Swoista diagnostyka laboratoryjna guza chromochłonnego polega na ilościowym pomiarze metabolitów katecholamin.^21-22
• Stopniowa procedura laboratoryjnego wykrywania/wykluczania guza chromochłonnego¹²:
  1. badanie przesiewowe pod kątem wolnych metoksykatecholamin w osoczu(metoksynoradrenaliny, metoksyadrenaliny, metoksytyraminy),  (alternatywnie frakcjonowanych metanefryn w próbce moczu ze zbiórki dobowej (metoksynoradrenalina [normetanefryna], metoksyadrenalina [metanefryna] i 3-metoksytyramina):
     • Wzrost >2 razy powyżej górnej wartości normy wskazuje na obecność guza chromochłonnego
  2. w przypadku granicznego podwyższenia stężenia metanefryn (od 1 do 2 razy powyżej górnej granicy normy) należy powtórzyć oznaczenie w standardowych warunkach: 
     • >30 minut w pozycji leżącej przed pobraniem krwi (pobranie krwi również w pozycji leżącej)
     • odstawienie leków, które wpływają na stężenie metanefryn (beta-blokery, sympatykomimetyki, paracetamol, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, L-dopa, sulfasalazyna itp.), unikanie stresu
     • przy wzroście >2 razy powyżej górnej granicy normy guz chromochłonny jest udowodniony
  3. jeśli zwiększone stężenie metanefryn jest ponownie graniczne, należy należy rozważyć przeprowadzenie testu hamowania wydzielania katecholamin z klonidyną oraz oznaczyć chromograninę A w surowicy.
• Należy poinformować pacjenta jak przeprowadzić dobową zbiórki moczu oraz o zakazie spożywania w tym okresie orzechów, bananów, owoców cytrusowych, słodyczy zawierających wanilinę, a także picia mocnej kawy i herbaty.

Wskazania do badania laboratoryjnego w kierunku guza chromochłonnego

• Diagnostyka laboratoryjna powinna być przeprowadzana w następujących sytuacjach^7,12,23:
  • objawy kliniczne nadmiaru katecholamin, zwłaszcza występujące napadowo
  • objawy nadmiaru katecholamin po podaniu leku, zabiegu chirurgicznym lub znieczuleniu
  • niewyjaśniona zmienność ciśnienia tętniczego, niekontrolowane ciśnienie tętnicze
  • guz chromochłonny w wywiadzie rodzinnym
  • predyspozycje genetyczne lub objawy zespołu genetycznego, w przebiegu którego występują guzy chromochłonne
  • incydentaloma nadnerczy, również u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem tętniczym.

Dalsza diagnostyka laboratoryjna

• W przypadku niejednoznacznej diagnostyki początkowej z granicznymi stężeniami metanefryn należy rozważyć wykonanie dodatkowych badań:
  • test hamowania wydzielania katecholamin klonidyną
  • oznaczanie chromograniny A w surowicy.
• Badania najlepiej wykonać w specjalistycznym ośrodku.¹²
• Jeśli jeden test jest pozytywny, guz chromochłonny jest uważany za potwierdzony laboratoryjnie, dwa ujemne wyniki testu sprawiają, że guz chromochłonny jest mało prawdopodobny, w razie potrzeby monitorowanie przebiegu.¹²
• Test z klonidyną:
• przed badaniem 12 godzin odpoczynku w łóżku
• pobieranie próbek krwi w spoczynku i 3 godziny po doustnym podaniu 300 mcg klonidyny
• klonidyna, jako działający ośrodkowo agonista alfa-2, zwykle prowadzi do zmniejszenia uwalniania katecholamin za pośrednictwem układu współczulnego, lecz w przypadku guza chromochłonnego nie dochodzi do zmniejszenia poziomu katecholamin
• w trakcie badania należy ściśle monitorować ciśnienie tętnicze.
• Oznaczanie chromograniny A:
  • chromogranina A jest markerem nowotworowym guzów neuroendokrynnych o wysokiej swoistości²⁴
  • stężenie chromograniny A koreluje z masą guza, ale nie z wysokością nadciśnienia.

Diagnostyka obrazowa

• Wskazanie do lokalizacji guza za pomocą badań obrazowych.^7,12
• TK ze środkiem kontrastowym:
  • TK jest metodą obrazowania z wyboru^7,12,25
  • jest preferowana w stosunku do RM przede wszystkim ze względu na doskonałą rozdzielczość przestrzenną w jamie brzusznej, miednicy i klatce piersiowej⁷
  • umożliwia wykrycie zmian ≥5 mm.
• RM:
• metoda z wyboru w diagnostyce guzów zlokalizowanych w obrębie podstawy czaszki lub szyi
• u chorych z przeciwwskazaniami do użycia kontrastu jodowego lub promieniowania jonizującego:
  • kobiet w ciąży (narażenie na promieniowanie)
  • alergii na środki kontrastowe
  • guza z przerzutami
  • pacjentów z klipsami chirurgicznymi powodującymi artefakty w TK.
• Techniki obrazowania czynnościowego:
  • w przypadkach podejrzenia nowotworu złośliwego i przerzutów należy uzupełniająco wykonać procedury obrazowania czynnościowego^7,12:
    • pozytonowa tomografia emisyjna z użyciem radioznacznika¹⁸ F-fluorodeoksyglukozy (FDG-PET)/TK
    • scyntygrafia z użyciem znakowanej jodem¹²³-metajodobenzylguanidyny (MIBG)²⁶
    • scyntygrafia receptorowa z użyciem znakowanych analogów somatostatyny (pozwala uwidocznić małe guzy, szczególnie w lokalizacji pozanadnerczowej, jeśli wykazują ekspresję receptorów somatostatynowych). 

Testy genetyczne

• Badania genetyczne pełnią obecnie ważną rolę w ogólnej diagnostyce.²⁷
• Dzięki testom genetycznym u 1/3 pacjentów można rozpoznać dziedziczny zespół nowotworowy.
• Chorzy muszą zatem zostać poinformowani o możliwości przeprowadzenia testów genetycznych.¹²
• Badanie genetyczne należy rozważyć u wszystkich pacjentów i jest ono szczególnie wskazane u następujących²³:
  • guz chromochłonny w wywiadzie rodzinnym
  • występowanie zespołu genetycznego
  • choroba z przerzutami
  • obecność czynników ryzyka mutacji:
    • młodzi pacjenci
    • wieloogniskowe lub obustronne guzy nadnerczy
    • guzy pozanadnerczowe (nerwiaki przyzwojowe).
• Badanie genetyczne może zidentyfikować pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia przerzutów i ściśle ich monitorować.²³

Badanie histologiczne

• Umożliwia potwierdzenie rozpoznania PPGL, ale nie pozwala na różnicowanie między guzem złośliwym a niezłośliwym (obecnie jedynym powszechnie przyjętym kryterium złośliwości guza jest występowanie przerzutów). 
• Nie należy wykonywać biopsji w razie podejrzenia guza chromochłonnego.

Rozpoznanie

• Podstawowym kryterium rozpoznania klinicznego jest stwierdzenie zwiększonego stężenia metabolitów katecholamin w osoczu lub zwiększonego ich wydalania z moczem oraz zlokalizowanie guza w badaniach obrazowych.
• W PPGL niewydzielających katecholamin rozpoznanie kliniczne ustala się na podstawie wyników badań obrazowych i czynnościowych.
• Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania histologicznego guza.

Procedura w sytuacji przypadkowo wykrytego guza nadnercza (incydentaloma)

• Nierzadko zdarza się, że guzy nadnerczy są wykrywane przypadkowo („incydentaloma”).^28-29
  • 1/3 guzów chromochłonnych jest wykrywana głównie przypadkowo w badaniach obrazowych lub podczas operacji.
• 4-5% incydentaloma nadnerczy to guzy chromochłonne.
• W przypadku nieoczekiwanego wykrycia guza należy wykluczyć (lub potwierdzić) guz chromochłonny.
• Ogólnie rzecz biorąc, incydentaloma powinny być omawiane interdyscyplinarnie, jeśli ma zastosowanie 1 z następujących kryteriów³⁰:
  1. brak jednoznacznej zgodności wyników obrazowania z łagodną zmianą
  2. objawy sugerujące nadmiar hormonów
  3. znaczący wzrost guza podczas monitorowania przebiegu
  4. planowana operacja nadnerczy.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku guza chromochłonnego już wykrytego za pomocą badań laboratoryjnych w ramach pierwotnej diagnostyki w praktyce lekarza rodzinnego lub w przypadku podejrzenia guza chromochłonnego w celu dalszej diagnostyki.

Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty

Leczenie

Cel leczenia

• Usunięcie chirurgiczne guza.

Ogólne informacje o leczeniu

• Farmakologiczne przygotowanie do operacji:
  • przed chirurgicznym usunięciem guza konieczne jest przez 14-21 dni leczenie wstępne lekami blokującymi receptory adrenergiczne alfa (zmniejszenie wpływu katecholamin na naczynia krwionośne).
• Operacja:
  • można operować laparoskopowo lub klasycznie.
  • procedura zależy, między innymi, od wielkości guza i podejrzenia złośliwości. 
• Złośliwe guzy chromochłonne:
  • opcjami uzupełniającymi chirurgiczną resekcję guza są leczenie za pomocą¹³¹I-MIGB, chemioterapia lub stosowanie inhibitorów kinazy tyrozynowej.

Leczenie farmakologiczne

• Bez odpowiedniego przygotowania za pomocą leków, nadmierny wzrost katecholamin może powodować zagrażające życiu powikłania, szczególnie podczas wprowadzania znieczulenia i resekcji guza.³¹
• Celem wstępnego leczenia farmakologicznego jest:
  • przedoperacyjna kontrola ciśnienia tętniczego (w napadowym wzroście ciśnienia tętniczego należy podać fentolaminę 2–5 mg dożylnie, w razie potrzeby powtórzyć wstrzyknięcie
  • leczenie i zapobieganie przełomom nadciśnieniowym
  • leczenie arytmii i zapobieganie nim.
• Lekami pierwszego wyboru są alfa-blokery (fenoksybenzamina, doksazosyna) ⁷:
  • żadna z obu substancji nie jest uważana za lepszą, ale w przypadku fenoksybenzaminy istnieje większe doświadczenie kliniczne²³
  • dawkowanie fenoksybenzaminy: dawka początkowa 5 mg, dawka docelowa 1 mg/kg masy ciała na dobę podzielona na 3 dawki dzienne¹²
  • w przypadku nieskuteczności blokady receptorów α można dołączyć antagonistę wapnia (np. amlodypinę 5–10 mg doustnie, raz dziennie)
  • ważne jest właściwe nawodnienie
  • w chorych ze znacznie przyspieszoną czynnością serca można dołączyć kardioselektywny beta-bloker, dopiero po zablokowaniu receptorów alfa.
• 3–4 dni przed operacją należy zastosować dodatkową beta-blokadę propranololem lub atenololem. ¹²
  • Celem jest normalizacja ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca w okresie okołooperacyjnym.¹²
• W celu uniknięcia pooperacyjnych postaci niedociśnienia zaleca się dietę bogatą w sól kuchenną i przyjmowanie dużej ilości płynów⁷
• Przygotowanie przedoperacyjne jest takie samo w przypadku niezłośliwych i złośliwych guzów chromochłonnych. 
• Przyjmuje się, że receptory alfa są właściwie zablokowane, jeżeli:
  • w ciągu 24 h poprzedzających operację nie stwierdza się: ciśnienia tętniczego >160/90 mmHg oraz epizodów hipotensji ortostatycznej <80/45 mmHg
  • w okresie 7 dni poprzedzających operację nie stwierdza się w EKG: uniesienia odcinka ST i odwrócenia załamka T oraz przedwczesnych pobudzeń (>1/5 min).

Leczenie chirurgiczne 

• Usunięcie metodą laparoskopową jest zalecane w przypadku większości guzów chromochłonnych nadnerczy⁷:
  
  • mniejsza utrata krwi i krótszy pobyt w szpitalu.^23,32-33
• Otwarta operacja jest zalecana w przypadku dużych (>6 cm) i inwazyjnie rosnących guzów.⁷
• PPGL zlokalizowane w jamie brzusznej: wykonuje się zwykle operacyjne usunięcie guza metodą laparoskopową.
• PPGL zlokalizowane w klatce piersiowej lub w obrębie głowy i szyi: wybór metody leczenia operacyjnego zależy od ich lokalizacji, wieku chorego i zaawansowania choroby.
• W przypadku obustronnych dziedzicznych guzów chromochłonnych należy przeprowadzić operację oszczędzającą miąższ, aby zachować co najmniej 1/3 jednego nadnercza w celu uniknięcia niewydolności nadnerczy.³⁴

Leczenie złośliwych guzów chromochłonnych

• Najczęstsze miejsca przerzutów:
  • układ kostny (45%)
  • wątroba (35%)
  • węzły chłonne (35%)
  • OUN (10%)
  • opłucna (5%)
  • nerki (5%).
• Jeśli to możliwe, guz powinien zostać całkowicie wycięty.
• W przeciwnym razie interwencja chirurgiczna w celu zmniejszenia masy guza, ponieważ inne procedury leczenia są bardziej skuteczne przy zmniejszonej masie guza. 
• W przypadku niekompletnej resekcji i dobrego wychwytu znacznika, późniejsza terapia izotopowa z użyciem ¹³¹I-MIBG lub DOTATATE/DOTATOC.
• Przy dalszym rozwoju guza można rozważyć chemioterapię (cyklofosfamid/winkrystyna/dakarbazyna), a także od niedawna leczenie inhibitorem kinazy tyrozynowej - sunitinib.
• W przypadku przerzutów do układu kostnego, ewentualnie uzupełniająca zewnętrzna radioterapia.
• W przypadku guzów nieresekcyjnych metodą z wyboru jest leczenie ¹³¹I-MIBG; najlepiej udokumentowanym schematem chemioterapii jest skojarzenie cyklofosfamidu, winkrystyny i dakarbazyny.

Powikłania

• Nacisk kładziony jest na powikłania w kontekście przełomów nadciśnieniowych^35-40:
  • arytmie
  • obrzęk płuc
  • zawał serca/wstrząs
  • udar.
• Po resekcji guza możliwe są także objawowe postacie niedociśnienia.
• Zarówno lepsze przygotowanie przedoperacyjne, jak i nowoczesne procedury anestezjologiczne i techniki chirurgiczne zmniejszyły śmiertelność okołooperacyjną do mniej niż 1%.^23,41

Przebieg i rokowanie

• Ze względu na częste początkowo nieswoiste objawy, chorobę rozpoznaje się średnio z 3-letnim opóźnieniem.²³
• Wskaźnik 5-letniego przeżycia u pacjentów z niezłośliwym guzem chromochłonnym wynosi >95%.¹⁹
• Niezależnymi czynnikami predykcyjnymi nawrotu są⁴²:
  • wiek
  • choroba rodzinna (3,4-krotny wzrost)
  • lokalizacja w prawym nadnerczu (3,1-krotny wzrost w porównaniu z lewym nadnerczem)
  • lokalizacja poza nadnerczem (11,2-krotny wzrost w porównaniu z lewym nadnerczem).
• Wskaźnik 5-letniego przeżycia u pacjentów ze złośliwym guzem chromochłonnym wynosi <50% ¹⁹:
  • duża zmienność przebiegów — od 1 miesiąca do 17 lat.
• Niekorzystne czynniki rokownicze związane z większym ryzykiem rozwoju złośliwego PPGL:
  • wielkość guza (>5 cm)
  • lokalizacja pozanadnerczowa
  • mutacja genu SDHB
  • zwiększone stężenie metoksytyraminy w osoczu.

Dalsze postępowanie

• Monitorowanie przebiegu u pacjentów, którzy przeszli operację jest ważne z trzech głównych powodów²³:
  1. niecałkowita resekcja
  2. nawroty
  3. przerzuty.
• Coroczna kontrola wszystkich operowanych pacjentów przez co najmniej 10 lat.¹⁷
• Pacjenci wysokiego ryzyka (w młodym wieku, z chorobą dziedziczną, dużym guzem i/lub guzem pozanadnerczowym) powinni być poddawani corocznej kontroli przez całe życie.¹⁷
• Monitoring przebiegu choroby powinien obejmować następujące elementy²³:
  • wywiad lekarski
  • pomiary ciśnienia tętniczego
  • pomiar metanefryn w surowicy (lub moczu).

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Guz chromochłonny.