Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Choroby przysadki

Streszczenie

  • Definicja: Choroby przysadki stanowią heterogenną grupę zaburzeń. Do najczęstszych należą: guzy przysadki nieczynne hormonalnie lub wydzielające nadmierną ilość hormonów tropowych (akromegalia, choroba Cushinga, prolactinoma); niedobór wydzielania hormonów tropowych (niedoczynność przysadki) i wazopresyny (moczówka prosta) oraz zapalenia przysadki.
  • Epidemiologia: Guzy przysadki są częste, w większości przypadków mają charakter łagodny i nie są istotne klinicznie.
  • Objawy: Obraz kliniczny jest zróżnicowany i zależy od przyczyny choroby. Objawy są wynikiem zaburzeń wydzielania hormonów przysadki (nadmiar lub niedobór). Duże guzy przysadki mogą powodować objawy masy guza.
  • Diagnostyka: Badania hormonalne i rezonans magnetyczny (RM).
  • Leczenie: W przypadku guzów przysadki (czynnych i nieczynnych hormonalnie): leczenie zachowawcze/operacyjne/farmakologiczne. W przypadku niedoczynności przysadki leczenie substytucyjne. W przypadku zapalenia przysadki leczenie zachowawcze (wait and watch)/leczenie glikokortykosteroidami/w rzadkich przypadkach leczenie operacyjne.

Informacje ogólne

Definicja

  • Przysadka mózgowa (glandula pituitaria, hypophysis) znajduje się w środkowym dole czaszki, w siodle tureckim.
  • Przysadka mózgowa składa się z 2 części: przedniego płata (część gruczołowa) i tylnego płata (część nerwowa).1
  • Często nazywana jest gruczołem nadrzędnym (master gland), wytwarza hormony stymulujące funkcjonowanie innych gruczołów dokrewnych w organizmie. 
  • Choroby przysadki zwykle objawiają się więc zaburzeniami w układzie hormonalnym w postaci zespołów objawów wynikających z nadmiaru i niedoboru hormonów.
  • Niekiedy na pierwszy plan wysuwają się objawy miejscowe spowodowane uciskiem przez guz przysadki, takie jak ból głowy, objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych, ograniczenie pola widzenia, a także objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego.2

Epidemiologia guzów przysadki

  • 10% wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych to guzy przysadki.
  • W około 10% wszystkich wykonywanych badań post mortem wykrywa się gruczolaki przysadki, które często są bardzo małe.1
  • Zapadalność wynosi 1,3–2,1/1 000 000 osób rocznie
    • 30–50% przypadków jest rozpoznawanych w wieku dziecięcymi.
    • Zapadalność dwuszczytowa: u dzieci w wieku 5–10 lat i dorosłych w wieku 50–75 lat.

Anatomia kliniczna i fizjologia

  • Anatomia
    • Przysadka mózgowa jest wielkości groszku i znajduje się w siodle tureckim, które mieści się w środkowym dole czaszki.
    • Składa się z przedniego i tylnego płata.
    • Przysadka mózgowa jest czynnościowo i anatomicznie połączona z podwzgórzem za pośrednictwem szypuły przysadki.
  • Fizjologia
    • Przedni płat przysadki mózgowej (część gruczołowa) wytwarza 6 hormonów:
      • prolaktynę (PRL)
      • hormon wzrostu (GH) (somatotropinę)
      • hormon adrenokortykotropowy (ACTH)
      • hormon luteinizujący (LH)
      • hormon folikulotropowy (FSH) 
      • hormon tyreotropowy (TSH).
    • Istnieją określone narządy docelowe dla każdego z tych hormonów, a także mechanizmy sprzężenia zwrotnego wydzielania hormonów przysadki i hormonów gruczołów obwodowcychobwodowych.
    • Tylny płat przysadki mózgowej (częśc nerwowa) służy jako magazyn hormonu antydiuretycznego i oksytocyny, które są wytwarzane w podwzgórzu.

Etiologia i patogeneza

  • Zaburzenia przysadki mogą być związane z objawami wynikającymi z masy guza, a także z objawami niedoczynności lub nadczynności przysadki.

Izolowana i wielohormonalna niedoczynność przysadki

  • Może wystąpić izolowany lub mnogi brak/niedobór wytwarzania hormonów przysadkowych.
  • Przyczyny:
    • wady genetyczne
    • guzy
    • zmiany zapalne (zaburzenia autoimmunologiczne, ropień przysadki mózgowej)
    • sarkoidoza
    • uraz
    • napromieniowanie
    • zespół pustego siodła
    • zespół Sheehana (poporodowa martwica przysadki)
      • duże krwawienie okołoporodowe prowadzi do udaru niedokrwiennego przysadki matki.3

Gruczolaki przysadki

  • Guzy w okolicy przysadki to zazwyczaj gruczolaki.4
  • Znaczne różnice wielkości, tempa wzrostu, objawów klinicznych oraz naciekania sąsiednich tkanek.
  • Około 10% ma charakter miejscowo inwazyjny.
    • Naciekają w pierwszej kolejności ściany siodła tureckiego.
    • Objawy mogą obejmować ból głowy, upośledzenie czynności poszczególnych nerwów czaszkowych, ograniczenie pola widzenia spowodowane uciskiem na nerwy wzrokowe oraz objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego.
    • Rak przysadki – definiowany jako nowotwór przysadki dający przerzuty jest bardzo rzadki (do tej pory opisano kilkaset przypadków), natomiast guzy przysadki mogą przebiegać w sposób agresywny: z szybkim wzrostem, naciekaniem struktur obocznych, brakiem reakcji na politerapię.
  • Klasyfikacja guzów przysadki według wytwarzania hormonów:
    • 25–30% prolaktyna
    • 20–25% brak wytwarzania hormonów
    • 15–20% somatotropina (prowadzi do akromegalii)
    • 10–15% ACTH (zespół Cushinga)
    • 5% guzy mieszane wydzielające zarówno prolaktynę, jak i somatotropinę
    • 3–5% gonadotropina (LH i FSH)
    • nowotwory wytwarzające TSH są rzadkie.
  • Klasyfikacja według rozmiaru:
    • mikrogruczolak (<10 mm)
    • makrogruczolak (≥10 mm)
    • guz olbrzymi (≥40 mm).

Czaszkogardlak

  • Pochodzi z ektodermalnych pozostałości kieszonki Rathkego, zlokalizowanych w siodle tureckim i regionie okołosiodłowym.
  • Histologicznie niezłośliwy, ale ze względu na lokalizację może prowadzić do objawów masy guza z ubytkami pola widzenia, objawami wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego lub niedoczynnością przysadki.
  • Możliwe objawy: ból głowy, zaburzenia widzenia, wielomocz, polidypsja, zaburzenia wzrastania u dzieci, ewentualnie zaburzenia odżywiania: otyłość/anoreksja.

Guz prolaktynowy (Prolaktinoma)

Akromegalia

  • Akromegalia jest prawie zawsze (>99%) spowodowana gruczolakiem przysadki wydzielającym hormon wzrostu.
  • W większości przypadków (około 70%) jest to powoli rozwijający się makrogruczolak.
  • Główne objawy:
    • u dzieci i młodzieży patologiczny wzrost (gigantyzm)
    • powiększenie rąk i stóp (z gr. acro – olbrzymie, megalos – kończyny), zmiany rysów twarzy z powiększeniem szczęki i żuchwy, nosa, uszu, języka, warg
    • pogrubienie rysów twarzy
    • wzmożone pocenie się
    • zespół cieśni nadgarstka
    • zespół bezdechu sennego
    • liczne objawy ze strony różnych narządów (m.in. nadciśnienie, kardiomiopatia, zaburzenia rytmu, zaburzenia metaboliczne).

Zespół Cushinga

  • Gruczolak przysadki wytwarzający ACTH.
  • Z powodu zwiększonego wydzielania ACTH dochodzi do obustronnej hiperplazji kory nadnerczy i nadmiernego wydzielania kortyzolu.
  • Objawami mogą być:

Niewydolność kory nadnerczy

Moczówka prosta

  • Uszkodzenie przysadki lub podwzgórza może prowadzić do moczówki prostej.
  • Niedobór hormonu antydiuretycznego (ADH/wazopresyny) prowadzi do polidypsji, poliurii, nykturii, ewentualnie hipernatremii.

Wtórna niedoczynność tarczycy

  • Zmniejszone wydzielanie hormonu tyreotropowego (TSH) może prowadzić do niedoczynności tarczycy.
  • W badaniach stwierdza się zmniejszenie stężenia FT4 i FT3 w surowicy, któremu towarzyszy obniżone stężenie TSH (TSH może też być w granicach referencyjnych, ale nieadekwatnie do stężenia fT4).
  • W przeciwieństwie do pierwotnej niedoczynności tarczycy, we wtórnej niedoczynności tarczycy obniżonemu stężeniu fT4/ft3 nie towarzyszy adekwatny wzrost stężenia TSH.

Udar przysadki

  • Udar krwotoczny przysadki (najczęściej nieczynnych hormonalnie gruczolaków) to choroba rzadka, ale ważne jest, aby szybko i właściwie ją rozpoznać.
  • Wiąże się z szybkim wzrostem objętości guza i objawami w postaci nagłego wystąpienia silnego bólu głowy, zaburzeń widzenia, podwójnego widzenia5, wymiotów i zaburzeń świadomości.
  • Ponadto może wystąpić szybko pojawiająca się niedoczynność przysadki w zakresie osi nadnerczowej, wymagająca pilnej interwencji farmakologicznej.
  • Rezonans magnetyczny może czasami wykryć udar przysadki, który wystąpił wcześniej, a pacjent tego nie zauważył.

Czynniki predysponujące

  • Guzy przysadki – predyspozycje genetyczne np. mutacja AIP, MEN–1.
  • Niedoczynność przysadki – naświetlanie okolic głowy, uraz lub operacja, immunoterapia.

ICD–10

  • E22 Nadczynność przysadki.
    • E22.0 Akromegalia i gigantyzm przysadkowy.
    • E22.1 Hiperprolaktynemia.
    • E22.2 Zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego.
    • E22.8 Inna postać nadczynności przysadki.
    • E22.9 Nadczynność przysadki, nieokreślona.
  • E23 Niedoczynność i inne zaburzenia przysadki.
    • E23.0 Niedoczynność przysadki.
    • E23.1 Niedoczynność przysadki polekowa.
    • E23.2 Moczówka prosta.
    • E23.3 Zaburzenia funkcji podwzgórza niesklasyfikowane gdzie indziej.
    • E23.6 Inne choroby przysadki.
    • E23.7 Zaburzenia przysadki, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Choroby przysadki rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych związanych z nadmiarem/niedoborem hormonów, w związku z objawami masy guza lub przypadkowo w ramach badań obrazowych głowy.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

Podejrzenie zaburzenia przysadki 

Badanie fizykalne

  • Wyniki zależą od charakteru zaburzeń: nadmiar/niedobór hormonów tropowych.
  • Badanie fizykalne z oceną cech klinicznych charakterystycznych dla danej jednostki chorobowej (np. akromegalia, choroba Cushinga).
  • Ubytki pola widzenia można potwierdzić badaniem perymetrycznym.

Badania uzupełniające

Badania laboratoryjne

  • Wydzielanie większości hormonów przysadki jest związane z charakterystycznym rytmem okołodobowym.

Podstawowe badania laboratoryjne w praktyce lekarza rodzinnego

Dalsze badania laboratoryjne w poradni specjalistycznej

  • W przypadku podejrzenia nadczynności lub niedoczynności przysadki, chorego należy skierować do endokrynologa, w celu oceny funkcji przysadki:
    • TSH, fT4
    • prolaktyna 
    • kortyzol (godzina 8.00), ACTH
    • IGF–1, GH
    • LH, FSH, SHBG, estradiol i progesteron u kobiet oraz testosteron u mężczyzn.

Interpretacja wyników

  • Akromegalia: podwyższone stężenie IGF-1 w surowicy, brak supresji wydzielania hormonu wzrostu przy użyciu testu hamowania glukozą (test doustnego obciążenia glukozą).
  • Choroba Cushinga: nieprawidłowy rytm dobowy kortyzolu, wysoki nocny kortyzol (uwaga: ranny kortyzol może być prawidłowy)
  • Moczówka prosta: ocena dobowej diurezy, osmolalność moczu, osmolalność surowicy, elektrolity. W trakcie dalszej diagnostyki test odwodnieniowy, test z desmopresyną.
  • Niedoczynność przysadki w zakresie osi gonadowej rozpoznaje się w przypadku wykrycia niskiego stężenia LH i FSH w połączeniu z niskim stężeniem estradiolu u kobiet i niskim stężeniem testosteronu u mężczyzn.
  • Niedoczynność osi somatotropowej: niskie stężenie IGF–1.
  • Niedoczynność osi nadnerczowej: niskie ranne stężenie kortyzolu i niskie stężenie ACTH.
  • Często konieczne jest wykonanie testu z Synacthenem, CRH lub desmopresyną do potwierdzenia niedoczynności osi nadnerczowej.
  • Niedoczynność osi tarczycowej: niskie stężenie fT4 przy obniżonym lub (UWAGA) prawidłowym (nieadekwatnie) stężeniu TSH w surowicy.
  • Pojawienie się niedoczynności przysadki może mieć charakter sekwencyjny: często jako pierwsze zanika wydzielanie hormonu wzrostu, następnie gonadotropin (LH i FSH), ACTH, TSH i prolaktyny.

 Rezonans Magnetyczny (RM)

  • RM jest narzędziem z wyboru do wykrywania chorób przysadki. W przypadku przeciwwskazań do RM możliwe jest również wykonanie TK.6-8

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

  • W przypadku podejrzenia zaburzeń funkcji przysadki lub objawów guza przysadki.
  • Choroby przysadki powinny być zawsze leczone w sposób interdyscyplinarny przez endokrynologów, neurochirurgów, okulistów, ewentualnie lekarzy intensywnej terapii lub radioterapeutów.
  • Niektóre niedobory hormonów mogą stanowić poważne zagrożenie i wymagają jak najszybszej hospitalizacji (np. przełom nadnerczowy lub ostra niewydolność przedniego płata przysadki).

Leczenie

Cele leczenia

  • Jeśli to możliwe, leczenie choroby podstawowej.
  • Leczenie substytucyjne.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Gruczolaki przysadki
    • Prolaktinoma: leczeniem z wyboru jest farmakoterapia kabergoliną, leczenie operacyjne zalecane jest w przypadku braku skuteczności leczenia farmakologicznego.
    • W przypadku akromegalii, choroby Cushinga, guzów wydzielających TSH leczeniem pierwszego rzutu jest zabieg neurochirurgiczny.
    • Guzy niewytwarzające hormonów (nieczynne hormonalnie) zwykle wymagają operacji w przypadkach klinicznie potwierdzonego wpływu na pole widzenia lub radiologicznie potwierdzonego wzrostu guza.
    • W przypadku gruczolaków przysadki wykrytych przypadkowo (incydentaloma) uzasadnione może być podejście wyczekujące, obserwacja w badaniach obrazowych.9
    • Przed zabiegiem neurochirugicznym konieczna jest ocena funkcji przysadki. W przypadkach pilnych i braku możliwości oceny funkcji przysadki należy zabezpieczyć surowicę do dalszych badań oraz przeprowadzić zabieg w osłonie sterydowej.
    • Po zabiegu neurochirurgicznym możliwe jest pojawienie się niedoczynności przysadki wymagające leczenia substytucyjnego.

Leczenie farmakologiczne

Prolaktinoma

  • W leczeniu stosuje się agonistów dopaminy, głównie karbergolinę.
    • Skuteczność leczenia oceniana jest za pomocą oceny stężenia prolaktyny w surowicy oraz zmniejszania wielkości guza.
  • W przypadku niepowodzenia leczenia (oporności na leczenie agonistami dopaminy) lub w przypadku bardzo złej tolerancji leczenia bądź ryzyka utraty wzroku, konieczne może być leczenie chirurgiczne.

Akromegalia

  • Analogi somatostatyny (np. oktreotyd i lanreotyd) o długim okresie półtrwania hamują uwalnianie hormonu wzrostu i wzrost guza. Mogą być stosowane w przypadku przeciwwskazań do zabiegu chirurgicznego lub jako leczenie adjuwantowe.
  • W leczeniu stosowane są również analogi somatostatyny drugiej generacji (pasireotyd) oraz inhibitor receptora dla hormonu wzrostu (pegvisomant).

Moczówka prosta

  • Desmopresyna stosowana podjęzykowo jest preparatem z wyboru (dawkowana indywidualnie: 60–120 mcg 2–3 x na dobę), preparaty donosowe 10 mcg na dawkę (dawkowanie indywidualne: 10–20 mcg 1–2 x na dobę).

Leczenie substytucyjne

Inne gruczolaki

  • Leczeniem pierwszego rzutu gruczolaka wytwarzającego TSH (TSH–oma) jest zabieg neurochirurgiczny. Leczeniem uzupełniającym są analogi somatostatyny, które mogą wpływać na normalizację TSH, zmniejszenie stężenia obwodowych hormonów tarczycy i oraz zmniejszanie objętości guza.

Leczenie chirurgiczne

  • Przezklinowy zabieg neurochirurgiczny jest leczeniem pierwszej linii terapeutycznej w większości przypadków guzów czynnych hormonalnie (z wyłączeniem prolaktinoma) oraz guzów z uciskiem na skrzyżowanie wzrokowe.
  • W przypadkach, w których nie jest możliwe przezklinowe usunięcie tkanki guza, konieczne jest wykonanie kraniotomii.

Radioterapia

  • Radioterapia jest zazwyczaj stosowana jako leczenie uzupełniające (trzecia linia leczenia) w guzach o agresywnym przebiegu.10-13
  • Częstym powikłaniem radioterapii jest niedoczynność przysadki, która może rozwinąć się wiele lat po terapii.

Prolaktinoma

  • Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku nietolerancji agonistów dopaminy lub gdy leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Prawidłowe leczenie substytucyjne w przypadku niedoczynności przysadki pozwala na (prawie) normalne funkcjonowanie pacjentów i poprawę jakości życia.
  • Leczenie wymaga regularnej kontroli i modyfikacji dawek leków w sytuacjach szczególnych (np. modyfikacja leczenia hydrokortyzonem w czasie infekcji, stresu, zwiększonego wysiłku).

Powikłania

  • Zabieg neurochirurgiczny powinien być wykonywany przez neurochirurga doświadczonego w operacjach guzów przysadki (doświadczenie definiowane jest jako wykonanie co najmniej [50 lub 100] zabiegów rocznie).
  • Powikłaniem zabiegu może być:
    • krwawienia pooperacyjne
    • płynotok
    • zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych
    • niedoczynność przysadki.

Rokowanie

  • Zależy od choroby podstawowej i możliwości leczenia.
  • Możliwe są nawroty choroby, tj. odrost guza lub np. nawrót zapalenia przysadki.
  • Niedoczynność przysadki po zabiegu chirurgicznym może być przemijająca lub trwała, po radioterapii może wystąpić wiele lat po zabiegu.
  • Ubytki pola widzenia mogą być utrwalone, pomimo skutecznego zabiegu operacyjnego.
  • Opóźnione rozpoznanie w wybranych chorobach może prowadzić do powikłań sercowo–naczyniowych, cukrzycy, otyłości i niepłodności.14

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Ilustracje

 

Choroby przysadki
Przekrój przez pień mózgu i przysadkę mózgową

 
Ilustracja przysadka
Rysunek przysadki (wycinek)

 

Guz przysadki (TK)
Guz przysadki (TK)

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Kattah J.C. Pituitary tumors. emedicine.medscape, 26.10.2015, emedicine.medscape.com
  2. Rogers A., Karavitaki N., Wass J.A. Diagnosis and management of prolactinomas and non-functioning pituitary adenomas, BMJ, 2014, 349, g5390, www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Thorns B., Morfeld C.A. Schild R.L. Sheehan Syndrom. Z Geburtshilfe Neonatol 2013, 217 - Po11_1, www.thieme-connect.com
  4. Saeger W., Lüdecke D.K., Buchfelder M., et al. Pathohistological classification of pituitary tumors: 10 years of experience with the German Pituitary Tumor Registry, Eur J Endocrinol 2007, 156: 203-16, www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Biousse V., Newman N.J., Oyesiku N.M. Precipitating factors in pituitary apoplexy, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001, 71: 542-5, PubMed
  6. Eda M., Saeki N., Fujimoto N., Sunami K. Demonstration of optic pathway in large pituitary adenoma on heavily T2 weighted MR images, Br J Neurosurg 2002, 16: 21-9, PubMed
  7. Famini P., Maya M.M., Melmed S. Pituitary magnetic resonance imaging for sellar and parasellar masses: ten-year experience in 2598 patients, J Clin Endocrinol Metab 2011, 96: 1633-41, PubMed
  8. Chin B.M., Orlandi R.R., Wiggins R.H. 3rd. Evaluation of the sellar and parasellar regions, Magn Reson Imaging Clin N Am 2012, 20: 515-43, PubMed
  9. Lake M.G., Krook L.S., Cruz S.V. Pituitary adenomas: an overview, Am Fam Physician, 01.09.2013, 88(5): 319-27, www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Gittoes N.J.L., Bates A.S., Tse W., Bullivan B., Shephard M.C., Clayton R.N. et al. Radiotherapy for pituitary tumours, Clin Endocrinol (Oxford)1998, 48: 331-7, PubMed
  11. Turner H.E., Stratton I.M., Byrne J.V., Adams C.B.T., Wass J.A.H. Audit of selected patients with non-functioning piuitary adenomas treated without irradiation - a follow-up study, Clin Endocrinol (Oxford) 1999, 51: 281-4, PubMed
  12. Thoren M., Høybye C., Grenback E., Degerblad M., Rahn T., Hulting A.L. The role of gamma knife radiosurgery in the management of pituitary adenomas, J Neurooncol 2001, 54: 197-203, PubMed
  13. Plowman P.N. Pituitary adenoma radiotherapy - when, who and how, Clin Endocrinol 1997, 51: 265-71, PubMed
  14. Brue T., Castinetti F. The risks of overlooking the diagnosis of secreting pituitary adenomas, Orphanet J Rare Dis 11, 135 (2016), ojrd.biomedcentral.com

Opracowanie

  • Aleksandra Gilis–Januszewska (recenzent)
  • Adam Windak (redaktor)
  • Monika Lenz (recenzent/redaktor)

 

hyperprolaktinemi; hypofysesvikt; Akromegali; hypotalamus
Hyperprolaktynemia; Choroby przysadki; Akromegalia; Podwzgórze; Guz przysadki; Gruczolak przysadki; Prolaktynoma; Niedoczynność przysadki; Nadczynność przysadki; Choroba Cushinga; Zespół Cushinga; Zespół Sheehana; Niedowidzenie połowicze dwuskroniowe
Choroby przysadki
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Choroby przysadki stanowią heterogenną grupę zaburzeń. Do najczęstszych należą: guzy przysadki nieczynne hormonalnie lub wydzielające nadmierną ilość hormonów tropowych (akromegalia, choroba Cushinga, prolactinoma); niedobór wydzielania hormonów tropowych (niedoczynność przysadki) i wazopresyny (moczówka prosta) oraz zapalenia przysadki.
Endokrynologia/Diabetologia
Choroby przysadki
/link/3adfbb4bcd194c2289a7fb54677c651c.aspx
/link/3adfbb4bcd194c2289a7fb54677c651c.aspx
choroby-przysadki
SiteDisease
Choroby przysadki
K.Reinhardt@gesinform.de
m.parol@konsylium24.pl
pl
pl
pl