Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Przysadka mózgowa (glandula pituitaria, hypophysis) znajduje się w środkowym dole czaszki, w siodle tureckim.
• Przysadka mózgowa składa się z 2 części: przedniego płata (część gruczołowa) i tylnego płata (część nerwowa).¹
• Często nazywana jest gruczołem nadrzędnym (master gland), wytwarza hormony stymulujące funkcjonowanie innych gruczołów dokrewnych w organizmie. 
• Choroby przysadki zwykle objawiają się więc zaburzeniami w układzie hormonalnym w postaci zespołów objawów wynikających z nadmiaru i niedoboru hormonów.
• Niekiedy na pierwszy plan wysuwają się objawy miejscowe spowodowane uciskiem przez guz przysadki, takie jak ból głowy, objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych, ograniczenie pola widzenia, a także objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego.²

Epidemiologia guzów przysadki

• 10% wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych to guzy przysadki.
• W około 10% wszystkich wykonywanych badań post mortem wykrywa się gruczolaki przysadki, które często są bardzo małe.¹
• Zapadalność wynosi 1,3–2,1/1 000 000 osób rocznie
  • 30–50% przypadków jest rozpoznawanych w wieku dziecięcymi.
  • Zapadalność dwuszczytowa: u dzieci w wieku 5–10 lat i dorosłych w wieku 50–75 lat.

Anatomia kliniczna i fizjologia

• Anatomia
  • Przysadka mózgowa jest wielkości groszku i znajduje się w siodle tureckim, które mieści się w środkowym dole czaszki.
  • Składa się z przedniego i tylnego płata.
  • Przysadka mózgowa jest czynnościowo i anatomicznie połączona z podwzgórzem za pośrednictwem szypuły przysadki.
• Fizjologia
  • Przedni płat przysadki mózgowej (część gruczołowa) wytwarza 6 hormonów:
    • prolaktynę (PRL)
    • hormon wzrostu (GH) (somatotropinę)
    • hormon adrenokortykotropowy (ACTH)
    • hormon luteinizujący (LH)
    • hormon folikulotropowy (FSH) 
    • hormon tyreotropowy (TSH).
  • Istnieją określone narządy docelowe dla każdego z tych hormonów, a także mechanizmy sprzężenia zwrotnego wydzielania hormonów przysadki i hormonów gruczołów obwodowych.
  • Tylny płat przysadki mózgowej (częśc nerwowa) służy jako magazyn hormonu antydiuretycznego i oksytocyny, które są wytwarzane w podwzgórzu.

Etiologia i patogeneza

• Zaburzenia przysadki mogą być związane z objawami wynikającymi z masy guza, a także z objawami niedoczynności lub nadczynności przysadki.

Izolowana i wielohormonalna niedoczynność przysadki

• Może wystąpić izolowany lub mnogi brak/niedobór wytwarzania hormonów przysadkowych.
• Przyczyny:
  • wady genetyczne
  • guzy
  • zmiany zapalne (zaburzenia autoimmunologiczne, ropień przysadki mózgowej)
  • sarkoidoza
  • uraz
  • napromieniowanie
  • zespół pustego siodła
  • zespół Sheehana (poporodowa martwica przysadki)
    • duże krwawienie okołoporodowe prowadzi do udaru niedokrwiennego przysadki matki.³

Gruczolaki przysadki

• Guzy w okolicy przysadki to zazwyczaj gruczolaki.⁴
• Znaczne różnice wielkości, tempa wzrostu, objawów klinicznych oraz naciekania sąsiednich tkanek.
• Około 10% ma charakter miejscowo inwazyjny.
  • Naciekają w pierwszej kolejności ściany siodła tureckiego.
  • Objawy mogą obejmować ból głowy, upośledzenie czynności poszczególnych nerwów czaszkowych, ograniczenie pola widzenia spowodowane uciskiem na nerwy wzrokowe oraz objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego.
  • Rak przysadki – definiowany jako nowotwór przysadki dający przerzuty jest bardzo rzadki (do tej pory opisano kilkaset przypadków), natomiast guzy przysadki mogą przebiegać w sposób agresywny: z szybkim wzrostem, naciekaniem struktur obocznych, brakiem reakcji na politerapię.
• Klasyfikacja guzów przysadki według wytwarzania hormonów:
  • 25–30% prolaktyna
  • 20–25% brak wytwarzania hormonów
  • 15–20% somatotropina (prowadzi do akromegalii)
  • 10–15% ACTH (zespół Cushinga)
  • 5% guzy mieszane wydzielające zarówno prolaktynę, jak i somatotropinę
  • 3–5% gonadotropina (LH i FSH)
  • nowotwory wytwarzające TSH są rzadkie.
• Klasyfikacja według rozmiaru:
  • mikrogruczolak (<10 mm)
  • makrogruczolak (≥10 mm)
  • guz olbrzymi (≥40 mm).

Czaszkogardlak

• Pochodzi z ektodermalnych pozostałości kieszonki Rathkego, zlokalizowanych w siodle tureckim i regionie okołosiodłowym.
• Histologicznie niezłośliwy, ale ze względu na lokalizację może prowadzić do objawów masy guza z ubytkami pola widzenia, objawami wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego lub niedoczynnością przysadki.
• Możliwe objawy: ból głowy, zaburzenia widzenia, wielomocz, polidypsja, zaburzenia wzrastania u dzieci, ewentualnie zaburzenia odżywiania: otyłość/anoreksja.

Guz prolaktynowy (Prolaktinoma)

• Gruczolak przysadki wydzielający prolaktynę to najczęściej występujący hormonalnie czynny guz przysaki.²
• Objawy obejmują: zaburzenia miesiączkowania/brak miesiączki i mlekotok u kobiet, zmniejszenie libido (u mężczyzn, u kobiet), niepłodność (u mężczyzn, u kobiet), zaburzenia wzwodu i ginekomastia u mężczyzn.

Akromegalia

• Akromegalia jest prawie zawsze (>99%) spowodowana gruczolakiem przysadki wydzielającym hormon wzrostu.
• W większości przypadków (około 70%) jest to powoli rozwijający się makrogruczolak.
• Główne objawy:
  • u dzieci i młodzieży patologiczny wzrost (gigantyzm)
  • powiększenie rąk i stóp (z gr. acro – olbrzymie, megalos – kończyny), zmiany rysów twarzy z powiększeniem szczęki i żuchwy, nosa, uszu, języka, warg
  • pogrubienie rysów twarzy
  • wzmożone pocenie się
  • zespół cieśni nadgarstka
  • zespół bezdechu sennego
  • liczne objawy ze strony różnych narządów (m.in. nadciśnienie, kardiomiopatia, zaburzenia rytmu, zaburzenia metaboliczne).

Zespół Cushinga

• Gruczolak przysadki wytwarzający ACTH.
• Z powodu zwiększonego wydzielania ACTH dochodzi do obustronnej hiperplazji kory nadnerczy i nadmiernego wydzielania kortyzolu.
• Objawami mogą być:
  • przyrost masy ciała
  • otyłość brzuszna
  • twarz księżycowata
  • bawoli kark
  • szybka męczliwość
  • miopatia proksymalna
  • łatwe siniaczenie
  • rozstępy
  • hirsutyzm
  • zaburzenia psychiczne
  • brak miesiączki
  • osteoporoza
  • nadciśnienie.

Niewydolność kory nadnerczy

• Jeśli wydzielanie ACTH z przysadki jest zmniejszone, dochodzi do wtórnej niewydolności kory nadnerczy.
• Wtórna niedoczynność kory nadnerczy prowadzi do:
  • hipopigmentacji (skóra jest blada)
  • osłabienia, utraty energii
  • zmniejszenia apetytu, utraty masy ciała
  • wielomoczu, odwodnienia
  • bólu brzucha, nudności, wymiotów 
  • bólu mięśni i stawów
  • zawrotów głowy
  • obniżenia nastroju i innych zmian psychicznych
  • hipoglikemii, zwłaszcza u dzieci
  • przełom nadnerczowy charakteryzuje się ciężkim niedociśnieniem lub wstrząsem hipowolemicznym, ostrym bólem w jamie brzusznej, wymiotami i często gorączką.

Moczówka prosta

• Uszkodzenie przysadki lub podwzgórza może prowadzić do moczówki prostej.
• Niedobór hormonu antydiuretycznego (ADH/wazopresyny) prowadzi do polidypsji, poliurii, nykturii, ewentualnie hipernatremii.

Wtórna niedoczynność tarczycy

• Zmniejszone wydzielanie hormonu tyreotropowego (TSH) może prowadzić do niedoczynności tarczycy.
• W badaniach stwierdza się zmniejszenie stężenia FT4 i FT3 w surowicy, któremu towarzyszy obniżone stężenie TSH (TSH może też być w granicach referencyjnych, ale nieadekwatnie do stężenia fT4).
• W przeciwieństwie do pierwotnej niedoczynności tarczycy, we wtórnej niedoczynności tarczycy obniżonemu stężeniu fT4/ft3 nie towarzyszy adekwatny wzrost stężenia TSH.

Udar przysadki

• Udar krwotoczny przysadki (najczęściej nieczynnych hormonalnie gruczolaków) to choroba rzadka, ale ważne jest, aby szybko i właściwie ją rozpoznać.
• Wiąże się z szybkim wzrostem objętości guza i objawami w postaci nagłego wystąpienia silnego bólu głowy, zaburzeń widzenia, podwójnego widzenia⁵, wymiotów i zaburzeń świadomości.
• Ponadto może wystąpić szybko pojawiająca się niedoczynność przysadki w zakresie osi nadnerczowej, wymagająca pilnej interwencji farmakologicznej.
• Rezonans magnetyczny może czasami wykryć udar przysadki, który wystąpił wcześniej, a pacjent tego nie zauważył.

Czynniki predysponujące

• Guzy przysadki – predyspozycje genetyczne np. mutacja AIP, MEN–1.
• Niedoczynność przysadki – naświetlanie okolic głowy, uraz lub operacja, immunoterapia.

ICD–10

• E22 Nadczynność przysadki.
  • E22.0 Akromegalia i gigantyzm przysadkowy.
  • E22.1 Hiperprolaktynemia.
  • E22.2 Zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego.
  • E22.8 Inna postać nadczynności przysadki.
  • E22.9 Nadczynność przysadki, nieokreślona.
• E23 Niedoczynność i inne zaburzenia przysadki.
  • E23.0 Niedoczynność przysadki.
  • E23.1 Niedoczynność przysadki polekowa.
  • E23.2 Moczówka prosta.
  • E23.3 Zaburzenia funkcji podwzgórza niesklasyfikowane gdzie indziej.
  • E23.6 Inne choroby przysadki.
  • E23.7 Zaburzenia przysadki, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Choroby przysadki rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych związanych z nadmiarem/niedoborem hormonów, w związku z objawami masy guza lub przypadkowo w ramach badań obrazowych głowy.

Diagnostyka różnicowa

• Jadłowstręt psychiczny.
• Pierwotna niewydolność kory nadnerczy.
• Pierwotna niedoczynność tarczycy.
• Stres i zaburzenia podwzgórza mogą prowadzić do wzrostu poziomu prolaktyny.
• Leki takie jak leki przeciwpsychotyczne, resperyna, metoklopramid, metylodopa i prawdopodobnie doustne środki antykoncepcyjne zawierające estrogen mogą prowadzić do wzrostu poziomu prolaktyny.
• Niedoczynność tarczycy może prowadzić do hiperprolaktynemii z mlekotokiem.

Wywiad lekarski

Podejrzenie zaburzenia przysadki 

• Objawy kliniczne niedoczynności tarczycy, niskie stężenie fT4 i niskie/prawidłowe stężenie TSH.
• Objawy niewydolności nadnerczy
  • niedociśnienie, hipowolemia, gorączka, wielomocz, blade zabarwienie powłok.
• Kobiety z niepłodnością/brakiem miesiączki/mlekotokiem/utratą libido.
• Mężczyźni z zaburzeniami erekcji/utratą libido/ginekomastią.
• Pacjenci z objawami akromegalii
  • wysoki wzrost, powiększenie rąk i stóp, zmiany rysów twarzy, duży nos, język, małżowiny uszne i wargi; przerwy między zębami; osłabienie mięśni, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, często nadciśnienie, powiększenie serca.
• Wielomocz, polidypsja.
• Adynamia, przyrost masy ciała, zanik mięśni, ale także tachykardia lub depresja mogą wskazywać na zaburzenia hormonalne.
• Otyłość.
• Ból głowy.
• Zaburzenia ostrości wzroku i pola widzenia
  • ucisk na skrzyżowanie nerwów wzrokowych z niedowidzeniem połowiczym dwuskroniowym.
• Zaburzenia nerwów czaszkowych.

Badanie fizykalne

• Wyniki zależą od charakteru zaburzeń: nadmiar/niedobór hormonów tropowych.
• Badanie fizykalne z oceną cech klinicznych charakterystycznych dla danej jednostki chorobowej (np. akromegalia, choroba Cushinga).
• Ubytki pola widzenia można potwierdzić badaniem perymetrycznym.

Badania uzupełniające

Badania laboratoryjne

• Wydzielanie większości hormonów przysadki jest związane z charakterystycznym rytmem okołodobowym.

Podstawowe badania laboratoryjne w praktyce lekarza rodzinnego

• Hb, sód, potas, wapń, kreatynina, glukoza, mocz ogólny, TSH, fT4.

Dalsze badania laboratoryjne w poradni specjalistycznej

• W przypadku podejrzenia nadczynności lub niedoczynności przysadki, chorego należy skierować do endokrynologa, w celu oceny funkcji przysadki:
  • TSH, fT4
  • prolaktyna 
  • kortyzol (godzina 8.00), ACTH
  • IGF–1, GH
  • LH, FSH, SHBG, estradiol i progesteron u kobiet oraz testosteron u mężczyzn.

Interpretacja wyników

• Akromegalia: podwyższone stężenie IGF-1 w surowicy, brak supresji wydzielania hormonu wzrostu przy użyciu testu hamowania glukozą (test doustnego obciążenia glukozą).
• Choroba Cushinga: nieprawidłowy rytm dobowy kortyzolu, wysoki nocny kortyzol (uwaga: ranny kortyzol może być prawidłowy)
  • Kortyzol można oznaczyć w surowicy, w ślinie oraz w próbce moczu ze zbiórki dobowej.
  • Dodatkowo test hamowania deksametazonem, w trakcie dalszej diagnostyki test z CRH lub desmopresyną.
• Moczówka prosta: ocena dobowej diurezy, osmolalność moczu, osmolalność surowicy, elektrolity. W trakcie dalszej diagnostyki test odwodnieniowy, test z desmopresyną.
• Niedoczynność przysadki w zakresie osi gonadowej rozpoznaje się w przypadku wykrycia niskiego stężenia LH i FSH w połączeniu z niskim stężeniem estradiolu u kobiet i niskim stężeniem testosteronu u mężczyzn.
• Niedoczynność osi somatotropowej: niskie stężenie IGF–1.
• Niedoczynność osi nadnerczowej: niskie ranne stężenie kortyzolu i niskie stężenie ACTH.
• Często konieczne jest wykonanie testu z Synacthenem, CRH lub desmopresyną do potwierdzenia niedoczynności osi nadnerczowej.
• Niedoczynność osi tarczycowej: niskie stężenie fT4 przy obniżonym lub (UWAGA) prawidłowym (nieadekwatnie) stężeniu TSH w surowicy.
• Pojawienie się niedoczynności przysadki może mieć charakter sekwencyjny: często jako pierwsze zanika wydzielanie hormonu wzrostu, następnie gonadotropin (LH i FSH), ACTH, TSH i prolaktyny.

 Rezonans Magnetyczny (RM)

• RM jest narzędziem z wyboru do wykrywania chorób przysadki. W przypadku przeciwwskazań do RM możliwe jest również wykonanie TK.^6-8

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia zaburzeń funkcji przysadki lub objawów guza przysadki.
• Choroby przysadki powinny być zawsze leczone w sposób interdyscyplinarny przez endokrynologów, neurochirurgów, okulistów, ewentualnie lekarzy intensywnej terapii lub radioterapeutów.
• Niektóre niedobory hormonów mogą stanowić poważne zagrożenie i wymagają jak najszybszej hospitalizacji (np. przełom nadnerczowy lub ostra niewydolność przedniego płata przysadki).

Leczenie

Cele leczenia

• Jeśli to możliwe, leczenie choroby podstawowej.
• Leczenie substytucyjne.

Ogólne informacje o leczeniu

• Gruczolaki przysadki
  • Prolaktinoma: leczeniem z wyboru jest farmakoterapia kabergoliną, leczenie operacyjne zalecane jest w przypadku braku skuteczności leczenia farmakologicznego.
  • W przypadku akromegalii, choroby Cushinga, guzów wydzielających TSH leczeniem pierwszego rzutu jest zabieg neurochirurgiczny.
  • Guzy niewytwarzające hormonów (nieczynne hormonalnie) zwykle wymagają operacji w przypadkach klinicznie potwierdzonego wpływu na pole widzenia lub radiologicznie potwierdzonego wzrostu guza.
  • W przypadku gruczolaków przysadki wykrytych przypadkowo (incydentaloma) uzasadnione może być podejście wyczekujące, obserwacja w badaniach obrazowych.⁹
  • Przed zabiegiem neurochirugicznym konieczna jest ocena funkcji przysadki. W przypadkach pilnych i braku możliwości oceny funkcji przysadki należy zabezpieczyć surowicę do dalszych badań oraz przeprowadzić zabieg w osłonie sterydowej.
  • Po zabiegu neurochirurgicznym możliwe jest pojawienie się niedoczynności przysadki wymagające leczenia substytucyjnego.

Leczenie farmakologiczne

Prolaktinoma

• W leczeniu stosuje się agonistów dopaminy, głównie karbergolinę.
  • Skuteczność leczenia oceniana jest za pomocą oceny stężenia prolaktyny w surowicy oraz zmniejszania wielkości guza.
• W przypadku niepowodzenia leczenia (oporności na leczenie agonistami dopaminy) lub w przypadku bardzo złej tolerancji leczenia bądź ryzyka utraty wzroku, konieczne może być leczenie chirurgiczne.

Akromegalia

• Analogi somatostatyny (np. oktreotyd i lanreotyd) o długim okresie półtrwania hamują uwalnianie hormonu wzrostu i wzrost guza. Mogą być stosowane w przypadku przeciwwskazań do zabiegu chirurgicznego lub jako leczenie adjuwantowe.
• W leczeniu stosowane są również analogi somatostatyny drugiej generacji (pasireotyd) oraz inhibitor receptora dla hormonu wzrostu (pegvisomant).

Moczówka prosta

• Desmopresyna stosowana podjęzykowo jest preparatem z wyboru (dawkowana indywidualnie: 60–120 mcg 2–3 x na dobę), preparaty donosowe 10 mcg na dawkę (dawkowanie indywidualne: 10–20 mcg 1–2 x na dobę).

Leczenie substytucyjne

• W zależności od potrzeb stosuje się hydrokoryzon, L–tyroksynę, testosteron, estrogen lub hormon wzrostu z regularną kontrolą kliniczną i laboratoryjną.

Inne gruczolaki

• Leczeniem pierwszego rzutu gruczolaka wytwarzającego TSH (TSH–oma) jest zabieg neurochirurgiczny. Leczeniem uzupełniającym są analogi somatostatyny, które mogą wpływać na normalizację TSH, zmniejszenie stężenia obwodowych hormonów tarczycy i oraz zmniejszanie objętości guza.

Leczenie chirurgiczne

• Przezklinowy zabieg neurochirurgiczny jest leczeniem pierwszej linii terapeutycznej w większości przypadków guzów czynnych hormonalnie (z wyłączeniem prolaktinoma) oraz guzów z uciskiem na skrzyżowanie wzrokowe.
• W przypadkach, w których nie jest możliwe przezklinowe usunięcie tkanki guza, konieczne jest wykonanie kraniotomii.

Radioterapia

• Radioterapia jest zazwyczaj stosowana jako leczenie uzupełniające (trzecia linia leczenia) w guzach o agresywnym przebiegu.^10-13
• Częstym powikłaniem radioterapii jest niedoczynność przysadki, która może rozwinąć się wiele lat po terapii.

Prolaktinoma

• Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku nietolerancji agonistów dopaminy lub gdy leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Prawidłowe leczenie substytucyjne w przypadku niedoczynności przysadki pozwala na (prawie) normalne funkcjonowanie pacjentów i poprawę jakości życia.
• Leczenie wymaga regularnej kontroli i modyfikacji dawek leków w sytuacjach szczególnych (np. modyfikacja leczenia hydrokortyzonem w czasie infekcji, stresu, zwiększonego wysiłku).

Powikłania

• Zabieg neurochirurgiczny powinien być wykonywany przez neurochirurga doświadczonego w operacjach guzów przysadki (doświadczenie definiowane jest jako wykonanie co najmniej [50 lub 100] zabiegów rocznie).
• Powikłaniem zabiegu może być:
  • krwawienia pooperacyjne
  • płynotok
  • zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych
  • niedoczynność przysadki.

Rokowanie

• Zależy od choroby podstawowej i możliwości leczenia.
• Możliwe są nawroty choroby, tj. odrost guza lub np. nawrót zapalenia przysadki.
• Niedoczynność przysadki po zabiegu chirurgicznym może być przemijająca lub trwała, po radioterapii może wystąpić wiele lat po zabiegu.
• Ubytki pola widzenia mogą być utrwalone, pomimo skutecznego zabiegu operacyjnego.
• Opóźnione rozpoznanie w wybranych chorobach może prowadzić do powikłań sercowo–naczyniowych, cukrzycy, otyłości i niepłodności.¹⁴

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zaburzenia funkcji przysadki.
• Akromegalia.

Ilustracje